Judul indikator * …………

Dimensi mutu * Pilih salah satu :

Akses, efektivitas, efisiensi, keselamatan, kenyamanan,
kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis

………………
Tujuan *
.............
Definisi Operasional* Pengertian dari indikator.
Sedetail mungkin, agar data yang dikumpulkan jelas dan dapat
dipahami pengumpul data.

………….

Alasan pemilihan …………..

indikator *
Frekuensi pengumpulan Pilih salah satu :
data *  Harian  Mingguan  Bulanan  Lainnya, ............
Metodologi pengumpulan Pilih salah satu :
data *  Sensus Harian  Retrospective (flash back)
Periode analisa * Kapan dianalisa ?
Rata-rata dalam 1 bulan, kecuali indikator yang dikumpulkan dlm
beberapa bulan
…………….
Periode pelaporan Diisi pmkp

Penjelasan pengumpulan Diisi pmkp

data dan analisa
Numerator * Pembilang.
Contoh : Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan live
saving di IGD dalam 1 bulan
…………..
Denominator * Penyebut.
Jumlah seluruh pasien yang datang di IGD yang butuh pelayanan live
saving di IGD dalam 1 bulan

.............
Formula pengukuran Numerator
x 100 %
Denumerator
Sumber data * Contoh :
Rekam medik

...............
Target sampel dan Ukuran Total sampling / sampling
sampel
Area Monitoring * Unit ………..
Diseminasi data Rapat, Papan Indikator Mutu
PJ pengumpul data * ……………….
Standar * Contoh : 100%

……………
* wajib diisi