LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASKEP KEPERAWATAN TN.K DENGAN DIABETES MILETUS
DI RS SARI ASIH CIPUTAT

DISUSUN OLEH :

SULAIMAN
NIM : 211031230124

PEMBIMBING : Ns. Steven Veri, M.Kep

PROGRAM STUDI NERS PROGRAM B

STIKes WIDYA DARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN2021
 LAPORAN PENDAHULUAN EFUSI PLEURA

A. Pengertian
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara
permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi
biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain (Nurarif et al, 2015).
Efusi pleura adalah kondisi paru bila terdapat kehadiran dan peningkatan cairan
yang luar biasa di antara ruang pleura. Pleura adalah selaput tipis yang melapisi
permukaan paru-paru dan bagian dalam dinding dada di luar paru-paru. Di pleura,
cairan terakumulasi di ruang antara lapisan pleura. Biasanya, jumlah cairan yang
tidak terdeteksi hadir dalam ruang pleura yang memungkinkan paru-paru untuk
bergerak dengan lancar dalam rongga dada selama pernapasan (Philip, 2017).
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara
permukaan viceralis dan parietalis. Proses penyakit primer jarang terjadi tetapi
biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain (Nurarif & Kusuma,
2015).
Efusi pleura adalah kondisi dimana udara atau cairan berkumpul dirongga pleura
yang dapat menyebabkan paru kolaps sebagian atau seluruhnya (Nair & Peate,
2015).

B. Etiologi
Efusi pleura adalah akumulasi cairan pleura akibat peningkatan kecepatan produksi
cairan, penurunan kecepatan pengeluaran cairan atau keduanya, ini disebabkan oleh
satu dari lima mekanisme berikut (Morton 2012) :
1. Peningkatan tekanan pada kapiler sub pleura atau limfatik
2. Peningkatan permeabilitas kapiler
3. Penurunan tekanan osmotic koloid darah
4. Peningkatan tekakanan negative intrapleura
5. Kerusakan drainase limfatik ruang
pleura Penyebab efusi pleura:
1) Infeksi
a. Tuberkulosis
b. Pneumonitis
 c. Abses paru
d. Perforasi esophagus
e. Abses sufrenik
2) Non infeksi
a. Karsinoma paru
b. Karsinoma pleura: primer, sekunder
c. Karsinoma mediastinum
d. Tumor ovarium
e. Bendungan jantung: gagal jantung, perikarditiskonstriktiva
f. Gagal hati
g. Gagal ginjal
h. Hipotiroidisme
i. Kilotoraks
j. Emboli paru.
Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi lagi menjadi
transudat, eksudat dan hemoragi.
1. Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongesif (gagal jantung
kiri), sindrom nefrotik, asites (karena sirosishati), sindrom vena kava superior,
tumor dan sindrom meigs.
2. Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, pneumonia, tumor, infark paru, radiasi
dan penyakit kolagen.
3. Efusi hemoragi dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru dan
tuberculosis.

C. Anatomi Fisiologi

Gambar 2.1 Anatomi Paru dan Pleura (Adita, 2015)

1. Trakea
Trakea juga dikenal sebagai tenggorokan. Trakea adalah tulang tabung yang
menghubungkan hidung dan mulut ke paru-paru. Ini adalah tabung berotot kaku
terletak di depan kerongkongan yang sekitar 4,5 inci panjang dan lebar 1 inci.
2. Bronkus
Bronkus yang terbentuk dari belahan dua trakea pada ketinggian kira- kira
veterbrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trakea dan
dilapisi oleh jenis sel yang sama. Trakea bercabang menjadi bronkus utama
(primer) kiri dan kanan. Bronkus kanan lebih pendek lebih lebar dan lebih
vertikal dari pada yang kiri, sedikit lebih tinggi dari arteri pulmonalis dan
mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri disebut lobus bawah.
Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di
bawah arteri pulmonalis sebelum dibelah menjadi beberapa cabang yang
berjalan ke lobus atas dan bawah.
3. Bronkioli
Bronkioli membentuk percabangan menjadi bronkioli terminalis yang tidak
mempunyai kelenjar lender dan silia. Bronkioli terminalis ini kemudian menjadi
bronkioli respiratori, yang dianggap menjadi saluran transisional antara udara
konduksi dan jalan udara pertukaran gas. Sampai titik ini, jalan udara konduksi
mengandung sekitar 150 ml udara dalam percabangan trakeobronkial yang tidak ikut
serta dalam pertukaran gas.
4. Pleura Parietal dan Pleura Visceral
Pleura yang bagiannya menempel dengan dinding dalam rongga dada disebut pleura
parietalis dan bagian yang melekat dengan paru-paru disebut pleura visceralis.
Sebetulnya pleura ini merupakan kantung yang dindingnya berisi cairan serosa yang
berguna sebagai pelumas sehingga tidak menimbulkan sakit bila antara dinding
rongga dada dan paru-paru terjadi gesekan pada waktu respirasi.
5. Lobus
Lobus merupakan jalur dari paru-paru yang terdiri dari beberapa bagian yaitu paru kiri
terdiri dari dua lobus (lobus superior dan lobus inferior) dan paru kanan terdiri dari
tiga lobus yaitu (lobus superior, lobus medius dan lobus inferior).
Pleura merupakan lapisan pembungkus paru. Di mana antara pleura yang
membungkus pulmo dekstra et sinistra dipisahkan oleh adanya mediastinum. Pleura
dari interna ke eksterna terbagi atas 2 bagian :
 1. Pleura Viscelaris/Pulmonis yaitu pleura yang langsung melekat
pada permukaan pulmo.
2. Pleura Parietalis yaitu bagian pleura yang berbatasan dengan dinding thoraks.
Kedua lapisan pleura ini saling berhubungan pada hilus pulmonis sebagai ligamen
Pulmonal (pleura penghubung). Di antara kedua lapisan
pleura ini terdapat sebuah rongga yang disebut dengan cairan pleura. Dimana di
dalam cairan pleura ini terdapat sedikit cairan pleura yang berfungsi agar tidak
terjadi gesekan antara pleura ketika proses pernapasan. (Wijaya & Putri, 2013).
Paru-paru terbagi menjadi dua yaitu paru kanan yang terdiri tiga lobus terdiri dari
bagian atas, tengah dan bawah sedangkan paru-paru kiri terdiri dari 2 lobus yaitu
lobus atas dan bawah. Bagian atas puncak paru disebut apeks yang menjorok ke
atas arah leher pada bagian bawah disebut basal. Paru-paru dilapisi oleh selaput
pleura. Dari segi anatomisnya, permukaan rongga pleura berbatasan dengan paru
sehingga cairan pleura mudah bergerak dari satu rongga ke rongga yang lainnya.
Dalam keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong diantara kedua pleura,
karena biasanya sekitar 10-20 cc cairan yang merupakan lapisan tipis serosa yang
selalu bergerak secara teratur. Cairan ini berfungsi untuk pelumas antara kedua
pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain.
Setiap saat, jumlah cairan dalam rongga pleura bisa menjadi lebih dari cukup untuk
memisahkan kedua pleura. Jika terjadi, maka kelebihan tersebut akan dipompa
keluar oleh pembuluh limfatik dari rongga pleura ke mediastinum. Permukaan
superior diafragma dan permukaan lateral pleura parietalis, memerlukan adanya
keseimbangan antara produksi cairan pleura oleh pleura parietalis dan absorbs oleh
cairan viseralis. Oleh karena itu, rongga pleura disebut sebagai ruang potensial,
karena ruang ini normalnya begitu sempit, sehingga bukan merupakan ruang fisik
yang jelas (Muttaqin, 2011).

