ASKEP MEDIKAL - Tumor Paru (KMB - Anggrek 1.RSDM) - Dikonversi

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.M DENGAN TUMOR PARU
DI RUANG ANGGREK 1 RSUD Dr. MOEWARDI
Disusun untuk Memenuhi Penugasan Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners 9
Oleh :
ALVIA FIDYA MAWARNA
SN181010
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.M DENGAN TUMOR PARU
DI RUANG ANGGREK 1 RSUD Dr. MOEWARDI
Tgl/Jam masuk RS : 03 Desember 2018/12:00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 04 Desember 2018/08:00 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesa & Alloanamnesa
Diagnosa Medis : Malignant Neoplasm of Bronkus and Lung
(Tumor Paru)
No. Registrasi : 0144XXXX
PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny.M
Alamat : Bojongsari, RT/RW : 01/002, Kebumen,
Jawa Tengah.
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Penjahit
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Sdr. A
Umur : 20 Tahun
Pendidikan : Mahasiswi
Pekerjaan :-
Alamat : Bojongsari, RT/RW : 01/002, Kebumen,
Jawa Tengah.
Hubungan dengan klien : Anak
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Ny.M mengatakan :
“Terasa sesak dan batuk”.
2. Riwayat Penyakit Sekarang

Ny.M mengatakan :
“Datang ke IGD RSUD Dr.Moewardi atas rujukan dari RSUD Kebumen

pada hari senin, 3 Desember 2018 dengan diantar oleh keluarga.
Saat pengkajian pada hari selasa, 4 Desember 2018 didapatkan hasil :
DS : Ny.M mengatakan :
“Batuk dirasakan sudah ± 1 bulan yang lalu SMRS, batuk yang dirasakan
hilang timbul, berdahak dan terkadang berdarah.
“Saat batuk Ny.M merasa sesak nafas dan nyeri dada. Sesak nafas dan
nyeri dada terasa hilang timbul sekalipun saat sedang tidak beraktifitas.”
“Merasa khawatir karena terdapat benjolan di paru dan takut apakah
sakitnya ini dipengaruhi oleh kanker payudara yang dulu pernah
dideritanya, sebelumnya Ny.M pernah melakukan operasi pengangkatan
payudara sebelah kiri dan menjalani kemoterapi pada tahun 2017”.
DO :
- TD.110/80 mmHg
- Nadi. 92x/menit
- RR. 28x/menit
- S. 36,8oC
- Ny.M tampak terlihat sesak
- Ny.M tampak terlihat khawatir
- Ny.M tampak batuk dan disertai dahak
- Tampak terpasang infus ditangan kanan
- Tampak terpasang oksigen 3L
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny.M mengatakan :
“Pernah dirawat di RS sebelumnya, Ny.M pernah dirawat di RS karena

kanker payudara dan pernah melakukan operasi pengangkatan payudara
sebelah kiri serta menjalani kemoterapi pada 2017 yang lalu. Ny.M merasa
khawatir apakah penyakitnya yang sekarang ini berhubungan dengan
penyakit kanker payudara yang dulu dideritanya”
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan :
“Tidak ada anggota keluarganya yang mengalami sakit yang sama seperti
Ny.M, dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat darah tinggi,
penyakit gula, penyakit jantung ataupun penyakit pernafasan lainnya dan
penyakit menular seperti hepatitis, HIV-AIDS, dll”.
Genogram :
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien Ny.M
: Menikah
: Keturunan
: Tinggal dalam satu rumah
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Ny.M mengatakan :
“Lingkungan sekitar rumahnya bersih dan banyak tertanam pohon mangga

dan disekitar desa terdapat sawah-sawah, untuk pembuangan sampah dibuang
ditempat pembuangan sampah didepan rumah dan dibakar. Rumah Ny.M
terdapat banyak jendela untuk pertukaran udara, terdapat selokan disamping
rumah untuk pembuangan air. Ny.M tinggal satu rumah dengan suami dan
anaknya, dalam satu rumah tidak ada anggota keluarga yang merokok”.
III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/ Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmetis (GCS E4V5M6)
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 110/80 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 92x/m
- Irama : Reguler
- Kekuatan : Kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 28x/m
- Irama : Reguler
4) Suhu : 36,8oC
2. Kepala
a. Bentuk Kepala : Mesochepal, tidak ada kelainan
b. Kulit Kepala : Bersih, tidak ada ketombe, tidak ada jejas
c. Rambut : Rambut pendek lurus dan hitam keputihan
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : Tidak ada pembesaran palpebra
2) Konjungtiva : Anemis
3) Sclera : Tidak ikterik
4) Pupil : Isokor
5) Diameter pupil ki/ ka : 2mm / 2mm
6) Reflek terhadap cahaya :+/+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : -
b. Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak terjadi perdarahan, tidak ada
polip, tidak ada sinusitis dan pernafasan cuping hidung.
c. Mulut : Simetris, bersih, tidak ada karies gigi dan mukosa bibir
lembab.
d. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada perdarahan,
tidak ada cairan dan tidak ada nyeri tekan.
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
c. JVP : Tidak ada peningkatan vena jugularis
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : Bersih, simetris kanan dan kiri, tidak ada jejas, tidak
ada lesi
Palpasi : Vocal fremitus kiri lebih teraba daripada yang
kanan Perkusi : Sonor
Auskultasi : Wheezing
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba tidak kuat
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi jantung normal, S1 dan S2 reguler
6. Abdomen
Inspeksi : Bersih, simetrris, tidak ada lesi, tidak ada jejas
Auskultasi : Bising usus 18x/menit
Perkusi : Thympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran
ginjal
7. Genitalia : Bersih dan tidak terpasang kateter
8. Rektum : Tidak ada hemoroid
9. Ektremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Ny.M mengatakan :
“Sehat itu mahal, Ny.M dan keluarga selalu berharap dan berdoa agar diberi
kesehatan dan kesembuhan bagi penyakitnya. Biasanya jika ada anggota
keluarga yang sakit langsung dibelikan obat diapotek dan dibawa ke
puskesmas atau RS terdekat dari rumah dengan menggunakan akses dari
pemerintah berupa BPJS”.
2. Pola Nutrisi/ Metabolik

