Kop desa

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAW AB MUTLAK USULAN

Nomor: 140/…………… /………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………….
Jabatan : ………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Data usulan keluarga Penerima Bantuan Sosial dari Desa ……………….
Kecamatan ………………. sebanyak …… Keluarga Penerima Manfaat, benar
telah sesuai ketentuan
2. Saya bertanggungjawab secara formal dan material apabila kemudian hari
terjadi permasalahan dalam penyerahan bantuan dimaksud sesuai dengan
ketentuan hukum dan perundang-undangan yang berlaku
Demikian surat Pertanggungjawaban Mutlak ini saya buat dengan sebenar -
benarnya

……………….., ………………..
Kepala Desa …………….

………………………..