KEMENTERIAN KESEHATAN RI MATA NASIONA

PUSATM

DIREKTORAT
JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
PUSAT MATA NASIONAL RUMAH SAKIT MATA CICENDO BANDUNG RUMAH SAKIT MATA
Jalan Cicendo No. 4 Telepon (022) 4231280/81 Faksimile (022) 4201962 Bandung -40117 CICENDO
Website: www.cicendocychospital.org

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama RM. 00.56.22.84

Tanggal Lahir WAVWAN KARMAWAN

22/06/1968
nis kelamin: Pria / Wanita
Pekerjaan (M)

Alamat

karena sakit memerlukan istirahat selama.. .....) hari, terhjtung

.

(..
mulai tanggal . . . l.o2 sampai dengan tanggal .. .eU,
Demikian agar menjadi maklum.

Bandung,.. 12 202
Dokter yang memeriksa,

RS HATa\cENDO RA
SEHATAN
ANANKES