a. Pengkajian Nutrisi (ABCD) :
A (Antropometri) : BB.53 kg, TB.150, IMT.23,5
B (Biochemical) : Leukosit 15.1 ribu/ul, Hemoglobin 9.7 g/dl
C (Clinical Sign) : Kesadaran composmetis, TD.110/80 mmHg,
S.36,8oC, N.92 x/m dan RR.28 x/menit.
D (Diit) : Selama sakit, Ny.M diberikan diit tinggi
protein 1500 kkal.
b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3x sehari 2x sehari, diselingi snack
Jenis Nasi, lauk-pauk, sayuran Nasi, lauk-pauk, sayuran
Porsi 1 porsi habis 1/2 porsi habis
Keluhan - -
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x Sehari 2 Hari/1x
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning, Kecoklatan Kuning, Kecoklatan
Penggunaan Pencahar - -
Keluhan - -
b. BAK
Frekuensi 6 – 7 xSehari 4 -6 xSehari
Jumlah Urine ±200 cc sekali BAK ±150 cc sekali BAK
Warna Jernih Jernih
Pancaran Kuat Terpasang kateter
Perasaan Setelah Nyaman Nyaman
Berkemih
Total Produksi Urine ±1200 cc/hari ±1050 cc/hari
Keluhan - -
c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman 1000 cc a. Urine 1050 cc Intake : 3100 cc
b. Makanan 600 cc b. Feses 500 cc Output : 2550 cc
c. Cairan IV 1500 cc c. Muntah - cc
d. IWL 1000 cc
Total : 3100 cc Total : 2550 cc Balance : +550 cc
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ ROM √
Keterangan :
0 : Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain
dan alat, 4 : tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur

Jumlah tidur siang 1 Jam 2 Jam
Jumlah tidur malam 7 Jam 6 Jam
Penggunaan obat tidur - -
Gangguan tidur - Terkadang terbangun
Perasaan waktu bangun Nyaman Nyaman
Kebiasaan sebelum tidur Menonton TV -
6. Pola Kognitif- Perseptual

a. Status mental
- Ny.M kesadaran : composmetis, GCS (E4V5M6)
- Ny.M tidak mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang.
- Ny.M dapat berkomunikasi baik dan dapat menceritakan secara rinci
kejadian bagaimana sampai dirawat di RSUD Dr. Moewardi.
b. Kemampuan pengindraan
- Ny.M dapat berkomunikasi dengan baik dan lancar menjawab
pertanyaan yang diajukan.
- Tn.T dapat mencium atau menghirup bau makanan atau bau buah-
buahan.
- Tn.T dapat merasakan sentuhan dan dapat meraba anggota tubuhnya.
c. Pengkajian nyeri
Tn.T mengatakan “Nyeri dada”.
P : Nyeri terasa saat batuk
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk

R : Nyeri dada menjalar sampai bahu
S : Nyeri skala 3
T : Nyeri hilang timbul
7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri/ Citra Tubuh
Ny.M mengatakan “selalu berharap dan berdoa sakit yang dideritanya ini
dapat pulih kembali seperti dahulu walau mungkin membutuhkan waktu
yang lama namun harus tetap yakin untuk sembuh, seperti halnya saat
dirinya bisa melewati penyakit kanker payudara yang dulu dideritanya”.
b. Ideal diri
Ny.M mengatakan “selalu berharap dan berdoa kepada Allah SWT agar
selalu diberikan kesehatan dan kesabaran dalam menerima keadaannya
saat ini, hingga dapat sembuh seperti biasanya”.
c. Harga diri
Ny.M mengatakan “tidak merasa malu dengan keadaannya saat ini, yang
terpenting baginya kesehatan dan kondisinya dapat membaik dan dapat
berkumpul dengan keluarganya walau harus mengalami sakit dan dirawat
di RS”.
d. Peran diri
Ny.M mengatakan “dalam keluarga ia sebagai istri, sebagai ibu untuk
anak-anaknya. Ny.M dirumah bekerja sebagai penjahit untuk memenuhi
kebutuhan hidup dan untuk mengisi waktu luang. Di lingkungan sekitar
tempat tinggal Ny.M aktif dalam kegiatan kumpulan PKK dan arisan ibu-
ibu di RTnya. Selama sakit Ny.M tidak dapat menjalankan kewajibannya
yang seharusnya dilakukannya”.
e. Identitas diri
Ny.M mengatakan “seorang perempuan, berusia 53 tahun, sebagai istri,
mempunyai seorang seorang suami dan anak-anak yang begitu peduli
akan kesehatannya”.
8. Pola Hubungan Peran