D. Klasifikasi
Efusi pleura di bagi menjadi 2 yaitu:
1. Efusi pleura transudat
Merupakan ultra filtrat plasma, yang menandakan bahwa membran pleura tidak
terkena penyakit. Akumulasi cairan di sebabkan oleh faktor sistemik yang
mempengaruhi produksi dan absorbsi cairan pleura.
 2. Efusi pleura eksudat
Efusi pleura ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh kapiler yang rusak
dan masuk kedalam paru terdekat (Morton, 2012).

E. Patofisiologi
Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis dan pleura
viceralis, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan antara 10 cc - 20 cc yang
merupakan lapisan tipis serosa dan selalu bergerak teratur. Cairan yang sedikit ini
merupakan pelumas antara kedua pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu
sama lain. Di ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di
absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura parietalis dan
tekanan osmotic koloid pada pleura viceralis. Cairan kebanyakan diabsorbsi oleh system
limfatik dan hanya sebagian kecil diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang
memudahkan penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak
mikrovili disekitar sel-sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap karena
adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadaan ini bisa terjadi karena
adanya tekanan hidrostatik dan tekanan osmotic koloid. Keseimbangan tersebut dapat
terganggu oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru .
Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa masuk
melalui saluran nafas menuju alveoli, terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini
akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (Limfangitis local) dan juga
diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus (limphadinitis regional).
Peradangan pada saluran getah bening akan mempengaruhi permebilitas membran.
Permebilitas membran akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi
cairan dalam rongga pleura. Kebanyakan terjadinya efusi pleura akibat dari tuberkulosa
paru melalui focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain
dapat juga dari robekkan kearah saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga atau
columna vetebralis.
Adapun bentuk cairan efusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan eksudat, yaitu
berisi protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran protein
getah bening. Cairan ini biasanya serous, kadang-kadang bisa juga hemarogik. Dalam
setiap ml cairan pleura bias mengandung leukosit antara 500-2000. Mula-mula yang
dominan adalah sel-sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan efusi sangat
sedikit mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan efusi bukanlah karena adanya
bakteri tubukolosis, tapi karena akibat adanya efusi pleura dapat menimbulkan beberapa
 perubahan fisik antara lain: Irama pernapasan tidak teratur, frekuensi pernapasan
meningkat, pergerakan dada asimetris, dada yang lebih cembung, fremitus raba melemah,
perkusi redup. Selain hal - hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh efusi
pleura yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan berat
badan menurun (Nair & Peate, 2015).

F. Pelaksanaan Medis
Penatalaksanaan pada efusi pleura yaitu: (Nurarif et al, 2015)
1. Tirah baring
Tirah baring bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan
aktifitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dispneu akan semakin
meningkat pula.
2. Thoraksentesis
Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri,dispneu,
dan lain lain. Cairan efusi sebanyak 1 - 1,5 liter perlu dikeluarkan untuk mencegah
meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi pleura lebih banyak maka
pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dikalkukan 1 jam kemudian.
3. Antibiotic
Pemberian antibiotik dilakukan apabila terbukti terdapat adanya infeksi. Antibiotik
diberi sesuai hasil kultur kuman.
4. Pleurodesis
Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberi obat melalui selang
interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan
terakumulasi kembali.
5. Water seal drainage (WSD)
Water seal drainage (WSD) adalah suatu system drainase yang menggunakan water
seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura atau rongga pleura.

