FORMAT PENGKAJIAN ANAK

DATA UMUM

Nomor RM : Sumber Informasi

Nama : Nama :
Tanggal lahir : Umur :
Jenis kelamin : Pekerjaan :
Tanggal pengkajian : Alamat :
Jam : Hubungan dengan anak:

A. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama

II. Riwayat Penyakit Sekarang

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal
Konsumsi obat selama  Tidak  Ya, ............................
kehamilan
Adakah ibu jatuh selama hamil  Tidak  Ya, ............................
2. Natal
Cara melahirkan  Spontan  SC  Dengan alat
bantu
Penolong persalinan  Dokter  Bidan  Bukan tenaga
kesehatan
3. Postnatal
Kondisi kesehatan bayi BBL …… gram; PB …… cm
Kelainan kongenital  Tidak  Ya, .............................
Pengeluaran BAB pertama  <24jam  >24 jam
4. Penyakit terdahulu  Tidak  Ya
Jika Ya, bagaimana gejala dan
 penanganannya?
Pernah dioperasi  Tidak  Ya
Jika Ya, sebutkan waktu dan
berapa hari dirawat?
5. Pernah dirawat di RS  Tidak  Ya
Jika Ya, sebutkan penyakitnya
dan respon emosional saat
dirawat?
6. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya
Jika Ya, sebutkan nama dan
respon anak terhadap pemakaian
obat?
7. Riwayat alergi  Tidak  Ya
Jika Ya, apakah jenis alerginya
dan bagaimana penanganannya?
8. Riwayat kecelakaan  Tidak  Ya
Jika Ya, jelaskan

9. Riwayat immunisasi  Hepatitis  BCG  Polio  DPT

 Campak
 Lain-lain :

IV. Riwayat Keluarga

1. Riwayat penyakit keturunan  Tidak  Ya, ......................

2. Riwayat penyakit menular  Tidak  Ya, ........................

V. Pengkajian Fisiologis

1. OKSIGENASI
Perilaku
Ventilasi Frekuensi : □ Teratur □Tidak teratur
□ Trakeostomi □ penggunaan Oksigen ……..x/mnt
□ Sekret :
Respirasi □ sesak Nafas □ Nafas Cuping hidung □ Retraksi dada
□ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Krakles
□ Batuk □ lain-lain…..
Pertukaran Gas AGD tgl ….. pH : PaO2: PCO2:
HCO3 BE : Sat O2:
Transport Gas Nadi: □ regular □ ireguler TD :
Akral : □ hangat □ dingin □ anemis □ pucat
□ cianosis □ clubbing finger □ pusing
Bunyi Jantung □ BJ I/II Normal □ murmur □ Gallop
Hasil
Laboratorium

Thorax
 Ct Scan

2. NUTRISI
PERILAKU
BB saat ini BB …… kg PB/TB ….. cm LLA :……….
Status Nutrisi □ Lebih □ Baik □ kurang □ Buruk
Diet □ ASI □ Nasi tim □ susu formula □ Bubur
Puasa □ Ya □ Tidak
Frekuensi makan : Posi makan:
Cara Makan □ oral □ OGT □ NGT □ Gastrostomi □
parenteral
Kualitas Makan □ kurang □ cukup □ baik
Lidah □ bersih □ kotor
stomatitis: □ ya □ tidak
Mulut Caries : □ ya □ tidak lain-lain:
Abdomen □ supel □ kembung □ tegang □ terdapat massa
(stoma) lokasi:
Hepar □ tidak teraba □ hepatomegali □ lien □
splenomegali
Bising Usus ……..x/mnt
3. PROTEKSI
PERILAKU
Gangguan Warna □ Tidak ada □ Pucat □ Jaundice
Kulit □ Menjadi merah □ Sianosis □ …………..
Suhu □ suhu : □ Hangat □ Teraba panas
□ Teraba dingin
Turgor □ Baik □ Jelek
Gangguan pada □ Tidak ada □ Lesi □ Erupsi □ Eritema
kulit □ Lainnya, ……………
Luka □ Tidak ada □ Ada
Stoma □ Tidak ada □ Ada
Drainase □ Tidak Ada □ Ada
Jika terjadi
gangguan pada
kulit / luka / stoma,
berikan tanda
silang (X)