Ny.M mengatakan “hubungannya dengan keluarganya harmonis dan baik,
saling melengkapi satu sama lain dan saling menguatkan saat kondisi
kesehatan Ny.M tergganggu dan bolak balik masuk dan dirawat di RS
keluarganya selalu ada bersamanya dan selalu menemaninya di RS.
Hubungan dengan tetangga sekitar rumah juga terjalin baik dan harmonis,
saat di RS tetangga tempat Ny.M tinggal menjenguknya bersama-sama
serombongan 1 bus datang ke RS untuk melihat kondisinya”.
9. Pola Seksualitas
Ny.M mengatakan “bahwa ia sudah menikah dan mempunyai anak”.
10. Pola Mekanisme Koping
Ny.M mengatakan “saat dirinya ada masalah selalu bercerita kepada
suaminya atau anggota keluarga lain untuk mencari solusi masalahnya, saat
sakit dan dirawat di RS Ny.M sempat merasa putus asa akan kondisinya
karena ini bukan pertama kali Ny.M dirawat, namun keluarga menguatkan
dirinya untuk tetap bersyukur dan berdoa kepada Allah SWT agar selalu
diberi kesembuhan dan dilindungi dalam keadaan apapun”.
11. Pola Nilai dan Keyakinan

Ny.M mengatakan “beragama islam, melaksanakan sholat 5 waktu dan
biasanya kalau dirumah Ny.M sholat berjamaah maghrib, isya dan subuh di
masjid dekat rumahnya. Namun saat sakit Ny.M tidak dapat melaksanakan
sholat 5 waktu sebagaimana saat kondisinya sehat, saat dirawat di RS, Ny.M
menjalankan sholat diatas tempat tidur dengan dibantu anaknya. Ny.M selalu
berdoa kepada Allah SWT untuk kesembuhan atas penyakitnya dan selalu
meminta kesabaran agar selalu senantiasa kuat menjalaninya”.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Ny.M
Tanggal Lahir/Umur : 28 Oktober 1965 (53 Tahun)
Tanggal Pemeriksaan : 03 Desember 2018/12:04 WIB
Jenis Nilai Normal Keterangan

Satuan Hasil
Pemeriksaan Hasil
Hematologi
Rutin
Hemoglobi 13.5 – 17.5 9.7 Low
g/dl
n 33 – 45 % 30
Hematokrit 4.5 – 11.0 ribu/ul 15.1 High
Leukosit 150 - 450 ribu/ul 285

Trombosit 4.50 – 5.90 juta/ul 3.66 Low
Eritrosit
Index Eritrosit 80.0 – 96.0 /um 83.1
MCV 28.0 – 33.0 pg 26.4 Low
MCH 33.0 – 36.0 g/dl 31.8 Low
MCHC 11.6 -15.6 % 7.9 Low
MDW 7.2 – 11.1 fl 50 Low
MPV
Hitung Jenis 0.00 – 4.00 % 2.60
Eusinofil 0.00 – 2.00 % 0.20
Basofil 55.00 - 80.00 % 75.60
Neutrofil 22.00 – 44.00 % 18.20 Low
Limfosit 0.00 – 7.00 % 2.20

Monosit
2. Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Ny.M
Tanggal Pemeriksaan : 04 Desember 2018/04:24 WIB
Jenis Nilai Normal Keterangan

Satuan Hasil
Pemeriksaan Hasil
Hematologi
Rutin
Hemoglobi 13.5 – 17.5 g/dl Low
11.0
n 33 – 45 % 33
Hematokrit 4.5 – 11.0 ribu/ul High
12.1
Leukosit 150 - 450 ribu/ul
241
Trombosit juta/ul
4.50 – 5.90 3.82 Low
Eritrosit
VI. TERAPI MEDIS
Nama : Ny.M
Hari/
Golongan & Fungsi &
Tanggal/ Jenis Terapi Dosis
Kandungan Farmakologi
Jam
Selasa/ Inf. NaCL 20 tpm Golongan : Memberikan elektrolit
04 K Merah lengkap untuk
Desember Kandungan : memenuhi keadaan
2018/ Per Liter :
dehidrasi hipotonis
08:00 Mannitol
WIB 150 (kehilangan cairan
gram, Natrium 60 intraseluler).
mEq, Klorida 45
mEq, Asetat 15
mEq.
Asam 500 mg/

Menghentikan
Tranexamat 18 Jam Anti-Fibrinolytic
perdarahan dan
antifibrinolitik
Acetylcysteine 700 mg/

8 Jam/ Mukolitik Diindikasikan untuk
Per Oral gangguan saluran
pernafasan yang
ditandai adanya
hipersekresi yang
kental dan lengket.
A. ANALISA DATA
Nama : Ny.M No. CM : 0144XXXX

Umur : 53 Tahun Diagnosa Medis : Tumor Paru
Hari/
No Tgl Data Fokus Problem Etiologi Symptom Ttd
/Jam
1. Selasa/ DS : Ny.M mengatakan Ketidakefek Mukus 1. Sputum
04/12/18 “Sudah ± 1 bulan tifan Berlebihan dalam
08:00 yang lalu batuk, Bersihan (Kondisi jumlah
WIB berdahak dan Jalan Nafas Terkait : berlebihan
terkadang berdarah” (00031) Hiperplasia 2. Perubahan
Pada Dinding frekuensi
DO : Bronkus) nafas
- TD.110/80 3. Suara nafas
mmHg tambahan :
- S.36,8oC Wheezing
- N.92 x/menit
- RR.28 x/menit
- Ny.M tampak
batuk disertai
dahak
- Ny.M terpasang
oksigen 3L
- Ny.M tampak
sesak
- Suara nafas
tambahan
wheezing
2. Selasa/ DS : Ny.M mengatakan Nyeri Akut Agen 1. Keluhan
04/12/18 “Saat batuk dada (00132) Cedera tentang
08:05 terasa nyeri” Biologis karakteristik
WIB P : Nyeri terasa saat nyeri
batuk 2. Ekspresi
Q : Nyeri terasa wajah nyeri
seperti tertusuk-tusuk 3. Keluhan
R : Nyeri dada tentang
menjalar sampai bahu intensitas
S : Nyeri skala 3 nyeri
T : Nyeri hilang
timbul
DO :
- TD.110/80
mmHg
- S.36,8oC
- N.92 x/menit
- RR.28 x/menit
- Ny.M tampak
batuk disertai
dahak
- Ny.M tampak
sesak
- Ny.M terpasang
oksigen 3L
- Ny.M tampak
menunjukkan
sikap melindungi
area dada yang
nyeri
3. Selasa/ DS : Ny.M mengatakan Ansietas Stressor 1. Tampak