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Rontgen dada, biasanya dilakukan untuk memastikan adanya efusi pleura,
dimana hasil pemeriksaan akan menunjukkan adanya cairan.
2. CT scan dada. CT scan bisa memperlihatkan paru-paru dan cairanefusi dengan
lebih jelas, serta bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau
tumor.
3. USG dada, bisa membantu mengidentifikasi adanya akumulasi cairan dalam
 jumlah kecil.
4. Torakosentesis, yaitu tindakan untuk mengambil contoh cairan untuk
diperiksa menggunakan jarum. Pemeriksaan analisa cairan pleura bisa
membantu untuk menentukan penyebabnya.
5. Biopsi. Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka
dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk
dianalisa.
6. Bronkoskopi, pemeriksaan untuk melihat jalan nafas secara langsung untuk
membantu menemukan penyebab efusi pleura.
7. Torakotomi, biasanya dilakukan untuk membantu menemukan penyebab
efusi pleura, yaitu dengan pembedahan untuk membuka rongga dada.
Namun, pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan
menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

H. Komplikasi
1. Fibrotoraks
Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik
akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan
ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan
mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan
pengupasan (dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membran - membran
pleura tersebut.
2. Atalektasis
Atelektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh
penekanan akibat efusi pleura.
3. Fibrosis paru
Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam
jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai
kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi
pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan
paru yang terserang dengan jaringan fibrosis.
4. Kolaps Paru
Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada
 sebagian/semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps
paru.
5. Empiema
Kumpulan nanah dalam rongga antara paru-paru dan membran yang mengelilinginya
(rongga pleura). Empiema disebabkan oleh infeksi yang menyebar dari paru-paru dan
menyebabkan akumulasi nanah dalam rongga pleura. Cairan yang terinfeksi dapat
mencapai satu gelas bir atau lebih, yang menyebabkan tekanan pada paru-paru, sesak
napas dan rasa sakit (Morton, 2012).

I. Pathway
J. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal
yang penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit maupun
selama pasien dirawat di rumah sakit (Widyorini et al. 2017).
a. Identitas Pasien
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama penanggung jawab,
pendidikan penanggung jawab, dan pekerjaan penanggung jawab.
b. Keluhan Utama
Biasanya pada pasien dengan efusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak
nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam
dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda
seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan
menurun dan sebagainya.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC paru,
pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya.Hal ini diperlukan untuk
mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit- penyakit
yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru
dan lain sebagainya.
f. Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya
serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap
dirinya.
g. Pengkajiam Pola Fungsi
1) Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
2) Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi
perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga
memunculkan
 persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan.
3) Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan
penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya
penyakit.
4) Pola nutrisi dan metabolisme
5) Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan
pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status
nutrisi pasien.
6) Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama
MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu
makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur
abdomen.
7) Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien
dengan effusi pleura keadaan umumnyalemah.
h. Pola Eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi
sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien
akan lebih banyak bedrest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat
pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot
tractus digestivus.
i. Pola Aktivitas Dan Latihan
1) Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi.
2) Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.
3) Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat
adanya nyeri dada.
4) Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan
pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.
j. Pola Istrirahat Dan Tidur
1) Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan
berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istirahat.
2) Selain itu, akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan
rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang
yang mondar - mandir, berisik dan lain sebagainya.
k. Pemeriksaan Fisik
1) Status Kesehatan Umum
Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara
umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan
perilaku pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui
tingkat kecemasan dan ketegangan pasien.
2) Sistem Respirasi
a) Inspeksi pada pasien efusi pleura bentuk hemithorax yang sakit
mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan
pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax
kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis.
Pernapasan cenderung meningkat dan pasien biasanya dyspneu.
b) Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah
cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan
pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.
c) Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila
cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas
atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical
penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis- Damoisseaux.
Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.
d) Auskultasi suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk
cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi
atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda
tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.
3) Sistem Kardiovaskuler
a) Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal
berada pada ICS-5 pada linea medio klavikula kiri selebar 1 cm.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya
pembesaran jantung.
b) Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) harus
diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung,
perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictuscordis.
c) Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung
 terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah
pembesaran jantung atau ventrikel kiri.
d) Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau
gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala
payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya
peningkatan arus turbulensi darah.
4) Sistem Pencernaan
a) Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit
atau datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol
atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya
benjolan- benjolan atau massa.
b) Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana
nilai normalnya 5-35 kali per menit.
c) Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan
abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk
mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba.
d) Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau
cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites,
vesikaurinarta, tumor).
5) Sistem Neurologis
Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping itu juga diperlukan
pemeriksaan GCS, apakah composmentis atau somnolen atau comma.
Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.Selain itu fungsi-
fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan,
penciuman, perabaan dan pengecapan.
6) Sistem Muskuloskeletal
Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial.Selain itu, palpasi
pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta
dengan pemerikasaan capillary refiltime. Dengan inspeksi dan palpasi
dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara kiri dan
kanan.
7) Sistem Integumen
Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi
pada kulit, pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat
 adanya kegagalan sistem transport oksigen. Pada palpasi perlu diperiksa
mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian tekstur kulit
(halus-lunak- kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi
seseorang.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respon klien terhadap
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung
aktual maupun potensial (PPNI, 2017).
a. Jenis
Jenis diagnosis keperawatan terdiri dari diagnosis keperawatan positif dan negatif.
Diagnosis keperawatan positif meliputi diagnosis keperawatan promosi kesehatan,
sedangkan diagnosis keperawatan negatif terdiri dari diagnosis keperawatan aktual
dan resiko (PPNI, 2017).
1) Positif
Menunjukan bahwa klien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi lebih
sehat atau optimal.
a) Promosi Kesehatan
b) Menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien untuk
meningkatkan kondisi kesehatannya ketingkat yang lebih baik atau
optimal.
2) Negatif
Menunjukan bahwa klien dalam kondisi sakit atau berisiko mengalami kesakitan.
a) Aktual
Menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses
kehidupannya yang menyebabkan klien mengalami masalah kesehatan.
b) Resiko
Menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses
kehidupannya yang menyebabkan klien beresiko mengalami masalah
kesehatan.
b. Komponen
Masing - masing komponen diagnosis diuraikan sebagai berikut: (PPNI, 2017).
1) Masalah (Problem)
Merupakan label diagnosis keperawatan yang menggambarkan intidari respon
 klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya. Label diagnosis
terdiri atas deskriptor atau penjelas dan fokus diagnostik. Deskriptor merupakan
pernyataan yang menjelaskan bagaimana suatu fokus diagnosis terjadi.
2) Indikator Diagnostik
a) Penyebab (Etiologi) merupakan faktor-faktor yang
mempengaruhi perubahan status kesehatan.
b) Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom). Tanda merupakan data objektif yang
diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan
prosedur diagnostik, sedangkan merupakan data subyektif yang
diperoleh dari hasil anamnesis yang dikelompokkan menjadi:
Mayor: Tanda/gejala ditemukan sekitar 80% - 100% validasi diagnosis.
Minor: Tanda/gejala tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan dapat
mendukung penegakan diagnosis.
c) Faktor risiko merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan
kerentanan klien mengalami masalah kesehatan. Pada diagnosis aktual,
indikator diagnostiknya terdiri atas penyebab dan tanda/gejala. Pada
diagnosis risiko tidakmemiliki penyebab dan tanda/gejala, hanya memiliki
tanda/gejala yang menunjukkan kesiapan klien untuk mencapai kondisi
yanglebih optimal.
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga
atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan
yang aktual ataupun potensial. Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam
penyusunan rencana tindakan asuhan keperawatan (Dinarti & Mulyanti, 2017).
Adapun diagnosa yang diangkat dari masalah sebelum dilakukan tindakan infasif
adalah:
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambata upaya nafas
(kelemahan otot nafas) (D.0005)
b. Nyeri akut berhubungan denganagen pencedera fisiologis (inflamasi,
iskemia, neoplasma) (D.0077)
c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen (D.0056)
d. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)
e. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan (D.0019)
f. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
 (D.0111) (PPNI, 2017).
Adapun dignosa yang diangkat dari masalah setelah dilakukan tindakan infasif
adalah:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
(D.0077)
b. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (D.0142) (PPNI,
2017)

