DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama (Lengkap dengan Gelar)
2 NIP
3 Tempat, Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Pangkat/Golongan ruang
6 TMT CPNS
7 Jabatan Terakhir
8 Agama
9 Status Perkawinan
10 Alamat Rumah
ARDIANSYAH PASARIBU, S.ST
19810213 200604 1 004
PONTIANAK, 13 – 02 – 1981
LAKI – LAKI
PENATA / III c TMT: 01-10-2017
01 April 2006
Fisioterapis Ahli Muda
ISLAM
KAWIN
JL. PEMBANGUNAN NO.40 DUSUN ASAM LAKUM DESA TEBAS KUALA RT/RW
029/015 KEC. TEBAS KAB SAMBAS KALBAR

11 Nomor Telepon/HP No. Telepon: HP: 0813 5266 8815

12 Alamat E-mail ardiansyahpasaribu@yahoo.co.id
13 No. KTP 6101041302810002
14 NPWP 15.608.068.1-701.000
15 Hobi TREVELING

II. RIWAYAT PANGKAT

No Pangkat (Gol) TMT Pangkat Nomor SK Tanggal SK
1 CPNS ( II / c ) 01-04-2006 NOMOR : SK.813/ 12 /BKD-C 14 JULI 2006
2 PNS PENGATUR ( II / c ) 01-11-2007 NOMOR : SK.821.1 / 59 / BKD-C 1 NOPEMBER 2007
3 PENGATUR Tk. I ( II / d ) 01-04-2010 NOMOR : SK. 823 / 15 / IV / BKD-C / 2010 10 Mei 2010
4 PENATA MUDA ( III / a ) 01-10-2012 NOMOR SK.823/58/X/BKD-C/2012 5 NOVEMBER 2012
5 PENATA MUDA Tk. I ( III / b ) 01-04-2015 NOMOR SK.823/29/IV/BKD-C/2015 17 MARET 2015
6 PENATA ( III / c ) 01-10-2017 NOMOR SK.823/72/X/BKPSDMAD-C/2017 25 SEPTEMBER 2017
7 PENATA TINGKAT I ( III / d ) 01-04-2020 NOMOR SK.823/06/BKPSDMAD-C/2020 31 MARET 2020
8
9
10

1
III. RIWAYAT JABATAN
1. Jabatan Yang Pernah/Sedang Diemban
No Jabatan Tupoksi Nomor SK Rentang Waktu Instansi
1 FISIOTERAPI PELAKSANA 821.29/15/PPJF/BKD-B TAHUN 2009 01-05-2009 S/D 28- RSUD SAMBAS
09-2012
2 FISIOTERAPI PELAKSAN 821.29/54/KJF/BKD-B TAHUN 2012 01-10-2012 RSUD SAMBAS
LANJUTAN
3 TUGAS BELAJAR 892/22/BKD-B TAHUN 2012
PROGRAM D.IV MITRA
SPESIALIS POLTEKKES
KEMENKES SURAKARTA
4 PEMBEBASAN 821.29/42.a/PSJF/BKD-B TAHUN
SEMENTARA DARI 2012
JAFUNG FISIOTERAPI
PELAKSANA LANJUTAN
5 SURAT PERINTAH 826.4/380/BKD-B RSUD SAMBAS
PUNUGASAN
6 PENGANGKATAN KEBALI 821.29/13/PKJF/BKD-B TAHUN 2014 27-03-2014 S/D 29- RSUD SAMBAS
DALAM JAFUNG 04-2016
7 FISIOTERAPIS PERTAMA 821.29/13/AJF/BKD-B TAHUN 2016 01-05-2016 S/D 29- RSUD SAMBAS
09-2017
8 FISIOTERAPIS MUDA 821.29/53/KJF/BKPSDMAD-B TAHUN 01-10-2017 S/D RSUD SAMBAS
2017 SEKARANG
2. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan
(tolong diisi penugasan dalam 10 tahun terakhir, termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja)
No Penugasan Tupoksi Nomor Surat Penugasan Rentang Waktu Instansi
1 FISIOTERAPIS MUDA 821.29/53/KJF/BKPSDMAD-B TAHUN 01-10-2017 S/D RSUD SAMBAS
2017 SEKARANG
2
3
4
5
6
7
8

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1. Pendidikan Formal
Tahun
No Jenjang Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan Nomor Ijasah
Lulus
1 Sekolah Dasar SD NEGERI 22 PONTIANAK No. 14OA oa 0001123 1995
2 SLTP SLTP NEGERI 16 PONTIANAK No. 14DI 0034091 1998
3 SLTA/SMU SMU NEGERI 4 PONTIANAK No Mu 0336562 2001
4 DI
5 D II
6 D III AKFIS WIDYA HUSADA FISIOTERAPI No. 001933 2005
SEMARANG

2
 7 D IV POLTEKKES KEMENKES FISIOTERAPI P233.0005 2014
SURAKARTA
8 S1
9 S2
10 S3
11 Profesi
12 Spesialis
13 Sub Spesialis
2. Pendidikan dan Latihan Yang Pernah Diikuti
Lembaga
No Nama Pendidikan dan Latihan Kota Nomor Sertifikat Tahun
Penyelenggara
63.489/14/PRAJAB
1 PRA JABATAN GOL. II PEMKAB SAMBAS SAMBAS 2007
II/LAN/2007
2
3
4
5
6
7

V. PENGALAMAN
1. Daftar kegiatan/organisasi yang pernah/sedang diikuti
No Nama Kegiatan/Organisasi Sebagai Rentang Waktu Uraian Singkat Kegiatan/Organisasi
1 IKATAN FISIOTERAPI INDONESIA ANGGOTA 2005- SEKARANG KHUSUS PROFESI FISIOTERAPI
2
3
4
5
6

VI. PRESTASI
No Prestasi yang pernah dicapai* Tingkat** Pemberi Penghargaan Tahun Perolehan
1
2
3
4
*) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail.
**) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional

VII. RIWAYAT KESEHATAN

No Jenis Penyakit Terindindikasi Keterangan/tindakan
sejak Tahun
1
2

3
VIII. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan
1 ANA TESTI TEBAS 04-10-1990 14-12-2008 SWASTA

2. Anak
No Nama Tmp Lahir Tgl Lahir Tgl Menikah Pekerjaan Keterangan
1 FAKHRY ATHA PASARIBU SAMBAS 09-12-2009 PELAJAR
2 AFIFA RAFANDA PASARIBU SAMBAS 13-09-2016 -

Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan
lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia untuk diminta
pertanggungjawaban.

Sambas, 03 September 2018

ARDIANSYAH PASARIBU, S.ST

NIP. 19810213 200604 1 004