KUISIONER FOOD RECORD

Nama Responden : Kode Responden :

Hari / Tanggal :
Alamat :

Waktu Minum Nama Minuman Bahan Minuman Cara Pengolahan URT gram
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

Petunjuk pengisian :

1. Waktu minum
Waktu minum diisi sesuia ketika waktu minum anda misalnya pagi, siang atau malam diisi pula dengan keterangan jam misalnya 08.00,
11.00, 15.00, 18.00
2. Nama Minuman
Nama minuman diisi dengan nama minuman yang anda konsumsi misalnya Aqua, Teh Sariwangi, Kopi Kapal Api, Susu Diamond full
cream, dan lain lain
3. Bahan Minuman
Bahan minuman diisi dengan nama bahan minuman yang terkandung dalam minuman yang anda minum
4. Cara Pengolahan
 Cara pengolahan anda isi bagaimana cara anda mengolah minuman anda seperti langsung diminum, di dinginkan, menggunakan air
panas, diberikan es batu dan lain lain
5. URT
Kolom URT ( Ukuran Rumah Tangga) anda isi dengan jumlah atau porsi minuman yang ada konsumsi dalam ukuran rumah tangga
seperti gelas, sendok makan, sendok teh, piring, bungkus, buah , dan lain lain
6. gram
Kolom gram diisi berat hidangan dengan berat minuman yang anda konsumsi , berat hidangan ditulis dalam satuan gram, namun bisa
juga dikosongkan untuk selanjutnya diisi oleh pengumpul data.