04/12/18 “Merasa khawatir (00146) (Perubahan terlihat
08:10 karena terdapat Status cemas
WIB benjolan di paru dan Kesehatan) 2. Tampak
takut apakah sakitnya terlihat
ini dipengaruhi oleh khawatir
kanker payudara yang 3. Tampak
dulu pernah bertanya-
dideritannya” tanya tentang
kondisi
DO : kesehatannya
- TD.110/80
mmHg
- S.36,8oC
- N.92 x/menit
- RR.28 x/menit
- Ny.M tampak
khawatir tentang
penyakitnya
- Ny.M tampak
bertanya-tanya
tentang kondisi
kesehatannya
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas (00031) berhubungan dengan Mukus

Berlebihan (Kondisi Terkait : Hiperplasia Pada Dinding Bronkus), yang
ditandai dengan :
1. Sputum dalam jumlah berlebihan
2. Perubahan frekuensi nafas
3. Suara nafas tambahan : Wheezing
2. Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan Agen Cedera Biologis, yang ditandai
dengan :
1. Keluhan tentang karakteristik nyeri
2. Ekspresi wajah nyeri
3. Keluhan tentang intensitas nyeri
3. Ansietas (00146) berhubungan dengan Stressor (Perubahan Status Kesehatan),

yang ditandai dengan :
1. Tampak terlihat cemas
2. Tampak terlihat khawatir
3. Tampak bertanya-tanya tentang kondisi kesehatannya
C. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI

NIC
Diagnosa NOC
No (Nursing
Keperawatan (Nursing Outcomes Classification)
Interventions
Classification)
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Monitor Status Pernafasan
Bersihan Jalan keperawatan selama 3 x 24 jam, (3350)
Nafas (00031) diharapkan masalah keperawatan 1. Monitor kecepatan, irama,
berhubungan ketidakefektifan bersihan jalan nafas kedalaman dan kesulitan
dengan Mukus dapat teratasi, dengan kriteria hasil bernafas.
Berlebihan pasien mampu: 2. Monitor suara nafas tambahan
(Kondisi Terkait : Status Pernafasan : Kepatenan seperti ngorok dan mengi.
Hiperplasia Pada Jalan Nafas (0410) 3. Monitor kemampuan batuk
Dinding Bronkus) efektif pasien.
1. Frekuensi dan irama pernafasan
4. Monitor keluhan sesak nafas
dari deviasi berat (1) ditingkatkan
pasien termasuk kegiatan yang
ke deviasi ringan dari kisaran
meningkatkan atau
normal (4).
memperburuk sesak nafas
2. Kemampuan untuk mengeluarkan
tersebut.
sekret dari deviasi berat (1)
5. Monitor hasil foto
ditingkatkan ke tidak ada deviasi
thorax/spirometri
dari kisaran normal (5).
Monitor Tanda-tanda Vital
3. Pernafasan cuping hidung dan
(6680)
suara nafas tambahan dari deviasi
1. Monitor tekanan darah, nadi,
berat (1) ditingkatkan ke deviasi
suhu dan pernafasan dengan
ringan dari kisaran normal (4).
tepat.
4. Batuk dan akumulasi sputum dari
2. Monitor warna kulit, suhu dan
deviasi berat (1) ditingkatkan ke
deviasi ringan dari kisaran normal kelembaban.
(4). 3. Monitor sianosis sentral dan
perifer.
Status Pernafasan (0415)
4. Monitor oksimetri nadi.
1. Sianosis dari sangat berat (1) Manajemen Jalan Nafas (3180)
ditingkatkan ke tidak ada sianosis 1. Buang sekret dengan
(5). memotivasi pasien untuk
2. Saturasi oksigen dan kepatenan melakukan batuk atau menyedot
jalan nafas dari deviasi berat (1) lender.
ditingkatkan ke deviasi ringan dari 2. Instruksikan pasien bagaimana
kisaran normal (4). agar bisa melakukan batuk
3. Pencapaian tingkat intensif efektif.
spirometri dari deviasi berat (1) 3. Bantu dengan dorongan
ditingkatkan ke deviasi ringan dari spirometer, sebagaimana
kisaran normal (4). mestinya.
Status pernafasan Ventilasi (0403) 4. Auskultasi suara nafas, catat

