Anda di halaman 1dari 39

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kedokteran Keluarga


2.1.1. Definisi
Ilmu kedokteran keluarga adalah disiplin ilmu yang berkairan dengan ketersediaan pelayanan
kesehatan personal yang dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat primer, dengan pendekatan
komprehensif dan berkesinambungan bagi individu sebagai bagian dari keluarga, masyarakat
dan lingkungannya. Istilah disiplin ilmu ini dikenal dengan nama lain yaitu Kedokteran
Keluarga yang lebih disukai untuk menekankan keluarga sebagai bagian sosiologi yang
memberikan dukungan individu serta pentingnya keluarga dalam sebab dan akibat dari
kesehatan maupun penyakit individu. Kedokteran keluarga didefinisikan sebagai spesialisasi
kedokteran yang fokus untuk memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif terhadap
individu ataupun keluarga dan terintegrasi secara biomedis, perilaku, dan ilmu sosial. Ruang
lingkup dari kedokteran keluarga meliputi semua usia, jenis kelamin, sistem organ dan setiap
jenis penyakit [Rifki, Vidiawati dan Werhani, 2014; WHO 2003].
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada kedokteran keluarga adalah faktor-faktor
lingkungan, ekonomi dan sosial-budaya. Sangat penting mengenali bahwa setiap penyakit
memiliki berbagai kontribusi dan konsekuensi fisik, sosial, dan psikologis. Selama
perawatan, dimensi fisik mungkin menjadi yang utama. Namun setelah pasien sembuh,
dimensi sosial dan psikologis akan menjadi lebih dominan. Tujuan pelayanan kedokteran
keluarga yaitu menyelesaikan masalah kesehatan keluarga sehingga tercapai keluarga yang
sehat sejahtera baik fisik, psikis maupun sosial yang memungkinkan setiap anggota keluarga
hidup productid secara sosial dan ekonomi. [Fujiyati & Werdhani, 2017; Anggraini et al,
2015].

2.1.2. Prinsip – prinsip Pelayanan Kedokteran Keluarga di Indonesia


Prinsip pelayanan dokter keluarga di Indonesia mengikuti anjuran WHO dan WONCA.
Prinsip-prinsip ini merupakan rangkuman untuk dapat meningkatkan kualitas pelayanan
dokter primer dalam melaksanakan pelayanan. Prinsip pelayanan dokter keluarga adalah
mewujudkan:
1. Pelayanan yang holistik dan komprehensif
2. Pelayanan yang kontinu
3. Pelayanan yang mengutamakan pencegahan
4. Pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif
5. Pelayanan personal bagi setiap pasien sebagai bagian integral dari keluarga
6. Pelayanan yang mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja, dan lingkungan
tempat tinggalnya
7. Pelayanan yang menjunjung tinggi etika dan hukum
8. Pelayanan yang dapat diaudit dan dapat dipertanggungjawabkan
9. Pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu

2.1.3. Atribut Dokter Keluarga


Atribut pelayanan dengan pendekatan kedokteran keluarga yaitu: [Rifki, Vidiawati dan
Werhani, 2014]
1. Pelayanan Personal
Pelayanan ini adalah pelayanan yang dilakukan berdasarkan hubungan yang harmonis
antara dokter dan pasien. Pasien berkonsultasi saat sakit dan sehat untuk mendapatkan
nasihat dokter sebagai teman dan mentor.
2. Pelayanan Umum
Praktik dokter keluarga menangani masalah kesehatan yang tidak memandang usia,
jenis kelamin, kelas sosial, ras, agama, atau keluhan-keluhan yang berhubungan
dengan semua masalah kesehataan tersebut. Praktik dokter keluarga harus mudah
diakses serta tidak dibatasi oleh hambatan budaya geografis administrasi dan
keuangan.
3. Pelayanan Tingkat Primer
Pelayanan tingkat primer sebagai titik pertama pasien untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan, bersifat umumm dan mampu mengatasi berbagai maalah kesehatan. Jika
perlu, pasien dapat dirujuk ke rumah sakit tingkat sekunder atau tersier.
4. Pelayanan Bersinambung
Terdapat hubungan jangka panjang antara pasien dan dokter, tidak hanya terbatas
pada satu episode penyakit melainkan untuk mempertahankan dan/atau meningkatkan
kesehatan dalam jangka panjang, sehingga perlu pemantauan secara berkala dan
perawatan komplikasi yang dapat timbul dikemudian hari. Rekam medis menjadi
sarana yang penting sehingga rencana pengelolaan masalah kesehatan jelas dan
tertulus.
5. Pelayanan Komprehensif
Pelayanan komprehensif pada bidang medis merupakan pelayanan yang menyediakan
pelayanan primer, sekunder dan tersier di satu tempat pelayanan kesehatan dan
memiliki pendekatan untuk melakukan pencegahan setiap kali bertemu dengan pasien.
6. Pelayanan Terkoordinasi
Dokter keluarga harus memberi tahu pasien tentang layanan yang tersedia dan cara
menggunakannya serta dokter keluarga harus menjadi coordinator untuk memberi
nasihat dan dukungan ke pasien/ selain itu dokter keluarga juga harus menjadi
manager pelatanan dan berhubungan dengan penyedia pelayanan kesehatan dan sosial
lainnya,
7. Pelayanan Berkolaborasi
DOkter keluarga bekerja sama dengan tenaga kesehatan lain dan penyedia pelayanan
sosial, mendelegasikan perawatan pasien kepada mereka jika diperlukan, dan
memperhatikan disiplin ilmu lainnya.
8. Pelayanan Berorientasi Keluarga
Dokter keluarga menangani masalah kesehatan individu sebagai bagian dari
keluarganya, jaringan sosial-budaya, tempat tinggal dan bekerja. Ada 8 tahapan
kehidupan keluaga menurut Duvall (Duval, 1977) yaitu:
 Menikah (belum memiliki anak): gangguan hubungan seksual, infertilitas,
gangguan kehamilan dan keguguran
 Bayi (anak berusia 0-30 bulan): penyesuaian sebagai orang tua, gangguan
tubuh kembang anak, ASI tidak ekslusif, gizi kurang, imunisasi tidak
lengkap, kerentanan terhadap penyakit infeksi, kelainan genetik.
 Balita (anak berusia 30 bulan – 6 tahun): gangguan tumbuh kembang, gizi
kurang, gangguan atensi, kerentanan terhadap penyakit infeksi, obesitas
pada anak, penyakit genetik
 Usia sekolah (anak berusia 6 tahun – 13 tahun): Gangguan belajar,
gangguan atensi, penyakit infeksi, penyakit keturunan, gangguan pubertas,
pendidikan seks, obesitas pada anak, krisis percaya diri.
 Remaja (anak berusia 13 – 20 tahun): kenakalan remaja, perilaku seks
bebas dan tidak aman, alcohol, narkoba, krisis percaya diri, penyakit
menular seksual, kehamilan remaja, orientasi seksual, krisis kematangan
dan kemandirian.
 Anak satu persatu meninggalkan keluarga (‘Launching family’):
ketidakmampuan adaptasi terhadap lingkungan luar rumah, stress,
komunikasi anak-orang tua tidak lancar, obesitas, sindrom metabolik,
perubahan gaya hidup, kesehatan mental.
 Orang tua usia pertengahan/pensiun (seluruh anak meninggalkan
keluarga): penyakit degeneratif dan kardiovaskuler, ‘post power
syndrome’, kesehatan mental, stress, komunikasi anak-orang tua tidak
lancar, komplikasi sindrom metabolik, osteoporosis, perubahan bentuk
tubuh, hilangnya libido, kulit keriput, kanker, menopause, gangguan sendi.
 Usia lanjut (sampai dengan meninggal dunia): depressi dan penuaan,
tinggal sendiri dalam rumah (soliter), kedukaan, penurunan respons
seksual, penyakit kronis dan stadium terminal, multifarmaka, komunikasi
kakek/nenek-anak-cucu tidak lancar, tidak menerima kematian
9. Pelayanan Berorientasi Masyarakat
Dokter keluarga dapat mengetahui masalah pasien harus dilihat dalam konteks
hidupnya dalam masyarakat setempat untuk memulai perubahan positif dalam
masalah kesehatan setempat. Adanya sumber daya yang memadai, dokter keluarga
dapat mengelola masalah kesehatan di masyarakat. Kepedulian dari dan oleh
masyarakat diperlukan untuk mengatasi masalah mereka sendiri.
10. Layanan Dengan Penegakkan Holistik.
Dokter keluarga dapat mengetahui faktor yang berperan untuk terjadinya sehat-sakit
dan sejahtera berasal dari dimensi fisik, dimensi sosial, dan psikologis pasien serta
dari keluarga dan komunitasnya. Dokter dapat menangani masalah kesehatan fisik
secara efektif.
11. Pelayanan Dengan Bio-Psiko-Sosial Model.
Dokter keluarga dapat mengenali bahwa setiap penyakit memiliki berbagai kontribusi
dan konsekuensi fisik, sosial, dan psikososial. Pasien dapat menunjukkan masalah
sosial atau psikologis sebagai keluhan fisik. Hal ini perlu diperhatikan oleh dokter
dikarenakan berhubungan dengan penanganan masalah biomedis, psikologis dan
sosial.
12. Pelayanan Berpusat Pada Pasien.
Praktik kedokteran keluarga berpusat pada manusia dibandingkan berpusat pada
penyakit. Untuk menyembuhkan pasien, diperlukan kemampuan untuk memahami
dunia batin pasien (nilia-nili hidup, pikiran, perasaan dan ketakuran pasien). Kunci
dari hubungan yang berpusat pada pasien adalah memberikan kesempatan pasien
untuk berbicara dan berekspresi, sehingga dokter perlu menentukan tindakan terbaik
diperlukan keputusan bersama antara dokter dan pasien. Jika dokter dan pasien setuju,
pasien akan lebih patuh dengan perawatan yang didapat dan tercapai kepuasan kedua
belah pihak.

