PERCUMA

JABATAN PUSAT SETEMPAT (OSC)

TINGKAT 2, MAJLIS PERBANDARAN SELAYANG
PERSIARAN 3, BANDAR BARU SELAYANG Tarikh Borang: 01/01/2020
68100 BATU CAVES,
SELANGOR DARUL EHSAN Pindaan : 01/2020
TEL : 03-61265925 FAX : 03 – 61370016 Jenis Borang : (OSC3.0)CCC

PENGEMUKAAN BORANG G1 – G21 DAN BORANG F

PERAKUAN SIAP DAN PEMATUHAN (CERTIFICATE OF COMPLETION AND COMPLIANCE)
UNTUK DIISI OLEH PERUNDING
( Tandakan √ pada yang berkaitan )

1. Perunding 2. Kategori Pemajuan (KPKT)

Nama : ………………………………………............ A- Projek Biasa

No. K.P : ..……………………………………….......... B- Projek Berkonsepkan Bina Kemudian Jual

( BKJ)

Alamat : ……………………………………………............. C- Projek Kerajaan

………………………………………………………………..
……………………………………………………………….. D- Projek Impak Tinggi
………………………………………………………………..
E- Projek Pelaburan Asing (SSIC)
No. Telefon : ………………………………………………..

No. Faks : ………………………………………………. 3. Pemajuan (KPKT)

E-Mail : …………………………………………......... A- Perumahan

B- Pembangunan Bercampur

Tandatangan : ................................................................ C- Komersil

& Cop
D- Industri / Perkilangan

E- Institusi

Tarikh : ............................................................................ F- Lain – Lain

* Sila rujuk pengisian Perkara (2 & 3) Di Muka Surat 2

4. ID OSC Online : __ __ __ __ __ __-__ __. Kod Permohonan OSC Online :

P6 Pendepositan CCC dan Borang G

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA (OSC)

No Fail OSC : MPS 3/2-1371/ (OSC3.0) Tarikh Permohonan :

Catatan : Nama, Tandatangan & Cop Petugas Kaunter:

No. Akaun : P - Tarikh :

Peringatan : Borang Permohonan Yang Tidak Diisi Dengan Lengkap Dan Betul Tidak Akan Didaftarkan.

1
 PANDUAN PENGISIAN

BIL BUTIR-BUTIR / DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

( Tandakan √ pada yang berkaitan dan X pada yang tidak berkaitan ) (√ )

Maklumat Pemohon, Kategori Pemajuan (KPKT) dan Pemajuan (KPKT) perlu diisi dan ditandakan
1.
dengan lengkap.

2. (A) Jenis Permohonan telah ditandakan oleh perunding.

(B) Senarai Semak Pengemukaan Borang G1 – G21 Dan Borang F Bagi Semakan OSC MPS.
3. Maklumat Bilangan Dokumen Yang Diperlukan Terdapat Melalui Borang Ini.
(Muka Surat 4 – 5).

Sila cetak Borang Senarai Semak Agensi Teknikal mengikut keperluan seperti tertera di perkara (B)
4.
(Muka Surat 4 - 5) beserta Borang Khidmat Nasihat MPS.

Borang Pra-Semakan Jabatan Bangunan, MPS perlu dibaca selaras dengan keperluan Senarai
Semak Pengemukaan Borang G1- G21 Dan Borang F perkara (B) (Muka Surat 4 - 5). Perunding
5. dinasihatkan mengadakan perbincangan dengan Agensi Teknikal berkaitan bagi mendapatkan
penjelasan berhubung keperluan dokumen senarai semak atau menelefon Agensi Teknikal berkaitan
merujuk perkara (B) (Muka Surat 4 - 5) sebelum memuatnaik dokumen dalam OSC Online.

Keperluan Edaran Dokumen Adalah Merujuk Jadual Perbandingan Peringkat Penglibatan Agensi
6. Teknikal. Sila dapatkan cop pegawai pemberi nasihat daripada agensi teknikal yang
terlibat sekiranya terdapat perkara yang tidak dapat dipenuhi oleh pemohon.