area yang ventilasinya menurun
1. Taktil fremitus dan dispnea saat
atau tidak ada dan adanya suara
istirahat dari sangat berat (1)
nafas tambahan.
ditingkatkan ke tidak ada (5).
5. Posisikan pasien untuk
2. Hasil ronten dada dari sangat berat
meringankan sesak nafas.
(1) ditingkatkan ke ringan (4).
6. Monitor status pernafasan dan
Tanda-tanda Vital (0802) oksigenasi.
Peningkatan Manajemen Batuk
1. Suhu tubuh, tekanan darah, tekanan
(3250)
nadi dan tingkat pernafasan dari
1. Dukung pasien untuk menarik
dari deviasi berat (1) ditingkatkan
nafas dalam beberapa kali
ke deviasi ringan dari kisaran
2. Dukung pasien untuk
normal (4).
melakukan nafas dalam,
bungkukan ke depan, tahan 2
detik dan batukkan 2-3 kali.
3. Minta pasien untuk menarik
nafas dalam, bungkukan ke
depan, lakukan tiga atau empat
kali hembusan (untuk membuka
area glotis).
4. Minta pasien untuk menarik
nafas dalam beberapa kali,
keluarkan perlahan dan
batukkan diakhir ekshalasi
(penghembusan).
5. Dampingi pasien untuk
menggunakan bantal atau
selimut yang dilipat untuk
menahan perut saat batuk.
2. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)
(00132) keperawatan selama 3 x 24 jam, Observation :
berhubungan diharapkan masalah keperawatan 1. Observasi adanya petunjuk non-
dengan Agen nyeri akut dapat teratasi, dengan verbal ketidaknyamanan.
Cedera Biologis kriteria hasil pasien mampu : 2. Lakukan pengkajian nyeri
Kontrol Nyeri (1605) komprehensif yang meliputi
1. Mengenali kapan nyeri terjadi dari lokasi, karakteristik, durasi,
tidak pernah menunjukkan (1) frekuensi, kualitas, intensitas
ditingkatkan ke secara konsisten dan faktor pencetus.
menunjukkan (5). Nursing :
2. Menggambarkan faktor penyebab 1. Ajarkan penggunaan teknik non
nyeri dari tidak pernah farmakologi seperti (relaksasi
menunjukkan (1) ditingkatkan ke nafas dalam, terapi musik,
secara konsisten menunjukkan (5). relaksasi terbimbing/guided
3. Melaporkan perubahan terhadap imagery dan hypnotheraphy)
gejala nyeri pada tenaga medis untuk penurunan rasa nyeri).
dari tidak pernah menunjukkan (1) 2. Periksa tingkat
ditingkatkan ke secara konsisten ketidaknyamanan bersama
menunjukkan (5). pasien, catat perubahan dalam
4. Melaporkan nyeri yang terkontrol rekam medis pasien.
dari tidak pernah menunjukkan (1) Education :
ditingkatkan ke secara konsisten 1. Berikan informasi mengenai
menunjukkan (5). nyeri seperti penyebab nyeri ,
5. Menggunakan tindakan berapa lama nyeri dan antisipasi
pengurangan nyeri tanpa analgesik dari ketidaknyamanan akibat
(non farmakologi) dari tidak prosedur.
pernah menunjukkan (1) 2. Berikan informasi yang akurat
ditingkatkan ke sering untuk meningkatkan
menunjukkan (4). pengetahuan dan respon
6. Mengenali apa yang terkait keluarga terhadap pengalaman
dengan gejala nyeri dari tidak nyeri.
pernah menunjukkan (1) 3. Ajarkan prinsip-prinsip
ditingkatkan ke secara konsisten manajemen nyeri.
menunjukkan (5). Colaboration :
1. Kolaborasi dengan pasien,
keluarga dan tim kesehatan
untuk mengimplementasikan
tindakan penurunan nyeri non
farmakologi sesuai kebutuhan.
2. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi medis.
3. Ansietas (00146) Setelah dilakukan tindakan Monitor Tanda-Tanda Vital
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam, (6680)
dengan Stressor diharapkan masalah keperawatan 1. Monitor tekanan darah, suhu,
(Perubahan Status ansietas dapat teratasi, dengan kriteria nadi dan pernafasan.
Kesehatan) hasil pasien mampu : Peningkatan Koping (5230)
Kontrol Kecemasan Diri (1402) 1. Gunakan pendekatan yang
1. Mengurangi penyebab kecemasan tenang dan memberikan
dari tidak pernah dilakukan (1) jaminan.
ditingkatkan ke sering dilakukan 2. Berikan suasana penerimaan.
(4). 3. Sediakan informasi aktual
2. Mencari informasi untuk mengenai diagnosis,
mengurangi kecemasan dari tidak penanganan dan prognosis
pernah dilakukan (1) ditingkatkan 4. Dukung verbalisasi perasaan,
ke sering dilakukan (4). persepsi dan rasa takut.
3. Menggunakan teknik relaksasi 5. Dukung keterlibatan keluarga
untuk mengurangi kecemasan dari dengan cara yang tepat.
tidak pernah dilakukan (1) 6. Bantu pasien untuk
ditingkatkan ke secara konsisten mengidentifikasi strategi-
dilakukan (5). strategi positif untuk mengatasi
Tanda-Tanda Vital (0802) keterbatasan dan mengelola
1. Tekanan darah, suhu tubuh, kebutuhan gaya hdup maupun
frekuensi nadi, frekuensi dan irama perubahan peran
pernafasan dalam dari deviasi berat 7. Kaji riwayat operasi
(1) ditingkatkan ke tidak ada sebelumnya, latar belakang dan
deviasi dari kisaran rentang normal tingkat pengetahuan terkait
(5). operasi.
Pengurangan Kecemasan (5820)
1. Fasilitasi kecemasan pasien dan
keluarga terkait kecemasannya.
2. Instruksikan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi.
3. Ajarkan pada pasien teknik
relaksasi untuk mengurangi
kecemasan/ketakutan (misal :
distraksi, relaksasi dan guided
imagery)
4. Arahkan pasien untuk
menggunakan teknik koping
yang positif dalam menghadapi
kecemasannya (misal : guided
imagery, relaksasi dan distraksi).
5. Berikan informasi faktual terkait
diagnosis, perawatan dan
prognosis.
6. Kolaborasi dengan keluarga
untuk menciptakan rasa aman
dan nyaman untuk mengurangi
ketakutan.
D. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Hari/
No
Tgl/ Implementasi Respon Ttd
Dx
Jam