2.2. Tuberkulosis
2.2.1. Definisi
Tuberkulosis (TB) adalah sutau penyakit infeksi kronik yang dapat menyerang berbagai
organ tubuh. Paru-paru merupakan organ yang paling sering sering terkena penyakit ini.
Penyakit TB paru disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Terdapat 5
mikobakteri yang terkait erat dengan M. tuberculosis yaitu M. tuberculosis, M. bovis, M.
africanum, M. microti, dan M. canetti. M. tuberculosis adalah penyebab tersering
menyebabkan penyakit TB pada manusia. [Kemenkes RI, 2016; Kon & Russell, 2019]

2.2.1. Epidemiologi
World Health Orgainzation mengestimasikan sekitar 30% populasi dunia (2 juta orang)
terinfeksi M. tuberculosis. Tahun 2018, diperkirakan 10 juta orang di dunia menderita
penyakit tuberculosis (TB). Lima koma 7 juta merupakan populasi laki-laki, 3,2 juta populasi
perempuan, dan 1,1 juta adalah anak-anak. TB merupakan sepuluh peringkat penyebab
kematian. Sekitar 1,5 juta orang meninggal karena infeksi tuberkulosis. Terdapat 30 negara
dengan beban TB tinggi yang memberikan 87% kasus TB baru. Delapan negara
menyumbang dua pertiga dari total, dengan angka tertinggi pada negara India, diikuti oleh
Indonesia, Filipina, Pakistan, Nigeria, Bangladesh dan Afrika Selatan. Indonesia merupakan
negara dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia dan sempat menjadi peringkat ke-4 pada
tahun 2011 (0,38 – 0,54 juta kasusu TB) setelah India, Cina, dan Afrika Selatan. Di
Indonesia, jumlah kasus Tb baru sebanyak 420.994 kasus pada tahun 2017 (data per 17 Mei
2018). Berdasarkan jenis kelamin, jumlah kasus TB baru di tahun 2017 lebih banyak pada
laki-laki yaitu 1,4 kali dibanding perempuan. [WHO, 2020; Bahar & Amin, 2014; Infodatin,
2018] Sementara data kasus TB di Jakarta tercatat 32.570 kasus atau sekitar 0,3% dari total
penduduk DKI Jakarta pada tahun 2017. Jakarta Timur merupakan wilayah dengan jumlah
penderita TB tertinggi setiap tahunnya, dan pada tahun 2018 penderita TB mencapai 10.207
jiwa, diikuti oleh Jakarta Barat sebanyak 7.613 jiwa. [Unit Pengelola Statistik, 2020]

2.2.2. Klasifikasi Tuberkulosis


Klasifikasi TB saat ini belum terdapat kesepakatan antara para ahli klinis, ahli radiologi,
mikrobiologi dan ahli kesehatan. Namun dapat dibagi menjadi sebagai berikut:[ Bahar &
Amin, 2014]
a. Klasifikasi secara patologis
- Tuberkulosis primer (childhood tuberculosis)
- Tuberkulosis sekunder/pasca primer (adult tuberculosis)
b. Klasifikasi berdasarkan aktivitas radiologis
- Koch pulmonum (TB) aktif
- Koch pulmonum (TB) non-aktif
- Koch pulmonum (TB) quiescent (bentuk aktif yang mulai sembuh)
c. Klasifikasi berdasarkan luas lesi radiologis
- TB minimal : sebagian infiltrate non-kavitas pada satu paru atau kedua paru, namun
jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru
- Moderately advanced tuberculosis : terdapat kavitas dengan diameter <3 cm. jumlah
infiltrate bayangan halus < 1 bagian paru.
- Far advanced tuberculosis : infiltrate dan kavitas melebihi keadaan pada moderately
advanced tuberculosis.
d. Klasifikasi berdasarkan kelainan klinis, radiologi, dan mikrobiologi
- Tuberkulosis paru
- Bekas TB paru
- Tb paru tersangka, dibagi menjadi:
a. TB paru tersangka yang diobati (Sputum BTA negatif, tanda-tanda lainnay
positif)
b. TB paru tersangka yang tidak diobati (Sputum BTA negative dan tanda-tanda
lainnya meragukan)
Dalam 2-3 bulan, TB paru tersangka harus di tegakkan ke dalam TB paru aktif
atu bekas TB. Dalam klasifikasi tersebut perlu dicantumkan:
- Status bakteriologik
- Mikroskopis sputum BTA (langsung)
- Biakan sputum BTA
- Status radiologic, adanya kelainanyang relevan untuk TB paru
- Status kemoterapi, adanya riwayat pengobatan dengan anti TB.

Pada tahun 1991 WHO memberikan klasifikasi TB berdasarkan terapi dengan 4 kategori:
a. Kategori 1: diutujukan terhadap kasus baru dengan sputum BTA positif dan kasus baru
TB berat.
b. Kategori 2: ditujukan terhadap kasus kambuh dan kasus gagal dengan sputum BTA
positif.
c. Kategori 3: ditujukan terhadap kasus BTA negative dengan kelainna pru yang tidak luas
dan kasus TB ekstra paru yang tidak luas dan kasus TB ekstra paru selain yang disebut
dalam kategori 1.
d. Kategori 4: ditujukan terhadap TB kronik.
Klasifikasi tersebut diperbarui pada tahun 2010 menjadi:
1. Lokasi anatomi penyakit:
- TB paru: TB yang melibatkan parenkim paru atau trakeo-bronkial termasuk TB
milier.
- TB ekstra paru: TB yang terdapat di organ luar parenkim paru (pleura, kelenjar
getah bening, abdomen, genito-urinaria, kulit, sendi-tulang, otak dll.
2. Riwayat pengobatan sebelumnya
- Kasus baru: pasien yang belum pernah mendapat OAT sebelumnya atau riwayat
mendapatkan OAT < 1 bulan
- Kasus dengan riwayat pengobatan sebelumnya: pasien yang pernah mendapatkan
OAT ≥ 1 bulan. Diklasifikasikan menjadi:
a. Kasus kambuh: pasien pernah mendapatkan OAT dan dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap pada akhir pengobatan dan pada waktu sekarangd
itegakkan diagnosis TB episode rekuren.
b. Kasus setelah pengobatan gagal: pasien yang sebelumnya pernah mendapatkan
OAT dan dinyatakan gagal pada akhir pengobatan.
c. Kasus setelah putus obat: pasien yang pernah mendapatkan OAT ≥ 1 bulan dan
tidak lagi meneruskannya selama > 2 bulan berturut-turut atau dinyatakan tidak
dapat dilacak pada akhir pengobatan.
d. Kasus dengan riwayat pengobatan lainnya: pasien yang sebelumnya pernah
mendapatkan OAT dan hasil pengobatannya tidak diketahui atau tidak
didokumentasikan.
e. Pasien pindah: pasien yang dipindah dari register TB untuk melanjutkan
pengobatannya.
f. Pasien yang tidak diketahui riwayat pengobatan sebelumnya: pasien yang tidak
dapat di masukkan dalam salah satu kategri diatas.
3. Hasil bakteriologik dan uji resistensi obat anti TB
- Pemeriksaan apusan dahak (Sputum) BTA positif setidaknya hasil BTA positif pada
1 spesimen pada laboratorium dengan jaminan mutu eksternal, dan BTA positif pada
2 spesimen pada tanpa mutu jaminan eksternal.
- Pemeriksaan apusan dahak BTA negatif.
a. Hasil pemeriksaan apusan dahak BTA negatif, tetapi niakannya positif untuk m-
tuberculosis
b. Memenuhi kriteria secara klinik perlu diobati dengan anti TB lengkap dan
temuan hasil radiologis sesuai dengan TB paru aktif, dan terdapat bukti kuat
berdasarkan laboratorium atau bila HIV negatif, tidak respons dengan antibiotik
spektrum luas (diluar quinolone).
Berdasarkan hasil uji kepekaan M. tuberculosis terhadap OAT:
- Mono resistan (TB MR): M. tuberculosis terhadap salah satu jenis OAT
lini pertama saja.
- Poli resistan (TB PR): tuberculosis terhadap lebih dari satu jenis OAT lini
pertama selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan.
- Multidrug resistan (TB MDR): M. ruberculosis resistan terhadap Isoniazid
(H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan, dengan atau tanpa diikuti
resistan OAT lini pertama lainnya.
- Extensive drug resistan (TB XDR): TB MDR yang sekaligus juga
tuberculosis resistan terhadap salah satu OAT golongan fluorokuinolon
dan minimal salah satu dari OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamisin,
Kapreomisin dan Amikasin).
- Resistan Rifampisin (TB RR): M. tuberculosis terhadap Rifampisin
dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi
menggunakan metode genotip (tes cepat molekuler) atau metode fenotip
(konvensional).[Kemenkes 2016]
4. Status HIV
- Kasus TB dengan HIV positif.
- Kasus TB dengann HIV negatif.
- Kasus Tb dengan status HIV tidak diketahui.

