Anda di halaman 1dari 11

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN


Nama : Tn. RP
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Gorontalo/Indonesia
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk : 20 Juli 2020/ 20.57
Nomor RM : 22 13 03

2.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak napas

Anamnesis Terpimpin :

Pasien datang dengan rujukan dari puskesmas tolangohula dengan keluhan sesak
nafas yang hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu dan mulai memberat 3 hari
SMRS. Menurut pasien, sesak dirasakan terus menerus dalam 3 hari SMRS suara
nafas berbunyi sudah dikatakan muncul sejak 1 bulan yang lalu.. Pasien juga
mengeluhkan batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu, batuk berdahak bewarna
hijau, batuk darah (+) 1 kali sebanyak 1 sendok teh terjadi sekitar 1 minggu
SMRS.keluhan pasien juga disertai demam yang naik turun, keluhan penurunan
berat badan (+) menurut pasien penurunan berat badan terjadi kurang lebih 3-4
kilo dalam 2 bulan terakhir , keringat malam (-),pasien juga mengeluhkan suara
parau sejak sakit. Mual (+) muntah (-), nyeri ulu hati (+), BAB dan BAK lancar
dalam batas normal. Dari anamnesa didapatkan bahwa pasien pernah
mengkonsumsi obat OAT 1 tahun yang lalu diberikan dari puskesmas, tetapi
berhenti pada bulan ke-3 karena pasien sudah merasa baikkan. Riwayat penyakit
lain disangkal seperti DM, HT, dan asma. Pasien menyangkal bahwa memiliki
2
alergi terhadap debu dan cuaca.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG


a. Status Generalis:
GCS 15 (E4 M6 V5)/Sakit sedang
b. Status Vitalis
1. Tekanan darah: 100/60 mmHg
2. Nadi: 106 kali permenit
3. Pernapasan: 28 kali permenit
4. Suhu: 37,0oC
5. SpO2: 96% tanpa O2
c. Status Gizi
1. BB: 38kg
2. TB: 156cm
3. IMT: 15,6 kg/m2 (Underweight)
d. Pemeriksaan Sistem
 Kepala : Normosefal, rambut keabuan distribusi merata, tidak
mudah dicabut, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening leher, JVP dalam batas normal, trakea di tengah.
 Mata : Palpebra superior et inferior tidak edema,
konjungtiva palpebra inferior anemis +/+,
konjungtiva hiperemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat,
isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+, lagoftlamos
-/-, madarosis -/-
 Telinga : Bentuk daun telinga normotia, nyeri tekan tragus (-/-),
nyeri tarik aurikuler (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),
Pembesaran kelenjar getah bening pre-retro-infra
aurikular (-/-), liang telinga lapang, serumen (+/-),
tinnitus (-/-)

3
 Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-/-),pernapasan
cuping hidung (-/-), depresi tulang hidung (-/-), sekret
(-/-)
 Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada perioral sianosis,
lidah tidak kotor, letak uvula di tengah, faring tidak
hiperemis, tonsil T1-T1, tidak hiperemis, tidak ada
detritus.
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
 Kel. Limfe :Preaurikular, retroaurikular, submental,
submandibula,servikal, supraklavikula, inguinal tidak
teraba membesar.
 Thorax :
 Paru:
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan tidak simetris, letak
dan bentuk columna vertebralis dan scapula normal, sela
iga tidak melebar, retraksi sela iga (-), supraklavikula (-),
suprasternal (-)
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus paru kanan normal,
stem fremitus kiri berkurang
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru kanan dan hiposonor
pada lapang paru kiri.
Auskultasi : Suara napas vesikuler pada paru kanan, suara nafas
bronkial pada paru kiri, wheezing (-/+), rhonki (+/+) di
lapang paru kanan dan kiri
 Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di iga V midclavicular line
sinistra
Perkusi : Redup
 Batas jantung kanan : Pada ICS IV parasternal line dekstra

4
 Batas jantung kiri : Pada ICS V midclavicular line sinistra
 Batas jantung atas : Pada ICS II parasternal line sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung SI dan SII normal, reguler, tidak
ada bunyi jantung tambahan, murmur dan gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal, 8 kali/menit
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) epigastric, defans muscular (-),
turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba membesar

