Dusun Bojong Rt02 Rw 05 Desa Padamulya Dusun Bojong Rt02 Rw 05 Desa Padamulya
Kecamatan Cihaurbeuti Kab.Ciamis Kecamatan Cihaurbeuti Kab.Ciamis
Cihaurbeuti,………........................ Cihaurbeuti,………........................
Bidan Pemeriksa Bidan Pemeriksa
…………………………………... …………………………………...
NIP. NIP.