Selasa/ 1.  Memonitor kecepatan, irama, S : Ny.M mengatakan
04/13/18 kedalaman dan kesulitan “Sudah ± 1 bulan yang lalu batuk,
08:00 bernafas. berdahak dan terkadang
WIB  Memonitor tekanan darah, berdarah”
nadi, suhu dan pernafasan O:
dengan tepat. - TD.110/80 mmHg
 Memonitor keluhan sesak - S.36,8oC
nafas pasien termasuk - N.92 x/menit
kegiatan yang meningkatkan - RR.28 x/menit
atau memperburuk sesak - Ny.M tampak batuk disertai
nafas tersebut. dahak
- Ny.M terpasang oksigen 3L
- Ny.M tampak sesak
- Suara nafas tambahan wheezing
08:05 2.  Memeriksa tingkat S : Ny.M mengatakan
WIB ketidaknyamanan bersama “Saat batuk dada terasa nyeri”
pasien, catat perubahan dalam
rekam medis pasien.
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-
 Melakukan pengkajian nyeri
tusuk
komprehensif yang meliputi
R : Nyeri dada menjalar sampai
lokasi, karakteristik, durasi,
bahu
frekuensi, kualitas, intensitas
S : Nyeri skala 3
dan faktor pencetus.
O:
- TD.110/80 mmHg
- S.36,8oC
- N.92 x/menit
- RR.28 x/menit
- Ny.M tampak batuk disertai
dahak
- Ny.M tampak sesak
- Ny.M tampak menunjukkan
sikap melindungi area dada yang
nyeri
08:10 3.  Memberikan informasi S : Ny.M mengatakan
WIB faktual terkait diagnosis, “Merasa khawatir karena terdapat
perawatan dan prognosis. benjolan di paru dan takut apakah
 Mengkaji riwayat operasi sakitnya ini dipengaruhi oleh
sebelumnya. kanker payudara yang dulu
 Mendukung verbalisasi pernah dideritannya dan telah
perasaan, persepsi dan rasa dilakukan operasi pengangkatan
takut. payudara sebelah kiri”
 Memberikan suasana O :
penerimaan. - TD.110/80 mmHg
- S.36,8oC
- N.92 x/menit
- RR.28 x/menit
- Ny.M tampak khawatir
tentang penyakitnya
- Ny.M tampak bertanya-tanya
tentang kondisi kesehatannya
Rabu/ 2.  Memeriksa tingkat S : Ny.M mengatakan
05/12/18 ketidaknyamanan bersama “Nyeri dada kadang hilang
08:00 pasien, catat perubahan dalam timbul”
WIB rekam medis pasien.
tusuk
bahu
S : Nyeri skala 3
 Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi
O:
medis,
- TD.120/75 mmHg
- Injeksi intravena Asam
- S.36oC
Tranexamat 500 mg/18 Jam
- N.88 x/menit
- RR.24 x/menit
dahak yang hilang timbul
- Ny.M tampak menunjukkan
sikap melindungi area dada yang
nyeri
08:10 1.  Memonitor status pernafasan S : Ny.M mengatakan
WIB dan oksigenasi. “Terkadang sudah tidak sesak dan
 Memonitor kecepatan, irama, batuk hilang timbul”
kedalaman dan kesulitan O:
bernafas. - TD.120/75 mmHg
 Berkolaborasi dengan dokter - S.36oC
dalam pemberian terapi - N.88 x/menit
medis, - RR.24 x/menit
- Acetylcysteine 700 mg/ - Ny.M terpasang oksigen 2L
8 Jam/Oral
08:30 1.  Mengantarkan Ny.M untuk S : Ny.M mengatakan
WIB pemeriksaan fungsi paru “Merasa sesak nafas dan
(Spirometri) kelelahan setelah melakukan
 Memposisikan pasien untuk pemeriksaan fungsi paru”
meringankan sesak nafas. O:
 Mendampingi dan - SPO2. 96%
mendukung pasien untuk - N.92 x/menit
menarik nafas dalam - RR.28 x/menit
beberapa kali - Ny.M tampak batuk disertai
 Mendampingi dan dahak (sekret)
mendukung pasien untuk - Ny.M tampak kelelahan
melakukan nafas dalam, - Ny.M terpasang oksigen 2L
bungkukan ke depan, tahan 2 - Ny.M tampak kooperatif selama
detik dan batukkan 2-3 kali. dilakukan pemeriksaan
 Meminta pasien untuk spirometri
menarik nafas dalam, - Ny.M dapat bermanuver dengan
bungkukan ke depan, lakukan baik
tiga atau empat kali hembusan - Hasil pemeriksaan spirometri
(untuk membuka area glotis). menunjukkan :
 Meminta pasien untuk 1. % KU 92,9%
menarik nafas dalam 2. %KUP 114,3%
beberapa kali, keluarkan 3. %VEP1 94,02%
perlahan dan batukkan diakhir 4. VEP1% 82%
ekshalasi (penghembusan). 5. Kesan : Normal
 Memonitor keluhan sesak
nafas pasien termasuk
kegiatan yang meningkatkan
atau memperburuk sesak
nafas tersebut.
 Memonitor SPO2 dengan
oksimetri.
 Memonitor hasil pemeriksaan
oksimetri Ny.M.
11:30 3.  Menyediakan informasi S : Ny.M mengatakan
WIB aktual mengenai diagnosis, “Masih sedikit khawatir dengan
penanganan dan prognosis. kondisinya namun, ia
 Mendukung verbalisasi menyerahkan dan selalu berdoa
perasaan, persepsi dan rasa kepada Allah agar segera diberi
takut. kesembuhan”
 Mendukung keterlibatan O :
keluarga dengan cara yang - TD.120/75 mmHg
tepat. - S.36oC
- N.88 x/menit
- RR.24 x/menit
- Tampak keluarga Ny.M
selalu mendampingi di RS
- Ny.M tampak lebih tenang
Kamis, 1.  Memonitor kecepatan, irama, S : Ny.M mengatakan
06/12/18 kedalaman dan kesulitan “Masih sering batuk dan
16:00 bernafas. mengeluarkan dahak sedikit dan
WIB  Memonitor suara nafas sudah tidak merasa sesak”
tambahan seperti ngorok dan O:
mengi. - TD.120/80 mmHg
 Memonitor kemampuan batuk - S.36,6oC
efektif pasien. - N.96 x/menit
 Memonitor status pernafasan - RR.22 x/menit
dan oksigenasi. Berkolaborasi - Tampak Ny.M batuk dan
dengan dokter dalam mengeluarkan dahak
pemberian terapi medis, - Tampak Ny.M batuk dan
- Acetylcysteine 700 mg/ kesulitan mengeluarkan
8 Jam/Oral dahaknya
16:10 2.  Memeriksa tingkat S : Ny.M mengatakan
WIB ketidaknyamanan bersama “Nyeri dada sudah berkurang”
pasien, catat perubahan dalam
rekam medis pasien.
tusuk
bahu
S : Nyeri skala 2
O:
- TD.120/80 mmHg
- S.36,6oC
- N.96 x/menit
- RR.22 x/menit
- Ny.M tampak lebih nyaman
dahak yang hilang timbul
16:30 3.  Mengarahkan pasien untuk S : Ny.M mengatakan
WIB menggunakan teknik koping “Sedikit lega dan tenang setelah