Pengkajian Nyeri
4. SENSASI
PERILAKU
Penglihatan □ Adekuat □ Menurun [R L]
□ Buta [R L] □ Katarak [R L]
Mata □ Kotoran mata [R L]
Pupil □ Simetris □ Tidak Simetris : R < L atau L < R
□ Reaktif □ Non Reaktif [R L]
Pengecapan □ Baik □ Tidak baik
Kondisi gigi □ Baik □ Terjadi gangguan □ Jelek
Gusi □ Pink □ Pucat □ Inflamasi
□ Perdarahan □ Kering □ Lembab
Penciuman □ Baik □ Tidak baik
Hidung □ Berdara □ Drainage □ Tidak ditemukan masalah
Pendengaran □ Adekuat □ Menurun [R L] □ Tuli [R L]
□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
Telinga □ Bersih [R L] □ Kotor [R L] □ Discharge
[R L]
□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]
5. CAIRAN DAN ELEKTROLIT
PERILAKU
Minum ……. cc/hari jenis:
Ubun-ubun □ rata □ Cekung
Mata □ cekung □ tidak Air mata: □ ada □ tidak
Mukosa mulut □ lembab □ kering
Turgor □ elastic □ tidak elastic
Edema □ ada □ tidak □ ektremitas □ anasarka □ asites
lingkar perut:
Muntah □ ada □ tidak frekuensi: ……x/hr
Diare □ ada □ tidak frekuensi: ……x/hr
Perdarahan □ ada □ tidak □ ptekie □ purpura □ ekimosis
Cairan infuse □ ada □ tidak Jenis:
Balance cairan ………cc dieresis: …….
Hasil Lab
6. ELIMINASI
PERILAKU
Buang air kecil Frekuensi : ….. x/hr □ oliguri □ disuria
□ incontinensia □ anuria □
retensi
Eliminasi urin □ spontan □ dower kateter □ cistostomi □ nefrostomi
Nyeri saat berkemih □ ada □ tidak
 Warna urin □ kuning jernih □ kuning pekat □ merah
buang air besar Frekuensi: …….. x/mnt □ normal □ diare □
konstipasi
Warna feses □ kuning □ hijau □ merah
Karakteristik feses □ lembek □ cair □ padat □ berlendir
Anus □ ada lubang □ tidak berlubang
Hasil laboratorium

7. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

PERILAKU
Postur tubuh □ normal □ tidak normal
Berjalan □ normal □ tidak normal
Aktivitas anak □ hiperaktif □ aktif □ pasif □ leterbatasan
□ pembatasan
Gerakan □ aktif □ tidak aktif
Paralise □ ada □ tidak □ tangan kanan/kiri/keduanya
□ kaki kanan/kiri/ keduanya
Tonus otot □ normal □ atrofi □ hipertrofi
Mobilisasi □ bedrest total □ ditempat tidur
Gangguan
neuromuscular
Mobilisasi

Jumalh jam tidur Tidur siang : jam tidur malam : jam

Kebiasaan sebelum □ tidak ada □ ada, sebutkan…..
tidur
Kesulitan tidur □ ada □ tidak ada
Tidur dengan □ ya □ tidak
bantuan obat
8. NEUROLOGI
PERILAKU
Kesadaran E;………. M:…….. V:…… □ CM □ apatis
□ somnolen □ koma
Status mental □ terorientasi □ disorientasi □ gelisah □ halusinasi
Pupil □ isokor □ anisokor
9. ENDOKRIN
PERILAKU
Masalah genital □ Discharge □ Hipo/epispadias

VI. KONSEP DIRI

Pembawaan anak  Periang  Pemalu  Pendiam  tidak terkaji

Reaksi terhadap  Baik
hospitalisasi?  Buruk
Adanya stress/ cemas?  Ya  Tidak
Persepsi keluarga  Baik
terhadap penyakit?  Buruk
Reaksi keluarga  Baik
 terhadap penyakit?  Buruk
Persepsi keluarga  Baik
terhadap pengobatan?  Buruk