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang
didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome)
yang diharapkan (SIKI DPP PPNI 2018) (SLKI DPP PPNI 2019).
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
(D.0005) Tujuan : Mempertahankan pola pernafasan normal/efektif
Kriteria Hasil :
1) Kapasitas vital meningkat
2) Frekuensi napas
membaik Intervensi :
Observasi
1) Monitor pola napas (frekuensi, usaha napas)
2) Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi basah)
3) Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma) Terapeutik
1) Posisikan semi fowler atau fowler
2) Berikan minum hangat
3) Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
b. Nyeri akut berhubungan denganagen pencedera fisiologis ( inflamasi, iskemia,
neoplasma) (D.0077)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri menurun
Kriteria hasil :
1) Keluhan nyeri menurun
2) Melaporkan nyeri terkontrol meningkat
3) Meringis menurun
4) Penggunaan analgetik menurun
5) Tekanan darah
membaik Intervensi
Observasi

1) Identifikasi skala nyeri

2) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
Terapeutik

1) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

2) Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemiihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi

1) Anjurkan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

c. Intoleransi aktifitas (D.0056)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawaan diharapkan akitifitas pasien
meingkat
Kriteria hasil
1) Kemudahan melakukan aktifitas
2) Dyspnea saat beraktifitas menurun
3) Dspnea setelah beraktifitas menurun
4) Perasaan lemah menurun
5) Tekanan darah membaik
6) Frekueni nadi membaik
 Intervensi

Observasi

1) Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

2) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktifitas
Terapeutik

1) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara,

kunjungan)
Edukasi

1) Anjurkan tirah baring

2) Melakukan aktvitas secara bertahap

d. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharpkan suhu kembali membaik
Kriteria hasil :
1) Mengigil menurun
2) Kulit merah menurun
3) Takikardia menurun
4) Takipnea menurun
5) Tekanan darah membaik
6) Suhu tubuh
membaik Intervensi

Observasi

1) Identifikasi penyebab hipertermia (mis.dehidrasi, terpapar lingkungan

panas, penggunaan incubator)
2) Monitor suhu tubuh
3) Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeuik

1) Sediakan lingkungan yang dingin(atur suhu ruangan)