2.2.3. Perjalanan Alamiah TB pada manusia


Penularan alamiah TB pada manusia meliputi tahap paparan, infeksi, menderita sakit dan
meninggal dunia.[Kemenkes, 2016]
a. Paparan
Seseorang memiliki peluang yang lebih tinggi disebabkan oleh jumlah menular di
masyarakat, peluang kontak dengan kasus menular, tingkat daya tular dahal sumber
penularan, intensitas batuk seumber penularan, kontak dekat dengan sumber
penularan, dan lamanya waktu kontak dengan sumber penularan. [Kemenkes, 2016]
b. Infeksi
Setelah terinfeksi, tubuh mengalami reaksi daya tahan tubuh setelah 6-14 minggu.
Lesi dapat sembuh total atau tetap hidup di dalam lesi (dormant) dan suatu saat
kembali aktif tergantung dari daya tahan tubuh manusia. Penyebaran melalui alliran
darah atau kelenjar getah bening terjadi sebelum penyembuhan lesi. [Kemenkes,

2016]
Gambar 2.1. Siklus hidup TB dan Faktor yang menyebabkan reaktivasi TB laten.[Kon
& Russell, 2019]
c. Faktor Risiko
Faktor risiko terjadinya sakit TB tergantung dari : [Kemenkes, 2016]
1. Kuman penyebab TB:
Pasien TB dengan BTA positif lebih besar risiko untuk menularkan, semakin
tinggi jumlah kuman dalam percikan dahak, makin besar risiko terjadi penularan,
dan semakin lama dan sering terpapar dengan kuman, semakin besar risiko terjadi
penularan
2. Faktor individu yang bersangkutan
Faktor individu yang dapat meningkatkan risiko menjadi sakit TB diantaranya:
- Faktor usia dan jenis kelamin: kelompok yang paling rentan tertular TB adalah
kelompok usia dewasa muda termasuk kelompok usia produktif, laki-laki lebih
banyak daripada wanita.
- Faktor daya tahan tubuh:daya tahan tubuh yang rendah (usia lanjut, ibu hamil,
koinfeksi dengan HIV, penyandang diabetes melitus, gizi buruk, keadaan
immune-supressive lebij mudah terinfeksi TB.
- Faktor perilaku: cara batuk dan membuang dahak pada pasien TB yang tidak
sesuai etika akan meningkatkan paparan kuman dan risiko penularan, merokok
merokok meningkatkan risiko terkena TB paru sebanyak 2,2 kali, dan sikap
dan perilaku pasien TB tentang penularan, bahaya dan cara pengobatan.
- Faktor lingkungan: lingkungan perumahan padar dan kumuh memudahkan
penularan TB, dan ruangan dengan sirkulasi udara yang kurang baik dan tanpa
cahaya matahari akan meningkatkan risiko penularan.
d. Meninggal dunia
Faktor risiko seseorang meniggal karena TB diantaranya akibat keterlambatan
diagnosis, pengobatan tidak dekuat, adanya kondisi kesehatan awal yang buruk atau
penyakit penyerta, dan pasien TB tidak diobati 50% diantanya akan meninggal dunia
dan meningkat pada pasien dengan HIV positif, sedangkan pada ODHA 25%
meninggal disebabkan oleh infeksi TB. [Kemenkes, 2016]

2.2.3. Etiologi
M. tuberculosis adalah penyebab tersering menyebabkan penyakit TB pada manusia. Bakteri
ini bersifat non-spora, non-motil, pleomorfik, gram positif lemah, berbentuk batang
melengkung dengan panjang 2-4 mikron. M. tuberculosis merupakan bakteri aerob obligat
yang tumbuh pada media yang mengandung gliserol sebagai sumber karbon dan garam
ammonium sebagai sumber nitrogen (media kultur Loewenstein-Jensen). Bakteri tumbuh
pada suhu 37-41oC, menghasikan niasin dan kurang pigmen. [Kon & Rusell, 2019]

2.2.4 Cara Penularan


Penularan TB paru yaitu dari orang yang memiliki penyakit TB dan ditularkan dengan cara
batuk atau bersin (droplet nuclei) kemudian di hidup oleh orang lain. Seseorang yang
memiliki penyakit TB, sekali batuk dapat menghasilkan 3000 percikan dahak yang
mengandung kuman M. tuberculosis sebanyak 0-3500 kuman. Sedangkan saat bersin dapat
menghasilkan 4500-1.000.000 kuman M. tuberculosis.[Kemenkes, 2016]
2.2.5. Patogenesis
Infeksi TB dimulai dari penularan melalui batuk atau bersin dalam bentuk droplet di udara
sekitar yang terhirup oleh orang sehat di sekitarnya kemudian akan menempel pada saluran
napas atau jaringan paru-paru (alveolus), kemudian mengaktifkan sisstem imun nonspesifik
berupa fagositosis uman TB oleh makrofag alveolus. Sebagian orang yang terinfeksi kuman
TB akan menjadi infeksi primer (sakit primer) yang terlokalisasi di paru dan limfonodus
regional dalam rongga toraks. Pada infeksi primer pasien tidak mengeluhkan gejala, namun
hasil tes tuberculin dapat positif. Sebagian orang yang terinfeksi kuman TB makrofag
alveolus tidak dapat menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi di dalam
makrofag yang akhirnya membentuk koloni di dalam makrofag. Kuman membelah diri setiap
25-32 jam di dalam makrofag dan tumbuh selama 2-12 minggu hingga jumlahnya cukup
untuk menginduksi respon imun. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut
fokus primer Ghon.[Amin & Bahar, 2014]
Kuman TB dapat menyebar melalui kelenjar limfe regional yang terdapat pada fokus
primer yang menyebabkan limfangitis dan limfadenitis. Kelenjar parahilus terkena jika fokus
primer terletak di lobus paru bagian bawah atau tengah. Sementara kelenjar paratrakeal
terkena jika fokus primer terletak di apeks paru. Gabungan antara fokus primer dengan
limfadenitis dan limfangitis disebut dengan kompleks primer. Waktu untuk menjadi
kompleks primer disebut dengan masa inkubasi yang berlangsung dalam waktu 4-8 minggu
dengan rentang waktu 2-12 minggu. Selama masa inkubasi uji tuberculin masih negative dan
hasil positif didapatkan setelah 3-8 minggu setelah infeksi. Selain kompleks primer, system
imun seluler juga terbentuk. Saat system seluler tebentuk pada orang dengan system imun
yang baik, proliferasi kuman TB berenti, namun dapat tetap hidup dalam granuloma. Pada
tahap ini, jika terdapat kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli maka akan segera
dimusnahkan. Selain itu fokus primer akan mengalami resolusi sempurna menjadi fibrosis
atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. [Amin & Bahar, 2014]
Kompleks primer dapat mengalami komplikasi berupa pecahnya fokus Ghon ke
dalam kavum pleura menyebabkan pleuritis, selain itu dapat menyebabkan oenyebaran ke
kavum endobronkial, atelectasis, penyebaran hematogen yang disebut dengan penyakit
sistemik yang perlahan menuju berbagai organ di seluruh tubuh, yaitu organ yang memiliki
vaskularisasi yang baik seperti otak, tulang, ginjal. Bentuk penyebaran hematogen lainnya
yaitu TB diseminata yang timbul 2-6 buln setelah terkena infeksi. TB milier merupaan hasil
dari penyebaran hematogen generalisata. [Amin & Bahar, 2014]
Kuman TB pada kompleks primer sebagian tetap hidup dalam bentuk dormant yang
suatu saat akan muncul dikemudian hari sebagai infeksi endogen menjadi TB sekunder (TB
dewasa). TB sekunder terjadi saat imunitas orang tersebut menurun pada keadaan malnutrisi,
diabeter militus, HIV/AIDS, kanker, gagal ginjal dan lain-lain. [Amin & Bahar, 2014]
2.2.6. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang dapat timbul pada pasien TB adalah demam selama 2 minggu atau
lebih, malaise, penurunan berat badan, dan mudah lelah. Keluhan pada pernapasan berupa
batuk kering yang kemudian menjadi batuk berdahak. Keadaan lebih lanjut dapat terjadi
batuk darah yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah kecil. Gejala lainnya yaitu sesak
napas, nyeri dada yang disebabkan oleh infiltrasi radang samapai ke pleura sehingga
menimbulkan pleuritis dan gejala flu yang disebabkan oleh mudahnya terkena infeksi virus
influensa. [Amin & Bahar, 2014]
2.2.7. Diagnosis
Diagnosis TB berdasarkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan diantaranya: [Kemenkes, 2016]
1. Pemeriksaan bakteriologi
- Pemeriksaan dahak mikroskopis
Pemeriksaan ini berfungsi untuk menegakkan diagnosis dan menentukan potensi
penularan serta menilai keberhasilan pengobatan. Pemeriksaan dahak dilakukan
dengan mengumpulkan 2 uji dahak yaitu dahak Sewaktu-Pagi (SP)
 Sewaktu (S): dahak dikumpulkan di fasyankes.
 Pagi (P): dahak ditampung pada pagi segera setelah bangun tidur dapat
dilakukan dirumah atau di bangsal rawat inap.
- Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM) TB
Pemeriksaan menguunakan metode Xpert MTB/RIF.
- Pemeriksaan biakan
Biakan dilakukan dengan media padat (Lowenstein-Jensen) dan media cair
(Mycobacteria Growth Indicator Tube) untuk identifikasi M. tuberculosis.
2. Pemeriksaan Penunjang Lainnya
- Pemeriksaan foto toraks
- Pemeriksaan histopatologi pada kasus yang dicurigai TB ekstraparu.
3. Pemeriksaan Uji Kepekaan Obat
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya resistensi kuamn TB
terhadap OAT.
4. Pemeriksaan serologis
Alur diagnosis TB pada orang dewasa bergantung pada fasilitas kesehatan yang ada. Alur
diagnosis dapat ditunjukkan dalam alur dibawah.