yang positif dalam diberikan penjelasan oleh dokter
menghadapi kecemasannya mengenai kondisinya”
(misal : relaksasi nafas dalam O :
dan distraksi). - TD.120/80 mmHg
 Memberikan informasi - S.36,6oC
faktual terkait diagnosis, - N.96 x/menit
perawatan dan prognosis - RR.22 x/menit
dengan berkolaborasi dengan - Tampak keluarga Ny.M
dokter untuk mengedukasi selalu mendampingi di RS
pasien Ny.M - Ny.M tampak lebih tenang
 Berkolaborasi dengan
keluarga untuk menciptakan
rasa aman dan nyaman untuk
mengurangi ketakutan.
17:00 1.  Menginstruksikan pasien S : Ny.M mengatakan
WIB bagaimana agar bisa “mengerti dan paham bagaimana
melakukan batuk efektif. cara batuk efektif untuk
 Mengajarkan cara batuk mengeluarkan dahaknya ketika
efektif pada Ny.M saat batuk timbul”
 Mengauskultasi suara nafas, O:
catat area yang ventilasinya - TD.120/80 mmHg
menurun atau tidak ada dan - S.36,6oC
adanya suara nafas tambahan. - N.96 x/menit
 Memonitor tekanan darah, - RR.22 x/menit
nadi, suhu dan pernafasan - Ny.M tampak batuk dan
dengan tepat. mengeluarkan dahak
- Ny.M tampak mengerti dam
memahami
- Ny.M tampak kooperatif dan
mau mempraktekkan
- Terdengar suara nafas tambahan
saat auskultasi terdengar
wheezing
E. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No Dx Tgl/ Evaluasi Ttd
Jam
1. Selasa, S : Ny.M mengatakan
04/12/18 “Sudah ± 1 bulan yang lalu batuk, berdahak dan terkadang
12:00 berdarah”
WIB O:
- TD.110/80 mmHg
- S.36,8oC
- N.92 x/menit
- RR.28 x/menit
- Ny.M tampak batuk disertai dahak
- Ny.M tampak sesak
- Suara nafas tambahan wheezing
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi :
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
bernafas.
2. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok dan
mengi.
3. Monitor kemampuan batuk efektif pasien.
4. Monitor keluhan sesak nafas pasien termasuk
kegiatan yang meningkatkan atau memperburuk
sesak nafas tersebut.
5. Lakukan pemeriksaan Spirometri untuk mengetahui
fungsi paru Ny.M.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
medis.
2. 12:05 S : Ny.M mengatakan
WIB “Saat batuk dada terasa nyeri”
S : Nyeri skala 3
O:
- TD.110/80 mmHg
- S.36,8oC
- N.92 x/menit
- RR.28 x/menit
- Ny.M tampak batuk disertai dahak
- Ny.M tampak sesak
- Ny.M tampak menunjukkan sikap melindungi area dada
yang nyeri
A : Masalah Belum Teratasi
1. Observasi adanya petunjuk non-verbal
ketidaknyamanan.
2. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas dan faktor pencetus.
3. Ajarkan prinsi-prinsip manajemen nyeri non-
farmakologi.
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi medis.
WIB “Merasa khawatir karena terdapat benjolan di paru dan takut
apakah sakitnya ini dipengaruhi oleh kanker payudara yang
dulu pernah dideritannya dan telah dilakukan operasi
pengangkatan payudara sebelah kiri”
O:
- TD.110/80 mmHg
- S.36,8oC
- N.92 x/menit
- RR.28 x/menit
- Ny.M tampak khawatir tentang penyakitnya
- Ny.M tampak bertanya-tanya tentang kondisi kesehatannya
A : Masalah Teratasi Sebagian
1. Berikan suasana penerimaan.
2. Sediakan informasi aktual mengenai
diagnosis, penanganan dan prognosis
3. Dukung verbalisasi perasaan, persepsi dan rasa
takut.
4. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang
tepat.
1. Rabu, S : Ny.M mengatakan
05/12/18 “Merasa sesak nafas dan kelelahan setelah melakukan
12:00 pemeriksaan fungsi paru”
WIB O:
- SPO2. 96%
- N.92 x/menit
- RR.28 x/menit
- Ny.M tampak batuk disertai dahak (sekret)
- Ny.M tampak kelelahan
- Ny.M tampak kooperatif selama dilakukan pemeriksaan
spirometri
- Ny.M dapat bermanuver dengan baik
- Hasil pemeriksaan spirometri menunjukkan :
1. % KU 92,9%
2. %KUP 114,3%
3. %VEP1 94,02%
4. VEP1% 82%
5. Kesan : Normal
bernafas.
mengi.
5. Ajarkan cara batuk efektif.
WIB “Nyeri dada kadang hilang timbul”
S : Nyeri skala 3
O:
- TD.120/75 mmHg
- S.36oC
- N.88 x/menit
- RR.24 x/menit
- Ny.M tampak batuk disertai dahak yang hilang timbul
- Ny.M tampak menunjukkan sikap melindungi area dada
yang nyeri
ketidaknyamanan.
farmakologi.
terapi medis.
WIB “Masih sedikit khawatir dengan kondisinya namun, ia
menyerahkan dan selalu berdoa kepada Allah agar segera
diberi kesembuhan”
O:
- TD.120/75 mmHg
- S.36oC
- N.88 x/menit
- RR.24 x/menit
- Tampak keluarga Ny.M selalu mendampingi di RS
2. Sediakan informasi aktual mengenai diagnosis,
penanganan dan prognosis
takut.
tepat.
1. Kamis, S : Ny.M mengatakan
06/12/18 “mengerti dan paham bagaimana cara batuk efektif untuk
20:30 mengeluarkan dahaknya ketika saat batuk timbul”
WIB O:
- TD.120/80 mmHg
- S.36,6oC
- N.96 x/menit
- RR.22 x/menit
- Ny.M tampak batuk dan mengeluarkan dahak
- Ny.M tampak mengerti dam memahami
- Ny.M tampak kooperatif dan mau mempraktekkan
- Terdengar suara nafas tambahan saat auskultasi terdengar
wheezing
bernafas.
mengi.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
medis.
WIB “Nyeri dada sudah berkurang”
S : Nyeri skala 2
O:
- TD.120/80 mmHg
- S.36,6oC
- N.96 x/menit
- RR.22 x/menit
- Ny.M tampak lebih nyaman
- Ny.M tampak batuk disertai dahak yang hilang timbul
ketidaknyamanan.
farmakologi.
terapi medis.
WIB “Sedikit lega dan tenang setelah diberikan penjelasan oleh
dokter mengenai kondisinya”
O:
- TD.120/80 mmHg
- S.36,6oC
- N.96 x/menit
- RR.22 x/menit
- Tampak keluarga Ny.M selalu mendampingi di RS
2. Sediakan informasi aktual mengenai
diagnosis, penanganan dan prognosis.
takut.
tepat.