**FORMAT PENGISIAN BORANG OSC

KOD / KATEGORI PEMAJUAN (MEDAN BARU) DEFINISI

A – Projek Biasa Projek selain daripada projek di bawah kod B, C, D, E

B – Projek Berkonsepkan Bina Kemudian Jual (BKJ) Projek yang berkonsepkan Bina Kemudian Jual (BKJ)

C – Projek Kerajaan Projek dilaksanakan atau diselaras agensi pelaksana Kerajaan

D – Projek Impak Tinggi Projek yang diluluskan National Investment Committee

Projek yang diperakukan sebagai pelaburan asing oleh agensi

E – Projek Pelaburan Asing
pusat atau negeri

KOD / PEMAJUAN DEFINISI

A – Perumahan Projek perumahan sahaja

B – Pembangunan Bercampur Berbagai pemajuan dalam satu kawasan pembangunan

C – Komersil Projek komersil sahaja

D – Industri / Perkilangan Projek industri / perkilangan sahaja

Institusi awam seperti Sekolah, Masjid, Dewan Orang Ramai,

E – Institusi
Gereja dan Lain-Lain

F – Lain-Lain Jenis pemajuan selain yang dinyatakan di atas

2
(A) JENIS PERMOHONAN
* Perunding perlu tandakan (√ ) pada jenis permohonan yang dikemukakan.

(√ ) JENIS PERMOHONAN SERENTAK

KM + KT + JP + PB Kebenaran Merancang + Kerja Tanah + Jalan dan Perparitan + Pelan Bangunan

KM + KT + JP Kebenaran Merancang + Kerja Tanah + Jalan dan Perparitan
KM + KT Kebenaran Merancang + Kerja Tanah
KT + JP + PB Kerja Tanah + Jalan dan Perparitan + Pelan Bangunan
KT + JP Kerja Tanah + Jalan dan Perparitan
JP + PB Jalan dan Perparitan + Pelan Bangunan

JENIS
(√ ) KOD BERASINGAN
PERMOHONAN

JABATAN PERANCANG BANDAR

A08 KM + PU Kebenaran Merancang + Perihal Tanah (Pecah Sempadan dan Ubah Syarat)

A09 KM + PP Kebenaran Merancang + Perihal Tanah (Penyerahan Balik dan Pemberimilikan Semula)

A08 KM + Induk Kebenaran Merancang Pelan Induk

A13 KM Kebenaran Merancang

A13 KM/Pendirian Kebenaran Merancang Pendirian Bangunan (Di Dalam Kawasan Pelan Induk)

A13 KM/BS Kebenaran Merancang Tempoh Terhad

A13 KM/Telco Kebenaran Merancang Telekomunikasi

A13 KM/KK Kebenaran Merancang Kerja Kejuruteraan

A13 KM/PIN Pindaan Kebenaran Merancang

A13 KM/LJT Perlanjutan Kebenaran Merancang

- TGB Tukar Guna Bangunan (Tadika / Taska / Pusat Jagaan)

- PRE-COM Perakuan Pre-Com dan Penyerahan Data Digital

A18 NT / NB Nama Taman & Nama Bangunan

A19 NJA Nama Jalan Dan Alamat

JABATAN KEJURUTERAAN

A15 KT Pelan Kerja Tanah

A15 KT/K Pelan Kerja Tanah Kecil

A21 JP Pelan Jalan dan Perparitan

A20 LJ Pelan Lampu Jalan

- Borang B (KT) Pengemukaan Borang B – Notis Mula Kerja Tanah

JABATAN BANGUNAN

B01 PB Pelan Bangunan

B01 PB/PIN Pindaan Kepada Pelan Kelulusan – Pelan Bangunan

B02 PB/TAM Permohonan Tambahan Dan Pindaan Kepada Bangunan Sedia Ada – Permit Pembinaan Kecil

Permit Sementara Bangunan - Permit Sementara untuk Bangunan/Struktur Sementara selaras