Gambar 2.2. Alur Diagnosis TB dan TB Resisten Obat di Indonesia[Kemenkes,2016]

 Keterangan alur:[Kemenkes, 2016]


a. Prinsip penegakan diagnosis TB:
 Diagnosis TB Paru pada orang dewasa harus ditegakkan terlebih dahulu dengan
pemeriksaan bakteriologis yaitu pemeriksaan mikroskopis, tes cepat molekuler TB
dan biakan.
 Pemeriksaan TCM digunakan untuk penegakan diagnosis TB, sedangkan
pemantauan kemajuan pengobatan tetap dilakukan dengan pemeriksaan
mikroskopis.
 Pemeriksaan yang tidak dibenarkan sebagai alat mendiagnosis adalah foto toraks
dan pemeriksaan serologis.
 Jika faskes memiliki alat TCM penegakan diagnosis TB (termasuk TB resisten
obat atau TB dengan HIV) menggunakan pemeriksaan TCM, jika tidak
memungkinkan penegakan menggunakan pemeriksaan mikroskopis.
 Jumlah uji dahak untuk pemeriksaan TCM sebanyak 2 dengan kualitas yang
bagus. Satu specimen untuk diperiksa TCM dan satu specimen disimpan dan akan
diperiksa jika diperlukan.
 Jika faskes tidak memiliki pemeriksaan TCM maka diagnosis menggunakan
mikroskopis. Specimen yang diperlukan sebanyak 2 yaitu berasal dari dahak
Sewaktu-sewaktu atau Sewaktu-Pagi.
a. Hasil BTA (+): jika salah satu atau kedua contoh uji dahak menunjukkan hasil
positif.
b. Hasil BTA (-): jika kedua uji menunjukkan hasil negatif. Penegakan diagnosis
TB dapat dilakukan secara klinis menggunakan hasil pemeriksaan klinis dan
penunjang (setidaknya pemeriksaan foto toraks).
 Apabila hasil mikroskopis negative dan tidak memiliki akses rujukan makan
dilakuakn pemeberian terapi antibiotic spektrum luas (Non OAT dan Non
kuinolon) terlebih dahulu selama 2 minggu
2.2.7. Tatalaksana
Tatalaksana pengobatan TB terdiri dari dua tahap yaitu tahap awal dan tahap lanjutan.
[Kemenkes, 2016]
a. Tahap awal: diberikan pengobatan setiap hari yang bertujuan untuk menurunkan
jumlah kuman di dalam tubuh pasien dan mengurangi kejadian resisten pengobatan
OAT. Tahap awal dilakukan selama 2 bulan dan daya penularan akan turun jika
melakukan pengobatan secara teratur.
b. Tahap lanjutan: bertujuan untuk membunuh sisa-sisa kuman yang masih ada.
Jenis obat anti tuberkulosis (OAT) terdiri dari OAT lini pertama, OAT lini kedua OAT untuk
anak dan OAT untuk pasien TB resisten obat.
Tabel 2.1 OAT lini pertama
Jenis Sifat Efek samping
Isoniasid (H) Bakterisidal Neuropati perifer, psikosis
toksis, gangguan fungsi hati,
kejang.
Rifampisin (R) Bakterisidal Flu syndrome, gangguan
gastrointestinal, urin
berwarna merah, gangguan
fungsi hati, trmbositopeni,
demam, skin rash, sesak
napas, anemia hemolitik.
Pirasidamid (Z) Bakterisidal Gangguan gastrointestinal,
gangguan fungsi hati, gout
artritis.
Streptomisin (S) Bakterisidal Nyeri ditempat suntikan
,gangguan keseimbangan
dan pendengaran, renjatan
anafilaktik, anemia,
agranulositosis,
trombositopeni.
Etambutol (E) Bakteriostatik Gangguan penglihatan, buta
warna, neuritis perifer.
Sumber: Kemenkes, 2016

Tabel 2.2. OAT Lini Kedua


Kelompok Golongan Jenis obat
A Fluorokuinolon - Levofloksasin
- Moksifloksasin
- Gatifloksasin
B OAT suntik lini - Kanamisin
kedua - Amikasin
- Kapreomisin
- Streptomisin
C OAT oral lini - Etionamid/Protionamid
kedua - Sikloserin/terizidone
- Clofazimine
- Linezolid
D D1 - OAT lini pertama - Pirazinamid
- Etambutol
- Isoniazid dosis
tinggi
D2 - OAT baru - Bedaquiline
- Delamanid
- pretonamid
D3 - OAT tambahan - Asam para
aminosalisilat
- Imipenem-
silastatin
- Meropenem
- Amoksilin
clavulanate
- Thioaseazon
Sumber: Kemenkes, 2016

Panduan OAT yang digunakan di Indonesia adalah sebagai berikut:


1. Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)/4(HR)
2. Kategori 2: 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 atau 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)E.
3. OAT untuk TB resisten obat: OAT lini ke-2 yaitu Kanamisin, Kapreomisin,
Levofloksasin, Etionamid, Sikloserin, Moksifloksasin, PAS, Dedaquin, Clofazimin,
Linezolid, Delamanid dan obat Tb baru lainnya serta OAT lini-1 yaitu pirazinamid
dan etambutol.

Pengobatan TB dengan paduan OAT Lini Pertama yang digunakan di Indonesia dapat
diberikan dengan dosis harian maupun dosis intermiten (diberikan 3 kali perminggu) dengan
mengacu pada dosis terapi yang telah direkomendasikan.
Tabel 2.3. Dosis rekomendasi OAT lini pertama untuk dewasa
Obat Dosis rekomendasi
Harian 3 kali perminggu
Dosis Maksimum Dosis Maksimum
(mg/kgBB) (mg) (mg/kgBB) (mg)
Isoniasid (H) 5 (4-6) 300 10 (8-12) 900
Rifampisin (R) 10 600 10 (8-12) 600
(8-12)
Pirasidamid 25 35 (30-40)
(Z) (20-30)
Streptomisin 15 30 (25-35)
(S) (15-20)
Etambutol (E) 15 15
(12-18) (12-18)
Sumber: Kemenkes, 2016

 Kategori 1
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
a. Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis.
b. Pasien TB paru terdiagnosis klinis.
c. Pasien TB ekstra paru. a) Dosis harian (2(HRZE)/4(HR))

Tabel 2.4. Dosis Paduan OAT KDT Kategori 1 (2(HRZE)/4(HR))


Berat badan Tahap intensif setiap hari Tahap lanjutan setiap
RHZE (150.75/400/275) hari RH (150/75)
selama 56 hari selama 16 minggu
30 – 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet
38 – 54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet
55 – 70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet
≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet
Sumber: Kemenkes, 2016

Tabel 2.5. Dosis Paduan OAT KDT Kategori 1 (2(HRZE)/4(HR)3)


