Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS TENAGA KERJA


UPT PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN WILAYAH V
Jl. Imam Bonjol No. 123A Kecamatan Padang Sidempuan Selatan
Kota Padang Sidempuan 22718

B ER I T A A C A R A
PENILAIAN KECELAKAAN NIHIL

Pada hari ini, …………… tanggal ………..…… bulan ..………….. tahun dua ribu dua
puluh dua, kami tim penilaian kecelakaan kerja nihil Tahun 2022 UPT Pengawasan Ketenagakerjaan
Wil. V Dinas Tenaga Kerja Provinsi Sumatera Utara, telah melakukan penilaian kecelakaan nihil sesuai
dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I Nomor 1 Tahun 2007 tentang Pedoman
Pemberian Penghargaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) pada perusahaan dengan hasil sebagai
berikut :

1. Nama Perusahaan : PT. BARUMUN AGRO SENTOSA


2. Alamat lengkap : DESA UJUNG GADING JAE, KEC. SIMANGAMBAT
3. Kab./Kota : PADANG LAWAS UTARA
4. Provinsi : Sumatera Utara
5. Jenis Usaha : BUDIDAYA KELAPA SAWIT
6. Sub Sektor Usaha :
7. Jam Kerja Orang (JKO) :
8. Jumlah Tenaga Kerja :
9. JKO Sesuai Jenis Usaha :
10. Periode : (tgl/bulan/tahun s.d. tgl/bulan/tahun)
Berita acara ini selanjutnya dibacakan dihadapan pimpinan/pengurus perusahaan dan ia
membenarkan isi berita acara ini, selanjutnya berita acara ini ditanda tangani di ……………..……

Pengurus Perusahaan Tim Penilai Kecelakaan Nihil


………….……………………

1. . ………………..

( …..…………………………. ) 2. . ..………..………

Mengetahui
Kepala UPT Pengawasan Ketenagakerjaan Wilayah V

ALI SAKBAN, ST
PENATA TK. I PENGAWAS KETENAGAKERJAAN
NIP. 19790722 200604 1 004

MANGATUR SIHALOHO, S. Sos.


NIP. 19631228 198303 1 003

Anda mungkin juga menyukai