PANITIA PEMILIHAN SANGADI

DESA MAELANG KECAMATAN SANGTOMBOLANG

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
Sekretariat : Jln. Trans Sulawesi, Balai Desa Maelang, 95762

TANDA TERIMA KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI

BAKAL CALON SANGADI DESA MAELANG

Tanggal Pendaftaran : ……………………….. Nomor Pendaftran : ………………………..

Nama Bakal Calon : ……………………….. Jenis Kelamin : ………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………….. Pekerjaan : ………………………..
No. Tlpn/WA : ……………………….. Alamat : ………………………..
Ketersediaan Kelengkapan
No Dokumen Tidak
Ada Lengkap Tidak
ada
Surat Permohonan Menjadi Bakal Calon Sangadi di tulis tangan dengan
1
huruf kapital
2 Formulir Pendaftaran bakal calon sangadi
3 Daftar Riwayat Hidup
4 Surat pernyataan bermaterai 10.000 yang memuat :
a. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
b. Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila serta melaksanakan UUD
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara kesatuan
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
c. Tidak akan mengundurkan diri sebagai calon sangadi
d. Siap mengikuti proses pemilihan sangadi secara demokratis, damai dan
bertanggung jawab.
e. Akan menerima hasil pemilihan.
f. Akan bertempat tinggal/berdomisili di Desa setempat sejak dilantik
sebagai sangadi
g. Telah menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban Akhir Masa Jabatan
atau Laporan Penyelenggaraan Pemerintah Desa
a. Keterangan dari Pengadilan Negeri setempat tentang tidak pernah dijatuhi
5
pidana penjara
b. Keterangan bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hokum tetap.
6 Foto copy IJazah terakhir dilegalisir / Surat keterangan pengganti Ijazah
7 Foto copy Akte Lahir dilegalisir;
8 Foto copy Kartu Tanda Penduduk dilegalisir;
9 Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK) dari kantor Kepolisian
10 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Puskermas/RS setempat
Surat ijin tertulis dari pejabat pembinan kepegawaian bagi ASN dan PPPK
11
atau Ijin atasan Pegawai BUMN/BUMD
Surat Keterangan Camat Tentang belum pernah manjabat sangadi selama 18
12
(delapan belas) tahun atau selama 3 kali masa jabatan
Surat Pernyataan telah menyerahkan Aset milik Desa Kepada Pemerintah
13
Desa dan diketahui Camat, Bagi Bakal Calon Sangadi yang perna menjabat
Surat bebas tuntutan ganti rugi dari Inspektorat Daerah Bagi Bakal Calon
14
Sangadi Petahana, sangadi yang perna menjabat atau Pejabat Sangadi;
Foto Copy Buku Nikah/Akta Nikah bagi bakal calon sangadi yang
15
sudah/pernah menikah;
16 Pas foto berlatar belakang biru ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar;
Naskah Visi dan Misi Bakal Calon Sangadi yang dibuat oleh bakal calon
17 sangadi berdasarkan visi dan misi Kabupaten Bolaang Mongondow dalam
RJPMD Kab. Bolaang Mongondow
Berkas persyaratan administrasi dibuat 4 (empat) rangkap dalam map
18
diamond warna hijau.

Bakal Calon Sangadi Panitia Pemilihan Sangadi

………………………………….. …………………………………..