 Ekstremitas
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Akral dingin Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik
 Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Kulit :
Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, hidrasi kulit baik
Palpasi : Turgor kulit baik
e. Pemeriksaan penunjang
 Lab DL+diffcount, GDS, Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT
 Foto Thoraks PA
 BTA-TCM

2.4 IKHTISAR

Seorang Laki laki berumur 49 tahun datang ke UGD RSUD dr. M. M. Dunda
dengan membawa surat rujukan dari Puskesmas Tolangohula. Dari anamnesis
diperoleh pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang hilang timbul sejak 1

5
bulan yang lalu dan mulai memberat 3 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus
dalam 3 hari SMRS dan dari anamnesa suara nafas berbunyi sudah dikatakan
muncul sejak 1 bulan yang lalu, keluhan batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu
dengan batuk darah (+) 1 kali terjadi sekitar 1 minggu SMRS, keluhan disertai
demam yang naik turun, keluhan penurunan berat badan (+) dimana penurunan
berat badan terjadi kurang lebih 3-4 kilo dalam 2 bulan terakhir, keringat malam
(-), pasien juga mengeluhkan suara parau sejak sakit. Mual (+) muntah (-), nyeri
ulu hati (+), BAB dan BAK lancar dalam batas normal. Dari anamnesa didapatkan
bahwa pasien pernah mengkonsumsi obat OAT 1 tahun yang lalu diberikan dari
puskesmas tetapi berhenti pada bulan ke-3 karena sudah merasa baikkan. Riwayat
penyakit lain disangkal.
Dari pemeriksaan fisik diperoleh pernapasan pasien 28x/menit, IMT 15,6
kg/m2 (Underweight), konjungtiva anemis (+), dari pemeriksaan thoraks
didapatkan pergerakan yang tidak simetris, stem fremitus kiri berkurang, perkusi
hipersonor pada lapang paru kiri dan pada auskultasi didapatkan rhonki (+/+)
dilapang kiri dan kanan bawah

2.5 DIAGNOSIS
- Diagnosa Banding
 TB paru putus obat
 MDR TB
 Pneumonia Komuniti
 Penyakit Paru Obstruktif Kronik eksaserbasi
 Asma eksaserbasi
 Tuberculosis Obstructive Pulmonary Disease
 Laringitis TB
+ Anemia penyakit kronik
+ Sindrome dispepsia
- Diagnosa kerja
TB paru putus obat + TOPD + Anemia + Sindrome dispepsia
2.6 TERAPI
 IVFD Ringer Lactate : 20 tpm
 O2 nasal canul 2-3 lpm
6
 Inj Ranitidin 2x50mg
 Inj Bromhexine 3x4mg
 Nebulisasi (Ipratropium bromide+Salbutamol sulphate) 2,5ml tiap 8 jam
 Antasida sirup 3x10ml PO

2.7 TINDAK LANJUT

1. 21 Juli 2020
 Subjective:
Sesak (+) sudah berkurang, keluhan batuk berdahak (+) dengan
lemas
 Objective:
Tanda Vital
TD=100/70 mmHg
N= 88 x/i
P= 22 x/i
S= 36,6oC
 Thorax :
 Paru:
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan tidak simetris, letak
dan bentuk columna vertebralis dan scapula normal, sela
iga tidak melebar, retraksi sela iga (-), supraklavikula (-),
suprasternal (-)
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus paru kanan normal,
stem fremitus kiri berkurang
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara napas vesikuler pada paru kanan, suara nafas
berkurang pada paru kiri, wheezing (-/+), rhonki (+/+) di
lapang paru kanan dan kiri

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan Laboratorium
7
Hasil Laboratorium 21 juli 2020

WBC 3,19 x 103/ μL


RBC 6,3 x 106/ μL
Hb 8,3 g/dL
Hasil Foto Thoraks
HTC 24,6 %
PLT 369 x 103 / μL
GDS 121 mg/dl
Ureum 36 mg/dl
Creatinin 0,3 mg/dl
SGOT 35 mg/dl
SGPT 46 mg/dl