Berat badan Tahap intensif setiap hari Tahap lanjutan 3 kali
RHZE (150/75/400/275) seminggu RH (150/150)
selama 56 hari selama 16 minggu
30 – 37 kg 2 tablet 4KDT 2 tablet 2KDT
38 – 54 kg 3 tablet 4KDT 3 tablet 2KDT
55 – 70 kg 4 tablet 4KDT 4 tablet 2KDT
≥ 71 kg 5 tablet 4KDT 5 tablet 2KDT
Sumber: Kemenkes, 2016

Tabel 2.6. Dosis Paduan OAT Kombipak Kategori 1


Tahap Lama Dosis perhari/kali Jumlah
pengobata pengobata hari/kal
n n i
menela
n obat
Tablet Kaplet Tablet Tablet
isoniazi rifampisi Pirazinami Etambuto
d @300 n @459 d @500 l
mgr mgr mgr @250mgr
Intensif 2 Bulan 1 1 3 3 56
Lanjutan 4 Bulan 2 1 - - 48
Sumber: Kemenkes, 2016

 Kategori 2
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang pernah diobati sebelumnya
(pengobatan ulang) yaitu:
- Pasien kambuh.
- Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1 sebelumnya.
- Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up).
- Dosis harian {2(HRZE)S/(HRZE)/5(HRE)}
Tabel 2.7. Dosis Paduan OAT KDT Kategori 2
Berat badan Tahap intensif setiap hari RHZE Tahap lanjutan
(150/75/400/275) + S setiap hari RHE
(150/75/275)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tab 4KDT 2 tab 4KDT 2 tablet
+ 500 mg
Streptomisin inj.
38-54 kg 3 tab 4KDT 3 tab 4KDT 3 tablet
+ 750 mg
Streptomisin inj.
55-70 kg 4 tab 4KDT 4 tab 4KDT 4 tablet
+ 1000 mg
Streptomisin inj.
≥71 kg 5 tab 4KDT 5 tab 4KDT 5 tablet
+ 1000mg ( > do maks )
Streptomisin inj.
Sumber: Kemenkes, 2016

Tabel 2.8. Dosis Paduan OAT KDT Kategori 2 {2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3)}


Berat badan Tahap intensif setiap hari RHZE Tahap lanjutan 3
(150/75/400/275) + S kali seminggu RH
(150/150) + E (400)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
30-37 kg 2 tab 4KDT 2 tab 4KDT 2 tab 2KDT
+ 500 mg + 2 tab Etambutol
Streptomisin inj.
38-54 kg 3 tab 4KDT 3 tab 4KDT 3 tab 2KDT
+ 750 mg + 3 tab Etambutol
Streptomisin inj.
55-70 kg 4 tab 4KDT 4 tab 4KDT 4 tab 2KDT
+ 1000 mg + 4 tab Etambutol
Streptomisin inj.
≥71 kg 5 tab 4KDT 5 tab 4KDT 5 tab 2KDT
+ 1000mg ( > do maks ) + 5 tab Etambuto
Streptomisin inj.
Sumber: Kemenkes, 2016

Tabel 2.9. Dosis Paduan OAT Kombipak Kategori 2 2HRZES/HRZE/ 5H3R3E3


Tahap Lama Tablet Kaplet Tablet Etambutol Streptom Jumla
pengoba pengoba Isonia Rifamp PIrazina Tabl Tablet isin h
tan tan zid isin mid et @400 injeksi hari/k
@300 @450 @500mg @25 mgr ali
mgr mgr r 0 menel
mgr an
obat
Tahap 2 bulan 1 1 3 3 - 0,75 gr 56
Awal 1 bulan 1 1 3 3 - - 28
(dosis
harian)
Tahap 5 bulan 2 1 - 1 2 - 60
Lanjutan
(dosis 3x
semiggu
)
Sumber: Kemenkes, 2016

2.2.8. Pemantauan Kemajuan Pengobatan TB


Pemantauan kemajuan pengobatan TB dengan cara memeriksa dahak secara mikroskopis.
Dahak diambil sebanyak 2 (sewaktu dan pagi). Pemeriksaan dahak ulang dilakukan setelah
pengobatan tahap awal. Jika hasil positif, tetap dilanjutkan terapi tahap lanjutan. Dan kembali
diperiksa pada akhir bulan ke-3 pengobatan. Jika hasil dahak ulang pada akhir bulan ke-3
pengobatan tetap positif maka diagnosis TB menjadi pasien terduga TB resisten obat.
Selanjutnya diperiksa dahak ulang pada akhir bulan ke-5 pengobatan. Apabila hasilnya
negative, pengobatan dilanjutkan hingga seluruh dosis pengobatan selesai dan dilakukan
pemeriksaan ulang dahak kembali pada akhir pengobatan. Jika hasilnya tetap positif pada
akhir pengobatan maka pasien dianggap gagal pengobatan dan dimasukkan kedalam
kelompok terduga TB resisten obat.[Kemenkes, 2016]

Tabel 2.10. Pemeriksaan dahak ulang untuk pemantauan hasil pengobatan

ori pengo Bulan pengo


batan
1 2 3 4 5 6 7 8
baru (====) (====) (-----) (-----) (-----) (----)
X (X) X X
Apabila Apabila Apabila
hasilnya hasilnya hasilnya
BTA BTA BTA
positif, positif, positif
dinyatakan dinyatakan dinyatakan
tidak gagal* gagal*.
konversi*.
(====) (====) (====) (-----) (-----) (----) (-----) (-----)
atan X (X) X X
Apabila Apabila Apabila h
hasilnya hasilnya BTA BTA
BTA positif, dinyatakan
positif, dinyatakan
dinyatakan gagal*
tidak
konversi*.

Sumber: Kemenkes, 2016


Keterangan :
(====) : Pengobatan tahap awal
(-------) : Pengobatan tahap lanjutan
X : Pemeriksaan dahak ulang pada minggu terakhir bulan pengobatan untuk memantau hasil
pengobatan
( X ) : Pemeriksaan dahak ulang pada bulan ini dilakukan hanya apabila hasil pemeriksaan
pada akhir tahap awal hasilnya BTA(+)
*Jika pasien tidak konversi atau pasien gagal, lakukan pemeriksaan dengan tes cepat tes cepat
molekuler TB, apabila hasil nya Resisten Rifampisin rujuk ke RS rujukan MDR Pasien dan
lakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan. Apabila hasil nya negative atau Sensitif
Rifampisin lanjutkan pengobatan.[Kemenkes, 2016]

2.2.9. Komplikasi
Komplikasi penyakit TB terjadi jika tidak ditangani dengan benar, komplikasi dapat berupa:
[Amir & Bahar, 2014]
o Komplikasi dini: pleuritis, efusi pleura, empyema, laryngitis, TB usus, Poncet’s
arthropathy
o Komplikasi lanjut: obstruksi jalan napas (Sindrom obstruksi PAsca TB), kerusakan
parenkim berat (fibrosis paru), kor-pulmonal, amyloidosis paru, sindrom gagal napas
dewasa (ARDS), TB milier, aspergilosis dan kavitas.

