Anda di halaman 1dari 1

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT GANTI RUGI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab /Direktur Utama : .................................................

PT/CV/Kop.1)
Nama Perusahaan : .................................................
Jabatan dalam Perusahaan : .................................................
Alamat Perusahaan : .................................................
No. Telp. : .................................................
Fax/E-mail : .................................................

Dengan ini menyatakan :


1. Apabila akibat kebijakan Pemerintah atau karena sesuatu dan lain hal, terjadi
perubahan/pembatalan dan pemotongan pagu anggaran serta terjadinya kegagalan
dan/atau pembatalan kontrak, maka kami tidak akan mengajukan tuntutan dalam bentuk
apapun terhadap paket pekerjaan “……………………………………..”.
2. Pokja dan/atau Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) beserta jajarannya tidak terikat dan tidak berkewajiban untuk
memberikan alasan pembatalan paket pekerjaan “…………………………….”.
3. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/mengajukan
penawaran ini adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat/berikan dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……………, ........................ 2021

Hormat Kami,

PT/CV/Kop.

Materai 10.000
TTD/Stempel Perusahaan

.................................................
Direktur Utama

1
*) Coret Yang Tidak Perlu

Anda mungkin juga menyukai