SPD No.

: 094 / / TU-5 /12-2020

Berangkat dari : Pendang
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 11 Desember 2020
Ke : Buntok

Kepala UPTD Puskesmas Pendang

Kecamatan Dusun Utara,

Muliadi Lesmana, A.Md.Kep

NIP. 19730702 199303 1 006

II. Tiba di : Buntok Berangkat dari : Buntok

Pada tanggal : 11 Desember 2020 Ke : Pendang
Pada Tanggal : 11 Desember 2020

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : Pendang Telah diperiksa dengan keterangan dengan perjalanan

Pada tanggal : 11 Desember 2020 tersebut diatas semata – mata untuk kepentingan
Jabatan/Dinas

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Selatan
Kepala UPTD Puskesmas Pendang
Sekretaris,
Kecamatan Dusun Utara,

Markani, S.KM.,MKM
Muliadi Lesmana, A.Md.Kep
NIP. 19671205 199203 1 018
NIP. 19730702 199303 1 006

VI. CATATAN LAIN – LAIN :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan dan kealpaan.