B03 BS
UUK 19, UKBS 1984

B01 TELCO Permit Telekomunikasi

P3 Borang B (PB) Pengemukaan Borang B – Notis Mula Kerja Bangunan

P6 CCC Pengemukaan Laporan Siap Kerja, Borang G1 - G21 dan Borang F

CFO – LAWATAN
- Permohonan Lawatan Tapak untuk sokongan CFO
TAPAK

C01 CFO Permohonan pengemukaan Borang E dan Pengeluaran CFO oleh PBT

KOD JENIS BORANG JABATAN LANDSKAP

A17 LAN Pelan Landskap

3
 (B) SENARAI SEMAK PENGEMUKAAN BORANG G1 – G21 DAN BORANG F BAGI SEMAKAN OSC MPS

MAKLUMAT BILANGAN DOKUMEN YANG DIPERLUKAN TERDAPAT MELALUI BORANG INI

(Muka Surat 4 – 5)

Sila cetak Borang Senarai Semak Agensi Teknikal mengikut keperluan muka surat seperti tertera di perkara (B)
(Muka Surat 4 - 5) beserta Borang Khidmat Nasihat MPS.

Nota : Perunding perlu membahagikan dokumen dan pelan yang dikemukakan mengikut keperluan jabatan
teknikal bagi memudahkan urusan edaran permohonan. Sekiranya pembahagian dokumen dan pelan
tidak mencukupi, pihak Jabatan Pusat Setempat (OSC) berhak untuk membatalkan permohonan yang
tidak menepati keperluan.

Perunding perlu layari laman sesawang berikut untuk mendapatkan borang senarai semakan.
i. www.mps.gov.my (Saya Mahu – Muat Turun Borang)
ii. http://jkt.kpkt.gov.my (Pekeliling JKT)
SEMAKAN
BUTIR-BUTIR / DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
BIL OSC,
( Tandakan √ pada yang berkaitan dan X pada yang tidak berkaitan ) PEMOHON
MPS

JABATAN PUSAT SETEMPAT (OSC) (No. Telefon : 03-61265925)

1 salinan ulasan OSC Online yang menyatakan telah lengkap untuk pengemukaan dokumen
secara manual.
Surat permohonan rasmi daripada Arkitek / Jurutera Perunding / Pelukis Pelan Berdaftar
(Tajuk mengikut tajuk kelulusan Pelan Bangunan terkini).
1 salinan Borang Pengemukaan Borang G1 – G21 Dan Borang F [(OSC3.0)CCC)] (mukasurat
1 hingga 9).
1 salinan Borang Pra-Semakan Jabatan Bangunan telah ditandatangani dan dicop oleh
Pegawai Jabatan Bangunan, MPS. (Tempoh yang boleh diterima pakai adalah selama 3 bulan
dari tarikh tandatangan lengkap oleh pegawai jabatan).
1 set Laporan Siap Projek bergambar (warna) Tapak Projek, 4 sudut pandangan Siap Bina
1. Terkini yang disahkan oleh PSP berkaitan.
1 salinan surat Kelulusan Pelan Bangunan.

1 salinan Borang B dan bukti penerimaan Pelan Struktur.

1 salinan fotostat Borang F (Salinan Pihak Berkuasa Tempatan) yang diakui sah.
“salinan diakui sah” atau”CERTIFIED TRUE COPY” oleh pengeluar Sijil CCC tersebut.
1 salinan Lampiran 1 senarai alamat / jalan / taman (melebihi 1 unit) sekiranya berkaitan.
1 salinan fotostat Borang G1 – G21 yang diakui sah. ”salinan diakui sah” atau”CERTIFIED
TRUE COPY” oleh pengeluar Borang tersebut. (Sila rujuk Format Pengisian G1-G21 (CCC))
1 salinan Laporan ’Soft Copy’ dalam bentuk ’CD’ merangkumi kesemua Borang G1-21 dan F.
1 salinan Notis Milikan Kosong bagi Projek Pembangunan Berstrata.
(Sila rujuk Jabatan Pesuruhjaya Bangunan (COB))

JABATAN BANGUNAN PBT (No. Telefon : 03-61265854 / 03-61265855)

