ANAMNESIS RUANGAN ANAK DAN NEONATUS ANAMNESIS RUANGAN ANAK DAN NEONATUS

NAMA : NAMA :

TANGGAL LAHIR : TANGGAL LAHIR :

ALAMAT : ALAMAT :

ISILAH KOLOM YANG TERSEDIA SESUAI DENGAN ANAMNESIS ISILAH KOLOM YANG TERSEDIA SESUAI DENGAN ANAMNESIS

1 Tinggal dimana? 1 Tinggal dimana?

2 Satu rumah isi berapa 2 Satu rumah isi berapa

orang dewasa dan berapa orang dewasa dan berapa
orang anak? orang anak?
(dihitung dan dirinci berapa (dihitung dan dirinci berapa
orang) orang)
3 Adakah anak yang panas, 3 Adakah anak yang panas,
batuk pilek dalam 2 minggu batuk pilek dalam 2 minggu
terakhir terakhir
4 Apakah ada orang dewasa 4 Apakah ada orang dewasa
yang demam,batuk,pilek yang demam,batuk,pilek
dalam 2 minggu terakhir? dalam 2 minggu terakhir?
apakah berobat? apakah berobat?
- Berobat kemana? - Berobat kemana?
- dirawat atau tidak? - dirawat atau tidak?
- dirawat atau tidak ? - dirawat atau tidak ?
5 Untuk orang dewasa apa 5 Untuk orang dewasa apa
pekerjaannya? pekerjaannya?
-bekerja dimana? -bekerja dimana?
-Di kota mana? Di kota mana?
6 Dalam satu bulan terakhir 6 Dalam satu bulan terakhir
apakah pernah bepergian apakah pernah bepergian
keluar kota atau keluar keluar kota atau keluar
negeri? negeri?
Yang menyatakan, Yang menyatakan,

PENGKAJI Orang tua/wali pasien PENGKAJI Orang tua/wali pasie

………………………………….. ………………………………… ………………………………….. …………………………………