KOP SURAT INSTANSI (RS)

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor surat :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Tengah

Pada hari ini …, Tanggal … setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama dr. Fitri Ayu Nurani tempat wahana RS Roemani
Muhammadiyah Semarang dan Puskesmas Ngaliyan pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa
yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua Dokumen pendukung kegiatan
disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RS Roemani Muhammadiyah) (RS Roemani Muhammadiyah) (Puskesmas Ngaliyan)

dr. Asdiyati dr. Ridhona Fajar Sari dr. Indah Widiastuti

NIP. - NIP. - NIP. 19800106 200501 2 016

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS Roemani Muhammadiyah

dr. Sri Mulyani,SpA,M.Kes

NBM. 1286.386

Tembusan :
- KIDI Pusat
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor surat :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Tengah

Pada hari ini … Tanggal … setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama dr. Sella Rizki Atyanto tempat wahana RS Roemani
Muhammadiyah Semarang dan Puskesmas Ngaliyan pada rapat penilaian akhir dinyatakan
bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua Dokumen
pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RS Roemani Muhammadiyah) (RS Roemani Muhammadiyah) (Puskesmas Ngaliyan)

dr. Asdiyati dr. Ridhona Fajar Sari dr. Indah Widiastuti

NIP. - NIP. - NIP. 19800106 200501 2 016

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS Roemani Muhammadiyah

dr. Sri Mulyani,SpA,M.Kes

NBM. 1286.386

Tembusan :
- KIDI Pusat
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor surat :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Tengah

Pada hari ini … Tanggal … setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama dr. Novritasari Setyaningrum tempat wahana RS
Roemani Muhammadiyah Semarang dan Puskesmas Ngaliyan pada rapat penilaian akhir
dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua
Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RS Roemani Muhammadiyah) (RS Roemani Muhammadiyah) (Puskesmas Ngaliyan)

dr. Asdiyati dr. Ridhona Fajar Sari dr. Indah Widiastuti

NIP. - NIP. - NIP. 19800106 200501 2 016

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS Roemani Muhammadiyah

dr. Sri Mulyani,SpA,M.Kes

NBM. 1286.386

Tembusan :
- KIDI Pusat
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor surat :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Tengah

Pada hari ini … Tanggal … setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama dr. Anisa Ida Lisnawati tempat wahana RS Roemani
Muhammadiyah Semarang dan Puskesmas Ngaliyan pada rapat penilaian akhir dinyatakan
bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua Dokumen
pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RS Roemani Muhammadiyah) (RS Roemani Muhammadiyah) (Puskesmas Ngaliyan)

dr. Asdiyati dr. Ridhona Fajar Sari dr. Indah Widiastuti

NIP. - NIP. - NIP. 19800106 200501 2 016

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS Roemani Muhammadiyah

dr. Sri Mulyani,SpA,M.Kes

NBM. 1286.386

Tembusan :
- KIDI Pusat
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor surat :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Tengah

Pada hari ini … Tanggal … setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama dr. Endah Susanti tempat wahana RS Roemani
Muhammadiyah Semarang dan Puskesmas Ngaliyan pada rapat penilaian akhir dinyatakan
bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua Dokumen
pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RS Roemani Muhammadiyah) (RS Roemani Muhammadiyah) (Puskesmas Ngaliyan)

dr. Asdiyati dr. Ridhona Fajar Sari dr. Indah Widiastuti

NIP. - NIP. - NIP. 19800106 200501 2 016

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS Roemani Muhammadiyah

dr. Sri Mulyani,SpA,M.Kes

NBM. 1286.386

Tembusan :
- KIDI Pusat
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor surat :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Tengah

Pada hari ini … Tanggal … setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama dr. Risky Maulidah Hasanah tempat wahana RS
Roemani Muhammadiyah Semarang dan Puskesmas Ngaliyan pada rapat penilaian akhir
dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua
Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RS Roemani Muhammadiyah) (RS Roemani Muhammadiyah) (Puskesmas Ngaliyan)

dr. Asdiyati dr. Ridhona Fajar Sari dr. Indah Widiastuti

NIP. - NIP. - NIP. 19800106 200501 2 016

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS Roemani Muhammadiyah

dr. Sri Mulyani,SpA,M.Kes

NBM. 1286.386

Tembusan :
- KIDI Pusat
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor surat :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Tengah