Surat permohonan rasmi daripada Arkitek / Jurutera Perunding Bertauliah/ Pelukis Pelan.
Borang Pengemukaan Borang G1 – G21 Dan Borang F [(OSC3.0)CCC)] (mukasurat 1 - 9)
Borang Pra-Semakan Jabatan Bangunan telah ditandatangani dan dicop oleh Pegawai
Jabatan Bangunan, MPS. (Tempoh yang boleh diterima pakai adalah selama 3 bulan dari
tarikh tandatangan lengkap oleh pegawai jabatan).
2.
1 salinan surat Kelulusan Pelan Bangunan.
1 salinan Borang B dan bukti penerimaan Pelan Struktur.
1 set Laporan Siap Projek bergambar (warna) Tapak Projek, 4 sudut pandangan Siap Bina
terkini yang disahkan oleh PSP berkaitan.
Borang F (Salinan Pihak Berkuasa Tempatan) oleh pengeluar Sijil CCC tersebut.
Lampiran 1 senarai alamat / jalan / taman (melebihi 1 unit) sekiranya berkaitan.
4
 BUTIR-BUTIR / DOKUMEN YANG DIPERLUKAN SEMAKAN
BIL
( Tandakan √ pada yang berkaitan dan X pada yang tidak berkaitan ) PEMOHON OSC, MPS

JABATAN BANGUNAN PBT - sambungan

2. 1 salinan fotostat Borang G1 – G21 yang diakui sah. ”salinan diakui sah” atau”CERTIFIED
TRUE COPY” oleh pengeluar Borang tersebut. (Sila rujuk Format Pengisian G1-G21 (CCC))
1 salinan Laporan ’Soft Copy’ dalam bentuk ’CD’ merangkumi kesemua Borang G1-21 dan F.

JABATAN KEJURUTERAAN PBT (No. Telefon : 03-61265896 / 03-61265897)

1 salinan fotostat Borang F (Salinan Pihak Berkuasa Tempatan) yang diakui sah.
“salinan diakui sah” atau”CERTIFIED TRUE COPY” oleh pengeluar Sijil CCC tersebut, dan OSC
3.
ONLINE
1 salinan Lampiran 1 senarai alamat / jalan / taman (melebihi 1 unit) sekiranya berkaitan.
1 salinan fotostat Borang G1 – G21 yang diakui sah. ”salinan diakui sah” atau”CERTIFIED
TRUE COPY” oleh pengeluar Borang tersebut.

JABATAN PERANCANG BANDAR PBT (No. Telefon : 03-61265865 / 03-61265872)

1 salinan fotostat Borang F (Salinan Pihak Berkuasa Tempatan) yang diakui sah.
“salinan diakui sah” atau”CERTIFIED TRUE COPY” oleh pengeluar Sijil CCC tersebut, dan OSC
4.
ONLINE
1 salinan Lampiran 1 senarai alamat / jalan / taman (melebihi 1 unit) sekiranya berkaitan.
1 salinan fotostat Borang G1 – G21 yang diakui sah. ”salinan diakui sah” atau”CERTIFIED
TRUE COPY” oleh pengeluar Borang tersebut.

JABATAN LANDSKAP PBT (No. Telefon : 03-61201105)

1 salinan fotostat Borang F (Salinan Pihak Berkuasa Tempatan) yang diakui sah.
“salinan diakui sah” atau”CERTIFIED TRUE COPY” oleh pengeluar Sijil CCC tersebut, dan
1 salinan Lampiran 1 senarai alamat / jalan / taman (melebihi 1 unit) sekiranya berkaitan.
OSC
5.
1 salinan fotostat Borang G21 yang diakui sah. ”salinan diakui sah” atau”CERTIFIED TRUE ONLINE
COPY” oleh pengeluar Borang tersebut.
1 set Laporan Siap Projek bergambar (warna) Tapak Projek, 4 sudut pandangan Siap Bina
Terkini yang disahkan oleh PSP berkaitan.
Pelan Layout bersaiz A3 yang diwarnakan.

JABATAN PENGURUSAN SISA PEPEJAL DAN KESIHATAN, MPS

(No. Telefon : 03-61376331)
OSC
6. 1 salinan fotostat Borang F (Salinan Pihak Berkuasa Tempatan) yang diakui sah. ONLINE
“salinan diakui sah” atau”CERTIFIED TRUE COPY” oleh pengeluar Sijil CCC tersebut, dan
1 salinan Lampiran 1 senarai alamat / jalan / taman (melebihi 1 unit) sekiranya berkaitan.

