A DENGAN DIARE
DI RUANG DAHLIA RSPW CITARUM
DISUSUN OLEH :
GILDA PRICILLIA HUKOM
NIM: 2108017
Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. A
2. Umur : 30 Thn
3. Hubungan dengan klien : Ibu Kandung
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5. Pendidikan : SMP
6. Alamat : Semarang
7. Agama : Islam
8. Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Keluhan utama
Ibu mengatakan An. A diare sudah 3hari
Riwayat kesehatan sekarang
Pasien dibawah ke IGD pada tanggal 06 Januari 2022, pukul 06:00 WIB
Ibu pasien mengatakan An. A diare sudah 3 hari, muntah, demam, kebiasaan suka
memasukan jari jempol ke mulut bila tidur.
S : 39℃ BB : 10kg
2. Hygine Personal
Kebiasaan anak / keluarga dalam memenuhi kebersihan diri: mandi, gosok gigi,
kuku, cuci tangan sebelum makan.
Ibu klien mengatakan jika anaknya mandi 2 kali dalam sehari pagi dan sore
hari,
Selama sakit :
Ibu pasien mengatakan selama sakit anaknya mandi 2 kali dengan cara
disibin, aktivitas makan di bantu oleh ibu klien.
Bahan kimia dalam perawatan diri:
Ibu pasien mengatakan tidak menggunakan bahan kimia yang digunakan
untuk perawatan diri.
Cara ibu membersihkan daerah perineal setelah BAB:
Ibu pasien mengatakan membersikan dengan menggunakan tissu basah setelah
BAB..
3. Keselamatan
Pergerakan
Rentang pergerakan:
Pasien tidak memiliki masalah dalam pergerakannya, tetapi lemah karena
nyeri pada abdomen.
Penglihatan
Penglihatan:
Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki gangguan dalam penglihatannya
Pendengaran
Pendengaran:
Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki gangguan dalam hal
pendengaran, fungsi pendengaran pasien masih bagus.
Cairan
1) Jumlah cairan yang diminum selama sakit:
Ibu pasien mengatakan anaknya meminum susu sehari bisa 3-4 kali/perhari
2) Minuman yang disukai:
Ibu pasien mengatakan pasien suka dengan meminum susu formula
3) Minuman yang tidak disukai:
Ibu pasien mengatakan jika anaknya tidak begitu menyukai minuman yang
asam
4) Kebiasaan minum soda/ kopi:
Ibu pasien mengatakan jika anaknya tidak mengonsumsi soda ataupun kopi
5) Pengeluaran keringat berlebih:
Ibu pasien mengatakan sering merasa kepanasan dan keluar keringat namun
tidak dalam jumlah berlebih.
6) Perdarahan:
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mengalami perdarahan
Nutrisi
1) Keluhan: mual, muntah
Ibu psien mengatakan anaknya mual dan muntah ±5 kali.
2) - Pola makan sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien
lancar meminum susu.
- Pola makan ketika sakit : Ibu pasien mengatakan selama sakit membuat
pasien sukar untuk meminum susu
3) Makanan yang disukai anak: Ibu klien mengatakan anaknya sudah bisa
makan (anaknya makan bubur/nasi yang lemebek)
4) Makanan pantangan pada anak: Ibu pasien mengatakan tidak memiliki
makanan pantangan apapun.
5) Makanan yang yang penting untuk anak: Ibu pasien mengatakan jika
anaknya sudah bisa makan dan minum susu
6) Diit khusus: Ibu pasien mengatakan jika anaknya tidak ada diit secara khusus.
7) Masalah pada diit: Ibu pasien mengatakan tidak ada diit khusus
8) Pemenuhan kebutuhan nutrisi sehari-hari: Ibu pasien mengatakan untuk
kebutuhan nutrisi selama 24 jam pasien hanya minum susu dan tidak ada
makanan selingan lainnya.
9) Makanan tambahan (food supplement ): Ibu pasien mengatakan anaknya
mengonsumsi suplemen tambahan.
8. Keluarga
a. Genogram
Keterangan:
a. Laki-laki
b. Perempuan
c. Menikah
d. Memiliki anak
e. Tinggal serumah
f. Pasien :
b. Kondisi Rumah : Ibu pasien mengatakan kondisi rumahnya bersih.
c. Lingkungan tempat tinggal : Ibu pasien mengatakan jika lingkungan tempat
tinggalnya nyaman dan aman
d. Kebersihan rumah dan lingkungan : Ibu pasien mengatakan jika rumahnya bersih
9. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
Antropometri
1) TB : 80.5 cm
2) BB sebelum sakit : 12,8 kg
3) BB saat ini : 10 kg
Keadaan Umum
klien tampak lemah, pasien hanya tidur-tiduran saja di tempat tidur.
Suhu tubuh: 39 0C, TD: 100/60 mmHg, N : 100 x / menit, RR : 24 x/ menit SpO2 :95%
Kulit, kuku
Kulit tidak elastis, turgor kulit tidak elastic, CRT < 4 detik
Kepala
Rambut : persebaran rambut merata, rambut terlihat lurus, agak tipis.
