Pemerintah Kota Sukabumi

RSUD R. SYAMSUDIN, SH
No. RM :
Jl. Rumah Sakit No. 1 Nama Pasien : Ny Meni Suyati
Telp. (0266) 225180 – 225181 Fax. 212988 Email: Jenis Kelamin : L / P
rsbunut@yahoo.com
Tanggal Lahir : 6 / 7 / 1996
 
(Mohon diidi/atau tempelkan stiker jika ada)
 

No Gejala Ya Tidak
1 Apakah anda pernah merasakan gejala- gejala di bawah ini, dalam 14 hari terakhir :
a. Demam (>37,8°C) √
b. Batuk √
c. Sesak Nafas / Kesulitan Bernafas √
d. Nyeri Tenggorokan / Suara Sesak √
e. Kehilangan Indra Penciuman / Perasa √
f. Menggigil √
g. Nyeri Kepala atau Nyeri Otot √
h. Mual, Muntah dan Mencret √
Apakah anda, dalam 14 hari/ 2 minggu terakhir kontak erat dengan yang memiliki gejala diatas
2 (No 1) atau memiliki gejala di atas sejak kontak dengan anda √
3 Apakah dalam 14 hari terakhir anda pernah kontak dengan orang yang positif Covid-19 √
Apakah anda/keluarga anda/org yg serumah dgn anda telah dilakukan pemeriksaan Covid 19
4 dan sedang menunggu hasil √

Apakah anda diduga oleh tenaga kesehatan memiliki positif Covid-19 berdasarkan gejala yang
5
anda miliki √
Apakah dalam 14 hari terakhir, anda melakukan perjalanan keluar kota / keluar negri ;
6 sebutkan kotanya : Tidak pernah

Apakah dalam waktu 14 hari terakhir anda pernah melakukan kontak dengan orang yang melakukan perjalanan keluar
7 negri / keluar kota (sebutkan) : Tidak ada

Apakah ada alasan mengapa anda merasa terkena covid-19.

8 jika iya sebutkan : Tidak

Menyatakan bahwa Penyataan yang telah diberikan adalah BENAR, mengenai keluhan masalah kesehatan , riwayat perjalanan
dan riwayat penyakit dengan sebenar- benarnya tanpa ada yang di tutup - tutupi, terutama yang berkaitan dengan covid - 19.

Sukabumi, 2 Oktober 2020

yang Menyatakan

(.........................................)
Saksi Pihak Pasien Petugas Rumah Sakit

( ..............................) (.................................)