JABATAN PENILAIAN, MPS (No. Telefon : 03-6126)

1 salinan fotostat Borang F (Salinan Pihak Berkuasa Tempatan) yang diakui sah.
“salinan diakui sah” atau”CERTIFIED TRUE COPY” oleh pengeluar Sijil CCC tersebut, dan OSC
7.
1 salinan Lampiran 1 senarai alamat / jalan / taman (melebihi 1 unit) sekiranya berkaitan. ONLINE

Borang ISO/MPS/JPPH-BH-KEW/05(S) untuk perkhidmatan bil cukai taksiran secara email

sekiranya berkaitan.

JABATAN PESURUHJAYA BANGUNAN (COB) - Bagi pembangunan strata

(No. Telefon : 03-61372606)

1 salinan fotostat Borang F (Salinan Pihak Berkuasa Tempatan) yang diakui sah.
OSC
8. “salinan diakui sah” atau”CERTIFIED TRUE COPY” oleh pengeluar Sijil CCC tersebut, dan
ONLINE
1 salinan Lampiran 1 senarai alamat / jalan / taman (melebihi 1 unit)
1 salinan Notis Milikan Kosong bagi Projek Pembangunan Berstrata.
(Sila rujuk Jabatan Pesuruhjaya Bangunan (COB))

5
 JADUAL DOKUMEN SOKONGAN BAGI PROSES PERAKUAN SIAP BERPERINGKAT

BORANG DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

Borang G 1 : Kerja-kerja Tanah

Borang G 2 : Pemancang Tanda
Borang G 3 : Asas Tapak
Borang G 4 : Struktur
Borang G 5 : Perpaipan Air Dalaman
Borang G 6 : Perpaipan Sanitari Dalaman
Borang G 7 : Elektrik Dalamann
Borang G 8 : Menentang Kebakaran (Pasif) Surat pelepasan daripada Jabatan Bomba dan Penyelamat
Malaysia (kecuali untuk Bangunan Kediaman yang tidak melebihi
ketinggian 18 meter) hendaklah dilampirkan.
Borang G 9 : Menentang Kebakaran (Aktif) Surat pelepasan daripada Jabatan Bomba dan Penyelamat
Malaysia (kecuali untuk Bangunan Kediaman yang tidak melebihi
ketinggian 18 meter) hendaklah dilampirkan.
Borang G 10 : Pengudaraan Mekanikal
Borang G 11 : Pemasangan Lif / Eskalator Sijil kelayakan daripada Jabatan Keselamatan dan Kesihatan
Pekerjaan hendaklah dilampirkan.
Borang G 12 : Bangunan
Borang G 13 : Sistem Bekalan Air Luaran Surat pengesahan daripada Pihak Berkuasa Air bahawa bekalan air
telah sedia untuk pemasangan hendaklah dilampirkan.
Borang G 14 : Retikulasi Pembentungan Surat pengesahan daripada *Jabatan Perkhidmatan
Pembentungan / Indah Water Konsortium hendaklah
dilampirkan.
Borang G 15 : Loji Rawatan Pembentungan Surat pengesahan daripada *Jabatan Perkhidmatan
Pembentungan / Indah Water Konsortium hendaklah
dilampirkan.
Borang G 16 : Sistem Bekalan Elektrik Luaran Surat pengesahan daripada Tenaga Nasional Berhad bahawa
bekalan kuasa elektrik telah sedia untuk pemasangan hendaklah
dilampirkan.
Borang G 17 : Jalan dan Parit Surat pengesahan daripada *Jabatan Kejuruteraan, Majlis
Perbandaran Selayang hendaklah dilampirkan. Jika orang yang
mengemukakan tidak menerima Surat Pengesahan dalam masa 14
hari dari tarikh permohonan. Surat Pengesahan hendaklah disifatkan
telah diberikan.
Borang G 18 : Lampu Jalan
Borang G 19 : Parit Luaran Utama
Borang G 20 : Telekomunikasi
Borang G 21 : Pandangan Darat

6
 JADUAL PROSES PERAKUAN BERPERINGKAT
JENIS
KOMPENEN KONTRAKTOR KONTRAKTOR TRED PROFESIONAL
BORANG

G1 Kerja-Kerja Tanah √ (SP)

G2 Pemancangan Tanda √ √ (Jurukur Tanah Berlesen) (PSP)

G3 Tapak √ (SP)