2) Longgarkan atau lepas pakaian
3) Berikan cairan oral
Edukasi

1) Anjurkan tirah baring

e. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan
(D.0019) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan status nutrisi
membaik Kriteria hasil
1) Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
2) Berat bada membaik
3) Nafsu makan membaik
4) Indeks masa tubuh (IMT) membaik
5) Frekuensi makan
membaik Intervensi

Observasi

1) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

2) Monitor asupan makanan
3) Identifikasi perubahan berat badan
4) Monitor berat badan
5) Timbang berat badan
Terapeutik

1) Berikan makanan tinggi kalori dan protein

Kolaborasi

1) Kolaborasi dengan ahl gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

f. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0111)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pengetahuan
meningkat
Kriteria hasil
1) Perilaku sesuai anjuran menigkat
2) Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topic mengingkat
3) Pertanyaan tentang masalah dihadapi menurun
4) Persepsi keliru terhadap masalah
menurun Intervensi

Observasi

1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

 terapeutik

1) Sediakan materi dan media pendidikn kesehatan

2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
3) Berikan kesempatan untuk bertanya
4) Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan Adapun intervensi dari diagnosa setelah dilakukan
tindakan
invasif tersebut adalah:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
(D.0077)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri menurun
Kriteria hasil :
1) Keluhan nyeri menurun
2) Kemampuan menuntaskan aktifitas meningkat
3) Gelisah menurun
4) Frekuensi nadi membaik
5) Tekanan darah
membaik Intervensi

Observasi

1) Identifikasi respon nyeri non verbal

2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi , frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Terapeutik

1) Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan

nyeri
Edukasi

1) Anjurkan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

b. Risiko infeksi berhubungan dengan efek tindakan invasif. (D.0142)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan resiko infeksi
menurun
 Kriteria hasil :
1) Demam menurun
2) Kebersihan badan meningkat
3) Bengkak menurun
4) Kemerahan menurun
5) Kultur sputum membaik\kultur area luka
membaik Intervensi
Observasi

1) Monitor tanda dan gejala infeksi dan sistemik

Terapeutik

1) Batasi jumlah pengunjung

2) Berikan perawatan kulit pada area edema
3) Cuci tangan sesudah atau sebelum kontak dengan pasien
4) Pertahankan tekhnik aseptic
Edukasi

1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2) Ajarkan mencuci tangan dengan benar
Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi keperawatan.
Implementasi merupakan langkah keempat dari proses keperawatan yang telah
direncanakan oleh perawat untuk dikerjakan dalam rangka membantu klien untuk
mencegah, mengurangi, dan menghilangkan dampak atau respons yang ditimbulkan oleh
masalah keperawatan dan kesehatan (Ali 2016).

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan seberapa jauh
keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian proses menentukan
apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian, diagnosa,
perencanaan, tindakan dan evaluasi (Ali 2016). Evaluasi merupakan tahap akhir yang
bertujuan untuk menilai apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau
tidak untuk mengatasi suatu masalah.
 DAFTAR PUSTAKA

Amin Huda Nurarif & Kusuma, Hardhi. 2015. APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC (Edisi Revisi). MediAction.

Arif Muttaqin.(2018). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.

Ayni (2019).KaryaTulis Ilmiah EfusiPleura. http://repo.stikesicme- jbg.ac.id/2528/. Diakses

tanggal 23 april 2020.

Bararah, Taqiyyah & Jauhar, M. (2016). Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi
Perawat Profesional. Jakarta: Prestasi Pustaka.

Dean, E. (2016). Effect of Body Position on Pulmonary Function. Journal of American Physical
Therapy: Diakses pada 19 februari 2020 pada : http://ptjournal.apta.org/

Dinarti & Mulyanti, Y. (2017). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Kementrian Kesehatan

Republik Indonesia.

Dugdale, D.C. (2016). Pleural efussion: US international Library of Medicine National

Institute of Health: Diakses pada 19 februari 2020 pada
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000086.htm

E Doenges Marilynn dkk, (2016).Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: Buku kedoktteran

EGC

Haugen, N & Galura, S.J. (2015).Ulrich & Canale's Nursing Care Planning Guides (7th Ed).
Diakses pada 19 februari 2020
pada
http://www1.us.elsevierhealth.com/SIMON/Ulrich/Constructor/diagnos
es.cfm?did=320

Irianto, K. (2016). Anatomi dan Fisiologi. Bandung: Alfabeta.

Juall Lynda, (2016). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Buku kedokteran EGC
Morton dkk. (2017). Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.
Morton. (2017). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 dan 2. Jakarta: Media Aesculapius.
Martha & Smith Kelly, (2016). Nanda Diagnosa Keperawatan. Yogyakarta: Digna Pustaka
NANDA-I, 2010. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011.

Jakarta: Buku kedokteran EGC

NANDA International. (2012). Nursing diagnoses: definitions and classifications 2013-2014.

USA: Wiley-Blackwell.
Nair, M., & Peate, I. (2015). Dasar-dasar Patofisiologi Terapan Edisi 2. Jakarta: Bumi
Medika.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). NANDA NIC-NOC edisi refisi jilid 1 2015. Jakarta:
Media Action Publishing.