VII. FUNGSI PERAN

Pengasuh  Ayah Ibu  Nenek  Orang lain

Dukungan sibling  Ada  Tidak ada
Dukungan keluarga lain  Ada  Tidak ada

VIII. INTERDEPENDENSI (KETERGANTUNGAN)

1. Imunitas Sebelum sakit Selama sakit

Respon
peradangan
(merah/panas)
Sensitifitas
(nyeri/suhu)
2. Neurologi
Pernah alami  Tidak  Ya
kejang
Jika Ya, waktu
& terjadinya
kejang?
3. Eliminasi Sebelum sakit Selama sakit
(BAB/BAK)
Frekuensi
(waktu)
Konsistensi
Kesulitan/nyeri
Pemakaian
obat
Bowel status
Bowel sounds : LUQ RUQ LLQ RLQ
Present
Absent
Hyperactive
Hypoactive
4. Aktivitas / Sebelum sakit Selama sakit
istirahat
Lama tidur Siang (<2-3 jam; >3 jam) Siang (<2-3 jam; >3 jam)
Malam(<6-7 jam; >7 jam) Malam(<6-7 jam; >7 jam)
Kebiasaan
sebelum tidur
Kesulitan tidur

Alat bantu
aktifitas
 Kesulitan
pergerakan

5. Cairan & Sebelum sakit Selama sakit

elektrolit
Frekuensi
minum
Cara
pemenuhan

IX. PEMERIKSAAN KECEMASAN

No Item yg dinilai Penilaian Skoring

0 1 2 3 4
1 Perasaan Kekhawatiran yang berlebihan
2 Ketegangan Perasaan tegang, kelelahan, , gemetar,
perasaan gelisah, ketidakmampuan
untuk bersantai.
3 Ketakutan Gelap, orang asing, dari ditinggal
sendirian, hewan, lalu lintas, dari
orang banyak.
4 Insomnia Sulit tidur, tidur tidak memuaskan dan
kelelahan
pada bangun, mimpi, mimpi buruk.
5 Intelektul Kesulitan dalam konsentrasi, memori
yang buruk.
6 Perasaan Hilangnya minat, kurangnya
tertekan kesenangan dalam hobi, depresi

7 Somatis Rasa sakit dan nyeri, kekakuan,

(muskular) peningkatan tonus otot.
8 Somatis panas dan dingin, perasaan lemah,
(sensori) merasakan sensasi menusuk-nusuk
9 Kardiovaskuler Takikardia, palpitasi, nyeri di dada,
berdenyut kapal, perasaan mau pingsan
10 Pernapasan Mengeluh dada tertekan atau
penyempitan di dada, perasaan
tersedak, dyspnea.
11 Gastroistenstina Kesulitan dalam menelan, sakit perut,
l sensasi terbakar,
kepenuhan perut, mual, muntah,
kehilangan berat badan, sembelit.
12 Perkemihan Frekuensi berkemih sering, urgensi
berkemih, amenore,
13 Tanda Mulut kering, kemerahan, pucat,
autonomi kecenderungan untuk berkeringat,
pusing, ketegangan
sakit kepala,
14 Sikap pada saat Gelisah, gelisah atau mondar-mandir,
 diwawancara tremor tangan, mengerutkan alis,
Wajah tegang, mendesah atau

1 = Tidak ada, 1 = ringan , 2 = Sedang, 3 = berat , 4 = Sangat berat

X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

Umur sosial Motorik halus Motorik kasar

2 bulan  senyum  mengikuti gerak  mengangkat kepala
45 dari perut
4 bulan  senyum  menggenggam  membalikan badan
6 bulan  menggapai  memindahkan benda  duduk
mainan dari tangan satu ke
tangan lain
9 bulan  bermain ciluk ba  mengambil benda  berdiri
dengan ibu jari dan
telunjuk
12 bulan  minum dgn  menjumput benda  berjalan
cangkir dengan 5 jari
18 bulan  menggunakan  mencoret-coret  naik tangga
sendok kertas
2 tahun  melepaskan  membuat garis  berdiri dgn satu kaki
pakaian
3 tahun  bermain interaktif  meniru membuat  mengayuh sepeda
garis
4 tahun  memasang  menggambar  melompat dengan satu
kancing baju kaki
5 tahun  memaka baju  meniru gambar  menangkap bola
tanpa pengawasan

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
USG

Rontgen

XII. PENATALAKSANAAN MEDIS/KEPERAWATAN

XIII. THERAPI

No Nama Dosis Rute Indikasi Efek Samping

Obat
B. ANALISA DATA

Data Fokus Masalah Keperawatan

C. PRIORITAS MASALAH

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

E. PELAKSANAAN

No DX Tanggal Jam Implementasi Paraf

F. EVALUASI

No DX Tanggal Jam Evaluasi