Bahasa

ASKEP MEDIKAL - Tumor Paru (KMB - Anggrek 1.RSDM) - Dikonversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

ASKEP MEDIKAL - Tumor Paru (KMB - Anggrek 1.RSDM) - Dikonversi

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.M DENGAN TUMOR PARU

DI RUANG ANGGREK 1 RSUD Dr. MOEWARDI

Disusun untuk Memenuhi Penugasan Stase Keperawatan Medikal Bedah

ALVIA FIDYA MAWARNA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Tgl/Jam masuk RS : 03 Desember 2018/12:00 WIB

2. Riwayat Penyakit Sekarang

“Datang ke IGD RSUD Dr.Moewardi atas rujukan dari RSUD Kebumen

“Pernah dirawat di RS sebelumnya, Ny.M pernah dirawat di RS karena

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

“Lingkungan sekitar rumahnya bersih dan banyak tertanam pohon mangga

III. PEMERIKSAAN FISIK

7. Genitalia : Bersih dan tidak terpasang kateter

8. Rektum : Tidak ada hemoroid

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

2. Pola Nutrisi/ Metabolik

b. Pengkajian Pola Nutrisi

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

5. Pola Istirahat Tidur

6. Pola Kognitif- Perseptual

Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk

7. Pola Persepsi Konsep Diri

8. Pola Hubungan Peran

11. Pola Nilai dan Keyakinan

Jenis Nilai Normal Keterangan

Leukosit 150 - 450 ribu/ul 285

MCH 33.0 – 36.0 g/dl 31.8 Low

MCHC 11.6 -15.6 % 7.9 Low

MDW 7.2 – 11.1 fl 50 Low

Limfosit 0.00 – 7.00 % 2.20

Jenis Nilai Normal Keterangan

Asam 500 mg/

Acetylcysteine 700 mg/

Nama : Ny.M No. CM : 0144XXXX

3. Selasa/ DS : Ny.M mengatakan Ansietas Stressor 1. Tampak

Nama : Ny.M No. CM : 0144XXXX

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas (00031) berhubungan dengan Mukus

3. Ansietas (00146) berhubungan dengan Stressor (Perubahan Status Kesehatan),

Nama : Ny.M No. CM : 0144XXXX

Status pernafasan Ventilasi (0403) 4. Auskultasi suara nafas, catat

Nama : Ny.M No. CM : 0144XXXX

Nama : Ny.M No. CM : 0144XXXX

Anda mungkin juga menyukai