2.2.10. Pencegahan
Sejauh ini cara terbaik untuk mencegah TBC adalah dengan mendiagnosis dan mengisolasi
kasus infeksi dengan cepat dan memberikan pengobatan yang tepat sampai pasien dinyatakan
tidak menular dan penyakitnya disembuhkan. Strategi tambahan termasuk vaksinasi BCG dan
pengobatan orang dengan infeksi TB laten yang berisiko tinggi terkena penyakit aktif.
[Raviglione, 2015]
2.2.11. Program TB paru di Indonesia
Program TB paru di Indonesia yaitu TOSS TB yang merupakan singkatan dari Temukan dan
Obati Sampai Sembuh TB. Salah satu pendekatan untuk menemukan, mendiagnosis,
mengobati, dan menyebuhkan pasien TB den menghentikan penularan TBC di masyarakat.
Langkah-langkah TOSS TB yaitu:[Kemenkes, 2020]
1. Temukan gejala di masyarakat
2. Obati TBC dengan tepat dan cepat
3. Pantau pengobatan TBC sampai sembuh
Pencegahan penularan TB yaitu dengan memerhatikan dan memahami etika batuk atau
bersin dengan cara menggunakan masker, tutup mulut dan hidung dengan lengan atas bagian
dalam, tutup mulut dan hidung dengan tisu, jangan lupa membuangnya ke tempat sampah,
cucilah tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir.[Kemenkes, 2020]
Upaya dan pengendalian yang dilakukan adalah dengan mengendalikan faktor risiko TB
dengan cara membudayakan perilaku hidup bersih dan sehat, membudayakan perilaku etika
berbatuk, melakukan pemeliharaan dan perbaikan kualitas perumahan dan lingkungannya
sesuai dengan standar rumah sehat, peningkatan daya tahan tubuh, penanganan penyakit
penyerta TB, dan penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi TB di fasilitas pelayanan
kesehatan, dan diluar fasilitas pelayanan kesehatan. [Kemenkes, 2020]
Pilar dan komponen penanggulangan TB yaitu:[Infodatin, 2018]
1. Integrasi layanan TB berpusat pada pasien dan upaya pencegahan TB.
a. Diagnosis TB sedini mungkin, termasuk uji kepekaan OAT bagi semua dan
penapisan TB secara sistematis bagi kontak dan kelompok populasi berisiko
tinggi.
b. Pengobatan untuk semua pasien TB, termasuk untuk penderita resisten obat
dengan disertai dukungan yang berpusat pada kebutuhan pasien (patient-centred
support).
c. Kegiatan kolaborasi TB/HIVdan tata laksana komorbid TBC yang lain.
d. Upaya pemberian pengobatan pencegahan pada kelompok rentan dan berisiko
tinggi serta pemberian vaksinasi untuk mencegah TBC.
2. Kebijakan dan sistem pendukung yang berani dan jelas.
a. Komitmen politis yang diwujudkan dalam pemenuhan kebutuhan layanan dan
pencegahan TB.
b. Keterlibatan aktif masyarakat organisasi sosial kemasyarakatan dan pemberi
layanan kesehatan baik pemerintah maupun swasta.
c. Penerapan layanan kesehatan semesta (universal health coverage) dan kerangka
kebijakan lain yang mendukung pengendalian TB seperti wajib lapor, registrasi
vital, tata kelola dan penggunaan obat rasional serta pengendalian infeksi.
d. Jaminan sosial, pengentasan kemiskinan dan kegiatan lain untuk mengurangi
dampak determinan sosial terhadap TB.
3. Intensifikasi riset dan inovasi
a. Penemuan, pengembangan dan penerapan secara cepat alat, metode intervensi
dan strategi baru pengendalian TB.
b. Pengembangan riset untuk optimalisasi pelaksanaan kegiatan dan merangsang
inovasi-inovasi baru untuk mempercepat pengembangan program pengendalian
TB.
2.2.12. Pengawasan Langsung Menelan Obat (DOT =Directly Observed Treatment)
Kesembuhan pasien bergantung pada kepatuhan dalam mengikuti pedoman
pengobatan TB yang sudah dijelaskan ke pasien. Pengawas Menelan Obat (PMO)
diperlukan agar kesembuhan pasien dapat tercapai sehingga menurunkan kejadian
kasus TB resisten obat.[Kemenkes, 2016]
1. Persyaratan PMO[Kemenkes, 2016]
a. Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas
kesehatan maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh
pasien.
b. Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien.
c. Bersedia membantu pasien dengan sukarela.
d. Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan
pasien.
2. PMO
Yang menjadi PMO adalah petugas kesehatan, seperti Bidan di Desa, Perawat,
Pekarya, Sanitarian, dan petugas imunisasi. Bila tidak ada petugas kesehatan yang
memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota PPTI,
PKK, atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga. [Kemenkes, 2016]
3. Tugas seorang PMO[Kemenkes, 2016]
a. Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai
pengobatan.
b. Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur.
c. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah
ditentukan.
d. Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai
gejala-gejala mencurigakan TB untuk segera memeriksakan diri ke Unit
Pelayanan Kesehatan.

2.2.13. Alur Penanganan TB di Puskesmas DI


Batuk berdahak ≥ 2
Pasien datang ke minggu dan gejala
Anamnesa
poli paru/dalam yang mendukung
TB

Pemeriksaan
Pemeriksaan Dahak
penunjang/mikrosk Pemeriksaan fisik
SP  POSITIF
opis (Dahak SP)

Tatalaksana: OAT
TB Kategori I atau
Kategori II

Gambar 2.3 Alur SPO Pasien TB di Puskesmas DI


2.3. Status Gizi
2.3.1. Definisi
Definisi status gizi berhubungan dan berkaitan dengan beberapa konsep atau pengertian
sebagai berikut:[Kemenkes, 2017]
1. Nutrient atau zat gizi, adalah zat yang terdapat dalam makanan yang diperlukan oleh
tubuh untuk proses metabolisme, mulai dari proses pencernaan, penyerapan makanan
dalam usus halus, transportasi oleh darah untuk mencapai target dan menghasilkan
energi, pertumbuhan tubuh, pemeliharaan jaringan tubuh, proses biologis,
penyembuhan penyakit, dan daya tahan tubuh.
2. Nutritur atau nutrition atau gizi, adalah keseimbangan antara zat gizi yang masuk ke
dalam tubuh dari makanan dengan zat gizi yang dibutuhkan untuk keperluan proses
metabolisme tubuh.
3. Status gizi adalah keadaan yang diakibatkan oleh keseimbangan antara asupan dan
penggunaan zat gizi yang diperlukan untuk metabolisme tubuh. Setiap individu
membutuhkan asupan zat gizi yang berbeda, hal ini tergantung pada usia, jenis
kelamin, aktivitas tubuh dalam sehari, berat badan, dan lain-lain.
4. Indikator status gizi adalah tanda dan gejala yang dapat diketahui untuk
menggambarkan status gizi seseorang. Seseorang yang menderita anemia sebagai
tanda bahwa asupan zat besi tidak sesuai dengan kebutuhannya, individu yang gemuk
sebagai tanda asupan makanan sumber energi dan kandungan lemaknya melebihi dari
kebutuhan.
Konsep-konsep tersebut tidak bisa dilupakan karena saling memengaruhi, oleh karena itu
perlu pemahaman terhadap empat konsep tersebut sebagai dasar penting. Kaitan asupan zat
gizi dengan status gizi dapat digambarkan secara sederhana seperti gambar 5.
Gambar 2.4. Kaitan asupan gizi dengan status gizi. [Kemenkes, 2017]

Dari gambar diatas dapat menjelaskan bahwa status gizi seseorang tergantung dari
asupan gizi dan kebutuhannya, jika antara asupan gizi dengan kebutuhan tubuhnya seimbang,
maka akan menghasilkan status gizi baik. Kebutuhan asupan gizi setiap individu berbeda, hal
ini tergantung pada usia, jenis kelamin, aktivitas, berat badan, dan tinggi badan. Kebutuhan
protein antara anak balita tidak sama dengan kebutuhan remaja, sedangkan kebutuhan energi
mahasiswa yang menjadi atlet akan jauh lebih besar daripada mahasiswa yang bukan atlet.
Pada orang yang kelebihan asupan gizi dibandingkan dengan kebutuhan akan disimpan dalam
bentuk cadangan dalam tubuh. [Kemenkes, 2017]

2.3.2. Menilai Status Gizi


Menilai status gizi dapat dilakukan melalui beberapa metode pengukuran tergantung
pada jenis kekurangan gizi. Hasil penilaian tersebut dapat menggambarkan berbagai tingkat
kekurangan gizi. Berikut skema umum pengukuran kekurangan gizi. [Kemenkes, 2017]
Tabel 5. Skema umum pengukuran kekurangan gizi
Tingkat kekurangan gizi Metode yang digunakan
Asupan zat gizi tidak cukup Survei konsumsi pangan
Penurunan persediaan gizi dalam jaringan Biokimia
Penurunan persediaan gizi dalam cairan Biokimia
tubuh
Penurunan fungsi jaringan Antropometri atau biokimia
Berkurangnya aktivitas enzim yang Biokimia tau Teknik molekuler
dipengaruhi zat gizi terutama protein
Perubahan fungsi Kebiasaan atau psikologi
Gejala klinik Klinik
Tanda-tanda anatomi klinik
Sumber: Kemenkes, 2017