Pada hari ini … Tanggal … setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama dr. Bellakusuma Nurdianningrum tempat wahana RS
Roemani Muhammadiyah Semarang dan Puskesmas Ngaliyan pada rapat penilaian akhir
dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua
Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RS Roemani Muhammadiyah) (RS Roemani Muhammadiyah) (Puskesmas Ngaliyan)

dr. Asdiyati dr. Ridhona Fajar Sari dr. Indah Widiastuti

NIP. - NIP. - NIP. 19800106 200501 2 016

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS Roemani Muhammadiyah

dr. Sri Mulyani,SpA,M.Kes

NBM. 1286.386

Tembusan :
- KIDI Pusat
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor surat :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Tengah

Pada hari ini … Tanggal … setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama dr. Izzah Basyir S tempat wahana RS Roemani
Muhammadiyah Semarang dan Puskesmas Ngaliyan pada rapat penilaian akhir dinyatakan
bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua Dokumen
pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RS Roemani Muhammadiyah) (RS Roemani Muhammadiyah) (Puskesmas Ngaliyan)

dr. Asdiyati dr. Ridhona Fajar Sari dr. Indah Widiastuti

NIP. - NIP. - NIP. 19800106 200501 2 016

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS Roemani Muhammadiyah

dr. Sri Mulyani,SpA,M.Kes

NBM. 1286.386

Tembusan :
- KIDI Pusat
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor surat :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Tengah

Pada hari ini … Tanggal … setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama dr. Prabha Vignesvari Sasongko tempat wahana RS
Roemani Muhammadiyah Semarang dan Puskesmas Ngaliyan pada rapat penilaian akhir
dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua
Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RS Roemani Muhammadiyah) (RS Roemani Muhammadiyah) (Puskesmas Ngaliyan)

dr. Asdiyati dr. Ridhona Fajar Sari dr. Indah Widiastuti

NIP. - NIP. - NIP. 19800106 200501 2 016

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS Roemani Muhammadiyah

dr. Sri Mulyani,SpA,M.Kes

NBM. 1286.386

Tembusan :
- KIDI Pusat
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor surat :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Tengah

Pada hari ini … Tanggal … setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama dr. Edo Sun De Putra tempat wahana RS Roemani
Muhammadiyah Semarang dan Puskesmas Ngaliyan pada rapat penilaian akhir dinyatakan
bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua Dokumen
pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RS Roemani Muhammadiyah) (RS Roemani Muhammadiyah) (Puskesmas Ngaliyan)

dr. Asdiyati dr. Ridhona Fajar Sari dr. Indah Widiastuti

NIP. - NIP. - NIP. 19800106 200501 2 016

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS Roemani Muhammadiyah

dr. Sri Mulyani,SpA,M.Kes

NBM. 1286.386

Tembusan :
- KIDI Pusat
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor surat :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Tengah

Pada hari ini … Tanggal … setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama dr. Atika Rachmi tempat wahana RS Roemani
Muhammadiyah Semarang dan Puskesmas Ngaliyan pada rapat penilaian akhir dinyatakan
bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua Dokumen
pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RS Roemani Muhammadiyah) (RS Roemani Muhammadiyah) (Puskesmas Ngaliyan)

dr. Asdiyati dr. Ridhona Fajar Sari dr. Indah Widiastuti

NIP. - NIP. - NIP. 19800106 200501 2 016

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS Roemani Muhammadiyah

dr. Sri Mulyani,SpA,M.Kes

NBM. 1286.386

Tembusan :
- KIDI Pusat
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor surat :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Tengah