8
Assessment:
- TB paru putus obat + TOPD + Anemia + Sindrome dispepsia
Planning
 IVFD Ringer Lactate : Aminofluid : 1 : 1 dengan 20 tpm
 O2 nasal canul 2-3 lpm
 Inj Ranitidin 2x50mg
 Inj Bromhexine 3x4mg
 Nebulisasi (Ipratropium bromide+Salbutamol sulphate) 2,5ml tiap 8
jam
Oral :
 Antasida sirup 3x10ml PO
 Erdosteine 2x300mg PO
 Zinc 1x20mg PO
 Vit C 2x250mg PO
 SF 2x1 PO

Konsul dengan gizi dan advis


- Assesment : Marasmus + anemia TB paru
- Planning dari gizi :
o Drips Multivitamin (B1,B6, dan B12) 1x1amp
o Vit C 2x250mg PO
o Asam Folat 2x1 PO
o Imboost Force 1x1 PO
o Vit Bcom 3x1 PO
o Curcuma 3x1 PO

2. 22 Juli 2020
 Subjective:
Sesak sudah tidak ada, keluhan Batuk (+) sudah mulai berkurang,
pasien masih mengeluhkan lemas
 Objective:

9
Tanda Vital
TD= 110/70 mmHg
N= 90 x/i
P= 20 x/i
S= 36,5oC
 Thorax :
 Paru:
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis, letak dan bentuk columna vertebralis dan scapula
normal, sela iga tidak melebar, retraksi sela iga (-),
supraklavikula (-), suprasternal (-)
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus paru kanan normal,
stem fremitus kiri berkurang
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara napas vesikuler pada paru kanan, suara nafas
berkurang pada paru kiri, wheezing (-/-), rhonki (+/+) di
lapang paru kanan dan kiri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Laboratorium 22 juli 2020

Albumin 2,4 mg/dl

Pemeriksaan BTA – Ziehl Neelsen : 3+


Pemeriksaan TCM : MTB Detected High, Rif Resistance (-)

Assessment:
- TB paru putus obat + TOPD + Anemia + Sindrome dispepsia

Planning
 IVFD Ringer Lactate : Aminofluid : 1 : 1 dengan 20 tpm

10
 O2 nasal canul 2-3 lpm
 Inj Ranitidin 2x50mg
 Inj Bromhexine 3x4mg
 Nebulisasi (Ipratropium bromide+Salbutamol sulphate) 2,5ml tiap 8
jam
 Albumin drips 100cc 20%/24 jam

Oral :
 Sucralfat sirup 3x2cth PO
 Erdosteine 2x300mg PO
 Zinc 1x20mg PO
 Vit C 2x250mg PO
 SF 2x1 PO
 Rifampisin 450mg 1x1 PO
 Isoniazid 300mg 1x1 PO
 Pirazinamid 1000mg 1x1 PO
 Etambutol 750mg 1x1 PO
 B6 1x5tab PO

3. 23 Juli 2020
 Subjective:
Batuk (-), sesak (-), pasien sudah tidak merasa lemas
 Objective:
Tanda Vital
TD= 110/70 mmHg
N= 88 x/i
P= 20 x/i
S= 36,5oC
 Thorax :
 Paru:
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan simetris saat statis dan
dinamis, letak dan bentuk columna vertebralis dan scapula
11
normal, sela iga tidak melebar, retraksi sela iga (-),
supraklavikula (-), suprasternal (-)
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus paru kanan normal,
stem fremitus kiri berkurang
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru kanan dan kiri
Auskultasi : Suara napas vesikuler pada paru kanan dan kiri,
wheezing (-/-), rhonki (+/+) di lapang kanan dan kiri
bawah
Assessment:
- TB paru putus obat + TOPD + Anemia + Sindrome dispepsia +
Hipoalbumin
Planning
 Pasien rencana rawat jalan
Oral :
 Sucralfat sirup 3x2cth PO
 Erdosteine 2x300mg PO
 Zinc 1x20mg PO
 Vit C 2x250mg PO
 SF 2x1 PO
 Vip Albumin 3x1 caps PO
 Rifampisin 450mg 1x1 PO
 Isoniazid 300mg 1x1 PO
 Pirazinamid 1000mg 1x1 PO
 Etambutol 750mg 1x1 PO
 B6 1x5tab PO
 Vip Albumin 3x1 caps

12