PHILIP ENG Respiratori medical clinic. (2017). philipeng.com. Dipetik April22, 2017,
dari
philipeng.com.sg:http://www.philipeng.com.sg/ms/conditions/pleural-
effusion
PPNI, T. P. S. D. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Priharjo Robert. (2016). Pengkajin Fisik Keperawatan. Jakarta: Buku kedokteran

EGC Rosmalawati dan Kasiat (2016). Kebutuhan Dasar Manusia I. Jakarta : Pusdik
SDM
Kesehatan
Rubins, J .(2018). Pleural Efussion. Diakses pada tanggal 19 februari 2020
pada http://emedicine.medscape.com/article/299959-overview
Sherwood, L. (2010). Human physiologi: From cell to system. USA: Brooks and Cole
Wartonah. (2016). Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan. Jakarta
salemba

medika
Wedro, B. (2018). Pleural Effusion. Medicine Net: Diakses pada tanggal 19 februari
2020 pada:
http://www.onhealth.com/pleural_effusion/article.htm
Wilkinson, J.M dan Ahern, N.R. (2015). Diagnosis Keperawatan: Diagnosis Nanda,
Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN TN.K DENGAN DIABETES MILITUS (DM)
DI RS SARI ASIH CIPUTAT

DISUSUN OLEH :
SULAIMAN
NIM : 211031230124

PEMBIMBING : Ns. Steven Veri, M.Kep

PROGRAM PROPESI NERS

STIKes WIDYA DARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN2021
A. PENGKAJIAN

Pengkajian tgl : 05/10/2021 Jam: 16.30

Tanggal MRS : 24/10/2021 NO.RM:201743
Ruang/Kelas : RPA Lt 4 Dx. Masuk: DM
Dokter yang merawat : dr. M.Artisto,SpPD

Nama : Tn.k
Umur : 42
Identitas

Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : SUPIR
Suku/Bangsa : Sunda
Alamat : Reni jaya pamulang
Keluhan utama : Pasien mengatkan sesak sudah 2 bulan, batuk berdahak dan sulit untuk keluar,
Riwayat Sakit dan Kesehatan

nafsu makan menurun

Td : 160/100 N : 85 S: 37 RR: 34
Riwayat penyakit saat ini : pasien mengatakan sudah hampir sesak dan batuk sudah 2 bulan
Penyakit yang pernah diderita : pasien menderita pentakit paru dan pernah di fungsi sekitar 1 th
yang lalu
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat alergi: ya √ tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik  sedang √ lemah Kesadaran: Composmetos

Tanda vital TD: 160/80 mmHg Nadi: 85x/mnt Suhu :37ºC RR:34x/mnt
Pola nafas irama: Teratur √ Tidak teratur

Jenis  Dispnoe Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:

√
 Suara nafas:  verikuler  Stridor  Wheezing
Pernafasan
Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas √ Ya Tidak  Batuk Ya  Tidak
Masalah : jalan pernafasan yang tergangu

Irama jantung: √ Reguler  Ireguler

 Ya Tidak
Kardiovaskuler

S1/S2 tunggal
Nyeri dada:  Ya √ Tidak
Bunyi jantung: √ Normal  Murmur  Gallop lain-

lain CRT: √ < 3 dt  > 3 dt

Akral: √ Hangat  Panas Dingin kering  Dingin basah

Masalah: Tidak ada masalah sistem kardiovaskuler

GCS Eye:4 Verbal:5 Motorik:6 Total:15

Refleks fisiologis: patella  triceps biceps
Persyarafan

√
lain lain:

Refleks patologis: babinsky  budzinsky

kerniglain-lain: Lain-lain:

Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur:

Masalah: ganguan intoleransi aktifitas
 Penglihatan (mata)
 Anisokor  Lain-lain:
Penginderaan
Pupil: √ Isokor
Sclera/Konjungtiva: √ Anemis Ikterus Lain-lain:
Lain-lain : Normal
Pendengaran/Telinga : baik
Gangguan pendengaran :  Ya √ Tidak
jeJelaskan: Lain-lain :
Penciuman (Hidung)Bentuk : √ Normal  Tidak, Jelaskan:
Gangguan Penciuman:  Ya √ Tidak,
Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: Tidak ada masalah dalam sistim penginderaan

Kebersihan: √ Bersih  Kotor

Perkemihan

Urin :
Jumlah : 500 cc/hr
Warna : kuning
Bau : Tidak berbau
Alat bantu (kateter, dan lain-lain) : Kateter
Kandung kencing: Membesar Ya √ Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri Retensi
Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah:

Nafsu makan:  Baik √ Menurun

Frekuensi: 1x/hari
Porsi makan: Habis √ Tidak Ket:Makan hanya
setengah porsi
Diet : rendah karbohidrat
Minum : 600cc/hari Jenis: air putih
Mulut dan Tenggorokan
√
 Mulut:  Bersih  Kotor Berbau asam
Mukosa √ Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan
menelan
 Pembesaran tonsil Lain-lain: tidak ada

Abdomen Tegang  Kembung Ascites √ Nyeri tekan,

lokasi: Peristaltik x/mnt
Pembesaran hepar  Ya √ Tidak
Pembesaran lien  Ya √ Tidak
Buang air besar 1x/hari Teratur: √ Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna: kuning
Lain-lain:
Masalah: ganguan nutrisi
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas √

Muskuloskeletal/ Integumen
Terbatas
Kekuatan otot: cukup
Kulit
Warna kulit:  Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat Hiperpigmentasi

Turgor:  Baik √ Sedang Jelek

Odema :  Ada √ Tidak ada Lokasi

Luka Ada √ Tidak ada Lokasi:

Tanda infeksi luka Ada √ Tidak ada Yang ditemukan :

kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa Lain-lain :
Masalah:

Pembesaran Tyroid  Ya √ Tidak

Endokrin

Hiperglikemia Ya √ Tidak √

Hipoglikemia Ya √ Tidak

Luka gangren Ya √ Tidak

Pus Ya √ Tidak

Masalah:

Mandi : Di lap oleh istri

Personal

Sikat gigi : 1 x/hari

Keramas : bila tampak kotor
 Memotong kuku: teratur bila nampak panjag

Higiene
Ganti pakaian : 2-3x/hari
Masalah: Tidak ada masalah dalam personal higiene

Orang yang paling dekat : Suami dan orang tua

Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan

sekitar: cukup baik
bersisialisasi dilingkungan sekitar rumah
Kegiatan ibadah: Baik,
Lain-lain :
Masalah: Tidak ada masalah pada psiko sosial dan
spiritual
 Terp:
Radiologi/ USG, Pemeriksaan
dll penunjang
Candesartan 1x16 mg Hasil USG thorax Labolatorium 18-10-2021
Amlodipin 1x10 mg dextra Hb : 9,7
Inj Ceftriaxone 3x1 gr Tanggal 19-10-2021
Led : 78
Inj Metlprednisolon2x ½ ampul Tampak efusi Pleura
Leko : 7.7
Inj Omeprazole 1x40 mg kanan pada daerah yang
Trombo :207
Theobion 2x1 diberi marker dengan
kedalaman +/- 2,50 cm. Eritrosit :3,39
Volume +/- 175,35 cc Hematokrit :30
Albumin : 2,8
Glukosa sewaktu : 112
Swab : Negatif
B. ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi
1 DS : Pasien mengatakan sesak,
DO: Pasien terlihat duduk dan tampak sesak
Td 160/100 N : 85 S : 37 RR : 34

2
DS : Pasien mengatak batuk berdahak
DO :
3
DO : Pasien mengatkan nafsu makan
berkurang
DS : pasien tampak lemah, makan habis ½
porsi

Ket: Format pengkajian ini dikembangkan bila ada sistem yang belum terkaji
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. )

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien :Tn Nama Mahasiswa :Sulaiman
Ruang :RPA Lt 4 NPM :211030230124
No.M.R. :203536

No Tangg Diagnosa Tujuan dan Intervensi

al dan Keperawatan (PES) Kriteria Hasil (SIKI)
jam (SDKI) (SLKI)
1 05/10/202 Intolerasi aktifitas Setelah dilakukan Observasi
1 berhubungan dengan tindakan Terapeutik
Jam imobilitas keperawatan 3x25 Edukasi
16.00 jam dengan kriteria Kolaborasi
hasil : Terapeutik

Edukasi

Kolaborasi

Observasi

Terapeutik

Edukasi
Nafsu makan
(L.03024)
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 3x24
jam dengan kriteria
hasil
1. Keinginan
makan cukup
meningkat
2. Asupan
makan
membaik
3. Asupan
cairan
meningkat
4. Kemampuan
merasakan
makan
membaik
5. Kemampuan
menikmati
makan
meningkat
6. Asupan
nutrisi
membaik
 Defisit nutrisi
berhubungan dengan
05/10/202 proses penyakit
1
3 Jam
18.30
E. CATATAN PERAWATAN

Nama Klien : Ny. E

Diagnosis Medis : Efusi pleura
Ruang Rawat : RPU Lt 4
Tgl No. DK Implementasi Tanda Tangan
/
jam
05/10/2021 1. Intolerasi - Mengidentifikasi kemampuan
16.00 wib aktifitas dalam beraktifitas atau latihan
berhubungan yang dilakukan
16.10 wib dengan imobilitas - Mengidentifikasi penyebab
kekerbatasan pergerakan sendi
16.15 wib - Memonitor lokasi Sulaiman
ketidaknyamanan atau nyeri
padasaat bergera
16.20 wib - Melatih gerakan pasif dengan
bantuan sesuai indikasi
16.30 wib - Berikan dukungan positif pada
saat melakukan latihan gerak
16.35 wib sendi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
latihan

05/10/2021 2. Resiko Infeksi

17.00 wib berhubungan - Memonitor tanda dan gejala
dengan Penyakit infeksi lokal dan sitemi
17.10 wib kronis - Berikan perawatan kulit pada
area luka(menganti balutan Sulaiman
luka)
17.15 wib - Menganjurkan Cuci tangan
sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan
pasien
17.18 wib - Menganjurkan teknik aseptik
pada pasien resiko tinggi
17.20 wib - Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka
17.30 wib - Ajarkan meningkatkan asupan
nutrisi

05/10/2021 3. Defisit nutrisi - Mengidentifikasi status nutrisi

17.30 wib berhubungan - Identifikasi makanan yang di
dengan proses sukai Sulaiman
17.45 wib penyakit - Memonitor asupan makan
19.00 wib - Berikan suplemen makanan
06/10/2021 1.Intolerasi - Melatih gerakan pasif dengan
16.00 wib aktifitas bantuan sesuai indikasi
16.30 win berhubungan - Berikan dukungan positif pada Sulaiman
dengan imobilitas saat melakukan latihan gerak
sendi
17.40 wib - Anjurkan duduk ditempat tidur
atau kursi