2.4. Malnutrisi
2.4.1. Definisi
Definisi malnutrisi mengacu pada dua hal yaitu nutrisi kurang (undernutrisi) dan nutrisi lebih.
Undernutrisi adalah keadaan asupan makanan yang kurang dari yang dibutuhkan pada
seseorang yang menyebabkan berbagai gangguan biologi. Dapat dikatakan undernutrisi jika
terdapat penurunan berat badan lebih dari 10% dari berat badan sebelumnya dalam 3 bulan
teakhir atau berat badan kurang dari 90% berat badan ideal berdasarkan tinggi badan atau jika
IMT kurang dari 18,5 kg/m2. [Syam, 2014]
2.4.2 Epidemiologi
Prevalensi undernitrisi di dunia berdasarkan data WHO pada tahun 2020, terdapat 462 juta
orang dewasa dengan berat badan kurang. Pada tahun 2016, angka tertinggi prevalensi berat
badan krang (BMI <18,5) yaitu di Asia Tenggara sebanyak 20,3%, diikuti oleh Afrika 11,1%,
Mediterania Timur 7,5%, Pasifik Barat 6%, Amerika 1,7%, dan Eropa 1,3%. Sementara di
Asia Tenggara, angka tertinggi prevalensi berat badan kurang yaitu di India sebanyak 23,6%,
diikuti Bangladesh 21,5%, Nepal 16,8%, Timor Leste 16,1%, Myanmar 14,6%, Sri Lanka
14%, Indonesia 12,9%, Bhutan 10,9%, Maldives 9,2%, Thailand 8,6% dan Republik Korea
6,6%. [WHO, 2020a] Di Indonesia, prevalensi berat badan kurang tertinggi yaitu di Nusa
Tenggara Timur 8,8%, diikuti oleh Maluku 7,6%, Yogyakarta 7% dan terendah pada
Sumatera Utara yaitu 2,6%. Sementara di DKI Jakarta, prevalensi gizi kurang yaitu 4,3%.
[Kemenkes, 2017a]
2.4.3. Faktor Risiko
Faktor risiko undernutrisi berawal dari penurunan berat badan yang tidak disadari. Beberapa
penyebab penurunan berat badan dapat disebabkan oleh depresi, aktivitas kelenjar tiroid yang
berlebihan (hipertiroid), kanker, efek samping pengobatan, penyalah gunaan alkohol dan
obat, penyakit jantung, ginjal, paru-paru, hepar, diabeter melitus, gangguan pencernaan,
infeksi bakteri, virus atau parasite seperti gastroenteritis persisten, tuberkulosis, atau
HIV/AIDS. [NHS, 2020]
2.4.4. Diagnosis
Diagnosis undernutrisi didapatkan dari anamnesis terutama asupan nutrisi selama ini,
pemeriksaan fisik terutama pengukuran antopometri dan pemeriksaan laboratorium yang
berhubungan dengan status nutrisi pasien. Pemeriksaan status gizi yang lebih khusus yaitu
Bioelectrical Impedance Spectroscopy (BIS), energy expenditure dan subjective global
assessment (SGA).[Syah, 2014]
 Pemeriksaan Antropometri
Metode antopometri adalah pengukuran tubuh atau bagian tubuh manusia. Ukuran
tubuh manusia digunakan sebagai metode untuk menetukan status gizi. Konsep dasar
yang digunakan pada antopometri adalah konsep dasar pertumbuhan. Dalam
pertumbuhan terjadi perubahan-perubahab sel-sel tubuh yaitu bertamabahnya jumlah
sel-sel atau pembelahan sel yang berakumulasi menyebabkan perubahan ukuran
tubuh.
Ukuran tubuh manusia yang digunakan sebagai parameter antopometri dalam
menentukan status gizi adalah berat badan, tinggi badan , ukuran lingkar kepala,
ukuran lingkar dada, dan ukuran lingkar lengan atas. [Syah, 2014]
1. Berat badan
Berat badan menggambarkan jumlah protein, lemak, air dan mineral di dalam
tubuh. Persyaratan alat ukur berat adalah alat ukur harus mudah digunakan dan
dibawa, mudah mendapatkannya, harga alat relative murah dan terjangkau,
ketelitian sebaiknya 0,1 kg, skala jelas dan mudah dibaca, cukup aman jika
digunakan, serta alat selalu dikalibrasi. Jeis alat timbangan yang biasa digunakan
adalah dacin yang digunakan untuk menimbang balita, timbangan detecto,
bathroom scale, timbangan injak digital, dan lain-lain.
2. Tinggi badan atau panjang badan
Tinggi badan atau atau panjang badan menggambarkan massa tulang yang terjadi
akibat dari asupan gizi. Alat yang digunakan harus mempunyai ketelitian 0,1 cm.
alat yang digunakan dapat berupa microtoise yang memiliki ketelitian 0,1 cm,
mudah digunakan dan tidak memerlukan tempat yang khusus dan harga relative
terjangkau.
3. Panjang Depa
Panjang depa dapat memprdiksi tinggi badan bagi orang yang tidak dapat berdiri
tegak.

Gambar 2.5. Pengukuran Panjang Depa[Syah, 2014]


4. Tinggi Lutut
Ukuran tinggi lutut berhubungan dengan tinggi badan yang bertujuan untuk
memperkirakan tinggi badan seeorang yang tidak dapat berdiri dengan tegak.
Pengukuran ini dilakukan pada orang dewasa. Alat yang digunakan adalah kaliper.
Pengukuran dilakukan pada lutut kiri dengan posisi lutut yang diukur membentuk

sudut siku-siku.
Gambar 2.6. Pengukuran Panjang Lutut [Syah, 2014]
5. Rasio lingkar pinggang dan panggul
Lingkar pinggang menunjukkan simpanan lemak. Kandungan lemak yang terdapat
disekitar perut menunjukkan adanya perubahan matabolisme dalam tubuh.
Peningkatan jumlah lemak di sekitar perut juga dapat menunjukkan terjadinya
peningkatan produksi asam lemak yang bersifat radikal bebas. Pemeriksaan
dilakukan dengan posisi tegap dan santai pada keuda kaki, pasien juga
menggunakan pakaian seminimal mungkin atau melepas pakaian, kedua tangan di
samping, kedua kaki rapat dan sebaiknya dalam keadaan puasa.

Gambar 2.7. Pengukuran Rasio Lingkar Pinggang [Syah, 2014]


 Interpretasi Indeks Massa Tubuh (IMT) [Syah, 2014]
Pengukuran IMT yaitu membandingkan berat badan dengan tinggi badan. Berikut
cara menghitung IMT:
BB
IMT=
TB 2
Hasil dari perhitungan tersebut kemudian diklasifikasikan dalam beberapa kategori
berdasarkan klasifiaksi WHO, yaitu:
IMT < 18,5 : Berat Badan kurang
IMT 18,5-22,9 : Berat Badan Normal
IMT 23-24,9 : Berat Badan Berlebih
IMT 25-29,9 : Obese tipe I
IMT > 30 : Obese tipe II

 Bioelectrical Impedance Spectroscopy (BIS)


BIS merupakan pemeriksaan yang digunakan untuk mengukur cairan tubuh
total/total body water (TBW), cairan ekstraselular/extracellular water (ECW) dan
cairan intraselular/intracellular water (ICW). Pemeriksaan ini berdasarkan
perbedaan hantaran dari berbagai jaringan tubuh. Jaringan seperti otot atau darah
merupakan konduktor yang baik, sedangkan massa lemak, udara atau
tulangmerupakan konduktor yang buruk. Hasil ECW, ICW dan TBW digunakan
untuk menghitung fat-free mass (FFM) kemudian dilanjutkan dengan menghitung fat
mass yaitu dengan mengurangi berat badan dengan FFM. [Syah, 2014]

 Pengeluaran Energi
Pengeluaran energi basal/Basal energy expenditure (BEE) dapat diperhitungkan
dengan menggunakan urmus Harris Benedict. BEE didapatkan dari resting ebergy
expenditure (REE) yaitu sekitar 75% dari total energi, pengeluaran panas dari proses
pencernaan yaitu sekitar 10% dari total energi, dan aktivitas fisik yaitu sejutar 15%
dari total energi. Rumus Harris Benedict untuk perhitungan BEE yaitu: [Syah, 2014]
BEE perempuan (kkal/hari) = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
BEE laki-laki (kkal/hari) = 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
Keterangan:
BEE : basal energy expenditure
BB: berat badan aktual dalam kg
T: tinggi dalam cm
U: umur dalam tahun

 Subjective Global Assesment


Metode SGA yaitu metode yang menggunakan pendekatan penilaian nutrisi
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis meliputi adanya
perubahan badan, perubahan asupan makanan, keluhan gastrointestinal yang menetap
selama 2 minggu, perubahan status fungsional dan penyakit yang berhubungan
dengan kebutuhan nutrisi. Sedang pada pemeriksaan fisik dinilai berdasarkan adanya
kehilangan lemak subkutan, kehilangan massa otot, adanya edema pada kaki, edema
pada sakrum dan asites. Klasifikasi SGA adalah kelas A yaitu nutrisi baik, kelas B
malnutrisi sedang dan kelas C malnutrisi berat. [Syah, 2014]

 Penapisan Malnutrisi
Terdapat empat komponen untuk memprediksi kemungkinan terjadinya malnutrisi
pada seseorang yaitu berat badan turun, asupan makanna terakir yang kurang, indeks
massa tubuh saat diperiksa dan beratnya oenyakit. University Hospital of
Nottingham merupakan salah satu model yang digunakan untuk penapisan
malnutrisi. [Syah, 2014]
Penapisan Malnutrisi
A. Indeks massa tubuh (kg/m2)
a. Lebih besar dari 20 =0
b. IMT 18-20 =1
c. IMT < 18 =2
B. Besarnya penurunan berat badan yang tidak
dikehendaki dalam 3 bulan terakir
a. Tidak ada =0
b. Kurang dari 3 kg =1
c. Lebih dari 3 kg =2
C. Asupan makanan yang terganggu dalam satu
bulan terakir
a. Tidak ada =0
b. Ya =1
D. Faktor stress dan beratnya penyakit
a. Tidak ada =0
b. Moderate* =1
c. Berat** =2