Wajah : wajah pasien tidak terdapat memar, nyeri tekan, atapun benjolan abnormal,
tidak ada kelemahan pada otot wajah
Mata : mata pasien normal, tidak ikterik, konjungtiva anemis, penglihatan normal
Hidung : pada hidung tidak ada nyeri tekan, tidak ada hambatan saat bernapas, tidak
ada polip
Mulut : bibir pasien terlihat lembab, tidak terdapat stomatitis.
Leher
Pada leher tidak terdapat nyeri tekan maupun nyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak terdapat adanya pembesaran vena jugularis.
Thoraks
Pulmonal
Inspeksi : Dada tidak terdapat memar, tidak terdapat luka, tidak terdapat jejas,
pengembangan dada simetris pada kedua lapang paru, irama dan frekuansi pernapasan
normal, bentuk dada normal.
Palpasi : pada dinding dada tidak teraba adanya benjolan abnormal, tidak ada nyeri
tekan pada dinding dada, tidak ada fraktur atau krepitasi pada tulang iga, terdapat jarak
antar tulang iga, taktil fremitus pada kedua lapang paru teraba.
Perkusi : Suara paru sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi :Terdengar suara paru vasikuler, tidak terdapat suara tambahan
Kardiovaskular
Inspeksi : Ictus cordis pada dinding dada tidak terlihat.
Palpasi : Icterus cordis teraba saat dipalpasi ditandai dengan adanya denyutan
pada jantung
Perkusi : Saat diperkusi daerah jantung terdengar pekak
Auskultasi : pada jantung terdengar lup dup, tidak ada bunyi tambahan seperti mur
mur, bising, atau galop.
Abdomen
Inspeksi : ada distensi abdominal. Pemeriksaan rectum dan feses didapat feses sepeti
pita dan berbau busuk
Auskultasi : bising usus 1 x/menit
Perkusi : suara abdomen terdengar tympani.
Palpasi : teraba dilatasi kolon pada abdomen
Punggung
Inspeksi : Pada punggung tidak terlihat adanya jejas, tidak ada benjolan bentuk dada
normal tidak ada lordosis, kyposis, ataupun scoliosis.
Palpasi : Punggung tidak terdapat adanya nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada
fraktur pada punggung, taktil fremitus pada punggung teraba pada punggung kanan dan
kiri.
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi: Terdengar suara paru vasikular, tidak terdapat suara tambahan.
Urogenelitas
Genetalia pasien tampak bersih.
Ekstremitas
1) Ekstremitas superior (tangan) Dekstra ( kanan) : Tidak ada odem, akral hangat,
CRT < 2dtk, kekuatan otot
Sinistra ( kiri) : Tidak ada odem, akral hangat, CRT < 2dtk, kekuatan otot
2) Ekstremitas inferior (kaki)
Dekstra (kanan) : Tidak ada odem, akral hangat, CRT < 2dtk, kekuatan otot 5.
Sinistra (kiri) : Tidak ada odem, akral hangat, CRT < 2dtk, kekuatan otot 5.
5 5
5 5
- Pasien lemas
- Muntah
15. INTERVENSI
Hari/ tgl Dx KRITERIA HASIL INTERVENSI Ttd
SLKI KEPERAWATAN
SIKI
8. Monitor keamanan
penyiapan makanan
Terapeutik
No
Hari / tgl Implementasi Respond Ttd
Dx
Paracetamol 5ml
zink 1tab/oral
L-bio ½ sachet
Zeftriaxone 500mg
x/mnt, S : 36,7 oC
1. Melakukan identifikasi
penyebab diare pada pasien Ghilda
07 Januari 1 2.Memonitor dan status Ds:
2022 dehidrasi pada pasien
- Ibu mengatakan anaknya
08:00 2 3. Melakukan
diare > 5x/hari dengan
penimbangan berat badan
konsistensi encer ampas (+)
pasien
- Ibu mengatakan anaknya
sudah mulai aktif
Do:
- HR : 99x/mnt, RR : 26
x/mnt, S : 36,4 oC
Paracetamol 5ml
zink 1tab/oral
L-bio ½ sachet
Zeftriaxone 500mg
- Pasien tampak
menghabiskan ¾ porsi makan
x/mnt, S : 36,4 oC
- HR : 119x/mnt, RR : 26
x/mnt, S : 39oC
2 S: Ghilda
- Ibu pasien mengatakan
anaknya minumnya sudah mau
namun makan masih susah dan
sering muntah
O:
- Pasien tampak muntah
2x, makan hanya ½ porsi makan.
x/mnt, S : 36,7 oC
O:
- HR : 99x/mnt, RR : 26
x/mnt, S : 36,4 oC
Sabtu, 08 S:
1
Januari 2022 - Ibu mengatakan anaknya sudah
mau makan dan diare, sudah
berkurang konsistensi lembek
O:
- HR : 99x/mnt, RR : 26
x/mnt, S : 36,4 oC
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan
S:
Ibu pasien mengatakan
2 menghabiskan 1 porsi makan
O:
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan