PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN DUSUN UTARA

UPTD PUSKESMAS PENDANG
Jalan Pembangunan, RT.13, No.33 Kode Pos 73752, Kalimantan Tengah

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / TU-5 / 977 / 06-2021

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Pendang Kec. Dusun Utara

2. Nama Pegawai yang diperintahkan / 1. ALFA SONY TAURUSSANDO, A.Md.Kep

NIP 19940430 201903 1 006

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. 1. Pengatur / IIc

menurut PP No. 6 Tahun 1977

b. J a b a t a n b. 1. Staf UPTD Puskesmas Pendang

c. Gaji Pokok c. Rp. -

d. Tingkat menurut peraturan perjalanan d. -

Mengikuti Kegiatan Pelatihan Pelayanan Terpadu
4. Maksud Perjalanan Dinas (PANDU) Penyakit Tidak Menular di FKTP di Balai Besar
Pelatihan Kesehatan (BBPK) Ciloto.
5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum PP
6. a. Tempat berangkat a. Pendang
b. Tempat tujuan b. Buntok
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 11 (sebelas) Hari
b. Tanggal berangkat b. 08 Juni 2021
c. Tanggal harus kembali / Tiba ditempat c. 18 Juni 2021
baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi. a. Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Selatan
b. Mata Anggaran b. Dana JKN Tahun 2021

10. Keterangan lain – lain

DIKELUARKAN DI : PENDANG
PADA TANGGAL : 04 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Pendang

Kecamatan Dusun Utara,

MULIADI LESMANA, A.Md.Kep

NIP. 19730702 199303 1 006

SPPD No. : / TU-5 / 977 / 06-2021

Berangkat dari : Pendang
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 08 Juni 2021
Ke : Ciloto
 Kepala UPTD Puskesmas Pendang
Kecamatan Dusun Utara,

MULIADI LESMANA, A.Md.Kep

NIP. 19730702 199303 1 006

II. Tiba di : Ciloto Berangkat dari : Ciloto

Pada tanggal : 08 Juni 2021 Ke : Pendang
Pada Tanggal : 18 Juni 2021

.......................................................... .......................................................
NIP. .................................................. NIP. .............................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba Kembali di : Pendang

Pada Tanggal : 18 Juni 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan Jabatan/Dinas.

Kepala UPTD Puskesmas Pendang

Kecamatan Dusun Utara,

MULIADI LESMANA, A.Md.Kep

NIP. 19730702 199303 1 006

VI. CATATAN LAIN – LAIN :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan –
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 8)
lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan Nomor : 7 /KMK.02/2003 Tanggal 03 Januari 2003.