FORMULIR DATA LEMBAGA PAUD

PROGRAM INTERVENSI PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING

1. Nama Lembaga :………………………………………………………………………………………….

2. Kecamatan :………………………………………………………………………………………….

3. Desa/Kelurahan :………………………………………………………………………………………….

4. Satuan PAUD : KB / TK / SPS / TPA / RA *)

5. Tahun Berdiri :………………………………………………………………………………………….

6. Status Bangunan PAUD :………………………………………………………………………………………….

7. Status NPSN : Negeri / Swasta *)

8. Status Ijin Operasional :…………………………………………………………………………………………

9. Status Terdaftar di Dapodik :……………………………………………………………………………….

10. Jumlah Peserta Didik :……………………………………………………………………………….

11. Jumlah Guru :……………………………………………………………………………….

12. Jumlah Guru Ikut Diklatsar :……………………………………………………………………………….

13.Jumlah Orang Tua yang Ikut Parenting :…………………………………………………………..

*) Coret yang tidak perlu.

Demikian formulir ini kami isi dengan data sebenar-benarnya, apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan data maka akan kami perbaiki secepatnya.

Nama Desa, …………..2022

(Stempel)

Nama Ketua Lembaga

Nama Lembaga