06/10/2021 2.Resiko infeksi - Memonitor tanda dan gejala

17.00 wib berhubungan infeksi lokal dan sitemi Sulaiman
17.10 wib dengan proses - Berikan perawatan kulit pada
penyakit area luka (menganti balutan
luka)
17.20 wib - Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka
18.00 wib - Ajarkan meningkatkan asupan
nutrisi makan yang dianjurkan
oleh dr gizi
- Ajarkan meningkatkan asupan
cairan 2 L/hari
06/10/2021 3. Defisit nutrisi
18.30 wib berhubungan
- Memonitor asupan makan
dengan proses
makan habis ¼ porsi
18.40 wib penyakit Sulaiman
- Menganjurkan makan dalam
keadaan hangat dan rendah gula
19.00 wib
- Menyarankan makan yang sesai
anjuran dr gizi
 07/10/2021 1.Intolerasi - Mengidentifikasi kemampuan
16.00 wib aktifitas dalam beraktifitas klien sudah
berhubungan muali bisa berjalan kemamar
dengan imobilitas mandi walau dengan alat bantu Sulaiman
16.30 wib - Mengobservasi latihan gerak,
klien sudah nampak gerak
mengerakan lutut
- Anjurkan duduk ditempat tidur
17.00 wib atau kursi
- Memonitor tanda dan gejala
07/10/2021 2.Resiko infeksi infeksi
17.10 wib berhubungan - Melakukan perawatan
17.30 wib dengan proses luka(mengati balutan luka) Sulaiman
penyakit - Menjelaskan perawatan luka
17.40 wib ketika dirumah

- Memonitor makan klien makan

07/10/2021 3.Defisit nutrisi habis 1 porsi
18.00 wib berhubungan - Menganjurkan diet yang
18.30 wib dengan proses diprogramkan
penyakit - Memberikan suplemen Sulaiman
19.00 wib makanan

F. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :Ny.E

Diagnosis Medis : Efusi Pleura

Ruang Rawat : Rpa Lt 4
Tgl No. SOAP Tanda Tangan
 DK
05/10/20 1.Intolerasi aktifitas S : Klien mengatakan kaki kanan
berhubungan dengan sulit digerakan,Klien mengatakan
16.35 imobilitas untuk aktifitas agak tergangu atau
wib terbatas,Klien mengatakan lemas
O : lutut Kaki klien tampak Sulaiman
oedem,dan tidak bisa
diluruskan.aktifitas klien dibantu
keluarga, Td 120/80 N: 80x/mnt RR:
18x/mnt S :36
A : Masalah Intoleransi aktifitas
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Melakukan program latihan

17.30 2.Resiko infeksi S : Klien mengatakan ada luka pada

wib berhubungan dengan kaki kanan,Klien mengatakan luka
proses penyakit sudah 5 bulan yang lalu dan pernah
amputasi ibu jari kaki kanan
O : Terdapat luka pada telapak kaki Sulaiman
kanan, Terdapat luka terbuka,Klien
tampak nyeri
A : Masalah infeksi belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
- Melakukan perawatan luka
- Melakukan edukasi
perawatan luka

19.00 3.Defisit nutrisi S : Klien mengatakan tidak nafsu

wib berhubungan dengan makan,Klen mengatakan lemas,Klien
proses penyakit mengatakan takut makan nanti takut
gulanya tinggi Sulaiman
O : Klien tampak lemah,Klien makan
habis ½ porsi,Albumin 2,6
A : Masalah defisit nutrisi belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan diet yg
diprogramkan
06/10/20 1. Intolerasi aktifitas S : Klien mengatakan untuk lutut
21 berhubungan dengan kaki kanan sudah mulai bisa gerakan
17.40 imobilitas digerakan namun masih agak nyeri
wib O : klien tampak berusaha Sulaiman
mengerakan atau latihan meluruskan
kaki kanan
A: masalah intoleransi teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Melakukan program latihan
bertahap

18.00 2. Resiko infeksi S : Klien mengatakan nyeri pada luka

wib berhubungan dengan sudah berkurang,
proses penyakit O : terdapat luka kaki kanan namun
luka tampak kering
A : masalah resiko infeksi teratasi Sulaiman
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Melakukan perawatan luka
19.00 3.Defisit nutrisi S : Klien mengatakan nafsu makan
wib berhubungan dengan sudah mulai ada walaupun sedikit
proses penyakit O : Klien tampak lebih tegar,makan
habis ¼ porsi
A : Masalah defisit teratasi sebagian Sulaiman
P : Intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan makan sedikit
tapi sering dan dalam
keadaan hangat

07/10/20 1.Intolerasi aktifitas S : Klien mengatakan sudah mulai

21 berhubungan dengan bisa beraktivitas walaupun hanya
17.00 imobilitas kekamar mandi,
wib O : Klien lebih tegar, kaki kanan
nampak sudah bisa digerakan Sulaiman
A : Masalah intoleransi teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Menngobservasi aktivitas
sesai kemampuan

17.40 2. Resiko infeksi S :Klien mengatakan luka sudah

wib berhubungan dengan tidak nyeri namun bila aktivitas aktif
proses penyakit muncul kembali, klien mengatakan
luka sudah kering Sulaiman
O : luka tampak kering tidak ada
tanda- tanda infeksi
A : Masalah resiko infeksi teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 - Observasi luka

19.00 3.Defisit nutrisi S : Klien mengatakan untuk masalah

wib berhubungan dengan makan sudah tidak ada masalah
proses penyakit O : Klien makan habis 1 porsi
A : masalah defisit nutrisi teratasi
P : Intervensi dihentikan Sulaiman

Mengetahui
Dosen Pembimbing KMB

Ns. Steven Veri, M.Kep