Keterangan:
Penapisan = jika total skor 0-2 tidak perlu intervensi, jika total skor 3-4 diawasi dan
dinilai dalam 1 minggu perawatan, jika > atau = 5 perlu intervensi nutrisi
*pembedahan minpr tanpa komplikasi, infeksi ringan, penyakit kronis ringan, IBD,
gagal ginjal kronis, diabetes melitus, penyakit paru oabtruksi kronik (PPOK) dan
sirosis hepatis.
**luka multiple, fraktur dan luka bakar multiple, trauma kepala, sepsis yang berat,
kanker, disfagia berat, pankreatitis, bedah mayor, komplikasi pasca bedah. [Syah,
2014]
2.4.5. Komplikasi gizi buruk
Keadaan malnutrisi menyebabkan seluruh organ akan mengalami penurunan massa organ
tersebut kecuali otak. Saat terjadi malnutrisi, terjadi proses penghancuran dari lean body mass
untuk melepaskan asam amino yang digunakan untuk gluconeogenesis. Asam amino
merupukan protein penting dalam tubuh untuk system imunitas dan proses penyembuhan
penyakit. Sehingga keadaan malnutrisi menyebabkan asam amino tubuh berkurang dan
menyebabkan penurunan imunitas dan pasien diawali dengan gejala pneumonia hingga
kematian. Selain itu pasien malnutrisi akan mengalami penurunan mental, penurunan
kekuatan otot, fungsi jantung terganggu. [Syah, 2014]

2.5. Hubungan Tuberkulosis dengan Gizi buruk


Walaupun WHO mengatakan bahwa malnutrisi merupakan faktor risiko yang signifikan
dalam menyebabkan penyakit tuberkulosis, masih sedikit peneltian yang menjelaskan
mekanisme hubungan malnutrisi dengan tuberkulosis. Ada bukti yang berkembang bahwa
gen yang terkait dengan metabolisme vitamin berkontribusi terhadap kerentanan terhadap
tuberkulosis. Khususnya vitamin D, dimana terdapat reseptor vitamin D (VDR) yang
merupakan reseptor yang ditemukan di banyak sel imunitas tubuh dan dapat berperan dalam
sekresi sitokin, pematangan sel dendritik, dan fungsi sel T regulator. Sehingga keadaan
malnutrisi menyebabkan kompleks sel imun tersebut tidak dapat diaktivasi saat terjadi infeksi
tuberkulosis.[Jaganath & Mupere, 2012]
Sebaliknya tuberkulosis dapat menyebabkan atau memperburuk keadaan gizi buruk
yang sudah ada sebelumnya dan terjadi peningkatan katabolisme. TB aktif disertai dengan
keadaan penurunan berat badan, cachexia, dan penurunan konsentrasi leptin. Terdapat
interaksi antara malnutrisi dan infeksi. Infeksi berulang menyebabkan perburukan status
nutrisi dan penurunan nitrogen tubuh. Kedaan malnutrisi menyebabkan peningkatan
kemungkinan terjadinya infeksi. Dalam jangka pendek, malnutrisi meningkatkan risiko
infeksi dan perkembangan awal infeksi menjadi infeksi TB aktif. Dalam jangka panjang,
malnutrisi meningkatkan risiko reaktivasi penyakit TB. Malnutrisi juga menurunkan
efektivitas regimen obat anti TB. Efektivitas vaksin BCG juga dapat terganggu oleh karena
malnutrisi.[Mahan & Raymond, 2017]
Suplementasi multivitamin dan mineral memberikan 50-150% Recommendation
Dietary Acceptable (RDA) yang sangat membantu pada pasien TB dikarenakan peningkatan
kebutuhan yang tidak dapat diatasi oleh diet makanan saja nutrisi seperti vitamin A, vitamin
B, vitamin C dan E, zinc, dan selenium, selalu rendah pada pasien TB. Hal tersebut sangat
vital pada integritas respon imun. Defisiensi vitamin D sering terjadi pada pasien TB
dikarenakan asupan vitamin D yang rendah dan paparan matahari yang sedikit. [Mahan &
Raymond, 2017]
Obat isoniazid merupakan antagonis vitamin B6 (piridoksin). Hal tersebut
menyebabkan neuropati perifer akibat dari deplesi nutrisi vitamin B6. Beberapa penelitian
menunjukkan peningkatan kejadian anemia pada pasien TB sehingga meningkatkan
kemungkinan kematian. [Mahan & Raymond, 2017]
2.6. Kerangka Teori
Faktor risiko

Kuman penyebab TB: Faktor individu:


 Pasien TB dengan BTA (+) memiliki
 Usia dan jenis kelamin
risiko tinggi menularkan kuman TB
 Daya tahan tubuh rendah
 Waktu paparan yang lama dengan
 Malnutrisi
penderita TB
 Etika batuk yang salah
 Lingkungan padat penduduk, kumuh dengan
sirkulasi udara yang buruk dan kurang cahaya
matahari

Penularan: droplet dari


pasien TB aktif yang
terhirup

Manifestasi klinis:
 Demam ≥2 minggu
 Malaise
 Penurunan berat badan Terapi OAT Kategori 2
 Baruk lama/batuk darah) selama 8 bulan
 Sesak napas
 Nyeri dada

Kambuh/relaps
Diagnosis:
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang
Sembuh/pengobatan
Bakteriologi
Foto toraks lengkap
Isto PA
Uji resistensi obat

Terapi OAT kategori 1


TB paru selama 6 bulan

Gambar Kerangka Teori


Amin, Z., & Bahar, A. (2014). Tuberkulosis Paru. In S. Setiati, A. W. Sudoyo, B. Setiyohadi,
I. Alwi, & M. Simandibrata. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (6 ed., pp. 863-875).
Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.
Anggraini, MT., Novitasari, A., Setiawan, MR. (2015). Buku Ajar Kedokteran Keluarga.
Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang. hal 35- 36.
Fujiyati, I. and Werdhani, R. (2017). Buku Ajar Dokter Layanan Primer Untuk Indonesia
Sehat Sejahtera. 1st ed. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, pp.45-
53.
Infodatin. (2018). Tuberkulosis, Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan
Indonesia. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI.
Jaganath, D. and Mupere, E. (2012). Childhood Tuberculosis and Malnutrition. Journal of
Infectious Diseases, 206(12), pp.1809-1815.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2016). Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta:
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
. (2017). Penilaian status gizi. Bahan ajar
gizi. Jakarta : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. hal 4-12.
. (2017a). Buku Saku Pemantauan Status Gizi.
Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
. (2020). Apa Itu TOSS TBC Dan Kenali
Gejala TBC. [online] Available at: <http://promkes.kemkes.go.id/apa-itu-toss-tbc-
dan-kenali-gejala-tbc> [Accessed 30 June 2020].
Kon O and Russell G. (2019). Tuberculosis, In. Shah, Herth & Criner, Essentials of Clinical
Pulmunology. Norwegia: Taylor & Francis Group, pp 384.
Mahan L. and Raymond J. (2017). Tuberculosis, Krause’s Food & The Nutrition Care
Process, 14th ed. Canada: Elsevier, pp. 692.
NHS.uk. (2020). Unintentional Weight Loss. [online] Available at:
https://www.nhs.uk/conditions/unintentional-weight-loss/ [Accessed 30 June 2020].
Raviglione M. (2015). Tuberculosis In. Kasper, Fauci, Hauser, Longo, Jameson & Loscalzo,
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th ed. United States: McGraw-Hill, pp.
1102.
Rifki NN, Vidiawati D, Werdhani RA. (2014). Buku Keterampilan Klinis Ilmu Kedokteran
Komunitas. Jakarta:Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas FKUI. pp. 41.
Riset Kesehatan Dasar. (2018). Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.
Kementrian Kesehatan RI. Jakarta.
Syam A. (2014). Malnutrisi, In. S. Setiati, A. W. Sudoyo, B. Setiyohadi, I. Alwi, & M.
Simandibrata. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu
Penyakit Dalam, pp. 461-64.
Unit Pengelola Statistik. (2020). Penyakit Tuberkulosis Di DKI Jakarta Hingga Tahun 2018 -
Unit Pengelola Statistik. [online] Available at: http://statistik.jakarta.go.id/penyakit-
tuberkulosis-di-dki-jakarta-hingga-tahun-2018/ [Accessed 18 June 2020].
World Health Organization. (2003). Family Medicine: Report of a Regional Scientific
Group Meeting of Curicullum. [Online] Available at:
http://apps.searo.who.int/pds_docs/B3426.pdf [Accessed 24 February 2020]
. (2020). Tuberculosis (TB). [online] Available at:
<https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis> [Accessed 20 June
2020].
. (2020a). GHO | Global Health Observatory Data Repository
(South-East Asia Region) | Prevalence Of Underweight Among Adults, BMI < 18.5,
Age-Standardized - Estimates By Country. [online] Available at:
<https://apps.who.int/gho/data/node.main-searo.NCDBMILT18A?lang=en>
[Accessed 30 June 2020].