Pada hari ini … Tanggal … setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama dr. Nining Putri Dwi Sari tempat wahana RS Roemani
Muhammadiyah Semarang dan Puskesmas Ngaliyan pada rapat penilaian akhir dinyatakan
bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua Dokumen
pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RS Roemani Muhammadiyah) (RS Roemani Muhammadiyah) (Puskesmas Ngaliyan)

dr. Asdiyati dr. Ridhona Fajar Sari dr. Indah Widiastuti

NIP. - NIP. - NIP. 19800106 200501 2 016

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS Roemani Muhammadiyah

dr. Sri Mulyani,SpA,M.Kes

NBM. 1286.386

Tembusan :
- KIDI Pusat
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor surat :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Tengah

Pada hari ini … Tanggal … setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama dr. Fauzia Astari tempat wahana RS Roemani
Muhammadiyah Semarang dan Puskesmas Ngaliyan pada rapat penilaian akhir dinyatakan
bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua Dokumen
pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RS Roemani Muhammadiyah) (RS Roemani Muhammadiyah) (Puskesmas Ngaliyan)

dr. Asdiyati dr. Ridhona Fajar Sari dr. Indah Widiastuti

NIP. - NIP. - NIP. 19800106 200501 2 016

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS Roemani Muhammadiyah

dr. Sri Mulyani,SpA,M.Kes

NBM. 1286.386

Tembusan :
- KIDI Pusat
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor surat :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Tengah

Pada hari ini … Tanggal … setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama dr. Elyana Hapsari tempat wahana RS Roemani
Muhammadiyah Semarang dan Puskesmas Ngaliyan pada rapat penilaian akhir dinyatakan
bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua Dokumen
pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RS Roemani Muhammadiyah) (RS Roemani Muhammadiyah) (Puskesmas Ngaliyan)

dr. Asdiyati dr. Ridhona Fajar Sari dr. Indah Widiastuti

NIP. - NIP. - NIP. 19800106 200501 2 016

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS Roemani Muhammadiyah

dr. Sri Mulyani,SpA,M.Kes

NBM. 1286.386

Tembusan :
- KIDI Pusat
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor surat :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Tengah

Pada hari ini … Tanggal … setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama dr. Dwi Khoirriyani tempat wahana RS Roemani
Muhammadiyah Semarang dan Puskesmas Ngaliyan pada rapat penilaian akhir dinyatakan
bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua Dokumen
pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RS Roemani Muhammadiyah) (RS Roemani Muhammadiyah) (Puskesmas Ngaliyan)

dr. Asdiyati dr. Ridhona Fajar Sari dr. Indah Widiastuti

NIP. - NIP. - NIP. 19800106 200501 2 016

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS Roemani Muhammadiyah

dr. Sri Mulyani,SpA,M.Kes

NBM. 1286.386

Tembusan :
- KIDI Pusat
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor surat :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Tengah

Pada hari ini … Tanggal … setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama dr. Adi Danang Panuntun tempat wahana RS Roemani
Muhammadiyah Semarang dan Puskesmas Ngaliyan pada rapat penilaian akhir dinyatakan
bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua Dokumen
pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RS Roemani Muhammadiyah) (RS Roemani Muhammadiyah) (Puskesmas Ngaliyan)

dr. Asdiyati dr. Ridhona Fajar Sari dr. Indah Widiastuti

NIP. - NIP. - NIP. 19800106 200501 2 016

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS Roemani Muhammadiyah

dr. Sri Mulyani,SpA,M.Kes

NBM. 1286.386

Tembusan :
- KIDI Pusat
 SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor surat :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang terhormat,
KIDI Provinsi Jawa Tengah

Pada hari ini … Tanggal … setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh para
pendamping kepada peserta atas nama dr. Muhammad Mirza Fajar Handoko tempat wahana
RS Roemani Muhammadiyah Semarang dan Puskesmas Ngaliyan pada rapat penilaian akhir
dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua
Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.
Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Dokter pendamping I Dokter pendamping II Dokter pendamping III

(RS Roemani Muhammadiyah) (RS Roemani Muhammadiyah) (Puskesmas Ngaliyan)

dr. Asdiyati dr. Ridhona Fajar Sari dr. Indah Widiastuti

NIP. - NIP. - NIP. 19800106 200501 2 016

Ditetapkan di : Blora
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RS Roemani Muhammadiyah

dr. Sri Mulyani,SpA,M.Kes

NBM. 1286.386

Tembusan :
- KIDI Pusat