G4 Struktur √ (SP)

G5 Perpaipan Air Dalaman √ (Tukang Paip Berlesen) (SP)

Perpaipan Sanitari
G6 √ (Tukang Paip Berlesen) (SP)
Dalaman

√ (Orang Yang Cekap Atau

G7 Elektrikal Dalaman (SP)
Mahir)

Menentang Kebakaran
G8 √ (PSP)
(Pasif)

Menentang Kebakaran
G9 √ (SP)
(Aktif)

Pengudaraan
G10 √ (SP)
Mekanikal

Pemasangan Lif /
G11 √ (SP)
Eskalator

G12 Bangunan √ (PSP)

Sistem Bekalan Air

G13 √ (SP)
Luaran

Retikulasi
G14 √ (SP)
Pembentungan

Loji Rawatan
G15 √ (SP)
Pembentungan

Sistem Bekalan Elektrik √ (Orang Yang Cekap Atau

G16 (SP)
Luaran Mahir)

G17 Jalan Dan Parit √ (SP)

√ (Orang Yang Cekap Atau

G18 Lampu Jalan (SP)
Mahir)

G19 Parit Luaran Utama √ √ (SP)

G20 Telekomunikasi √ √ (SP)

(Arkitek / Arkitek
G21 Pandangan Darat √ √
Lanskap)

Nota :-
CCC - ‘Certificate of Completion and Compliance’ (Perakuan Siap Dan Pematuhan)
PSP - ‘Prinsipal Submitting Person’ (orang utama yang mengemukakan)
SP - ‘Submitting Person’ (orang yang mengemukakan)

7
 FORMAT PENGISIAN BORANG G1 – G21 (CCC)
Senarai Edaran Borang B dan Borang G1 –G21 Bagi Permohonan Perakuan Siap (CCC)

AGENSI
PERINGKAT BORANG KOMPONEN *1(a) *1(b) *1(c) *2
TEKNIKAL
B Notis Mula Kerja Bahagian
Peringkat 1 Tanah Di Tapak Kejuruteraan

B Notis Mula Kerja Bahagian

Borang B
Bangunan Bangunan

G1 Kerja Tanah Bahagian Nama individu/partner/ Nama SP PSP perlu

Kejuruteraan director No Daftar BEM tandatangan
(ruj. PBT Borang 49 Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
Approval/strike IC Kontraktor Jurutera Awam berkaitan
tidak Tandatangan & tarikh.
berkaitan) Salinan CIDB

G2 Pemancangan Bahagian Nama individu/partner/ Nama Lesen Surveyor Nama PSP PSP perlu
Tanda Bangunan director No Daftra Surveyor No Daftar tandatangan
(ruj. PBT Borang 49 Tandatangan & tarikh BAM/BEM sekiranya tidak
Approval/strike IC Kontraktor Tandatangan berkaitan
tidak Tandatangan & tarikh. dan Tarikh
berkaitan) Salinan CIDB

G3 Asas Tapak Bahagian Nama individu/partner/ Nama SP PSP perlu

Bangunan director No Daftar BEM tandatangan
(ruj. PBT Borang 49 Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
Approval/strike IC Kontraktor Jurutera Awam berkaitan
tidak Tandatangan & tarikh.
berkaitan) Salinan CIDB
G4 Struktur Bahagian Nama individu/partner/ Nama SP PSP perlu
Bangunan director No Daftar BEM tandatangan
(ruj. PBT Borang 49 Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
Approval) IC Kontraktor Jurutera Awam berkaitan
Tandatangan & tarikh.
Salinan CIDB

G5 Perpaipan Air SYABAS Nama Plumber Nama SP PSP perlu

Dalaman (ruj. SYABAS No Daftar Plumber No Daftar BEM tandatangan
Approval/SP Salinan Lesen Plumber Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
Deposited Tandatangan & Tarikh Jurutera berkaitan
/strike tidak Salinan CIDB Awam/Jurutera
Peringkat 2 berkaitan) Mekanikal
Penghantaran G6 Perpaipan Bahagian Nama Plumber Nama SP PSP perlu
Borang F dan Sanitari Dalaman Bangunan No Daftar Plumber No Daftar BEM tandatangan
Salinan G1 (ruj. PBT Salinan Lesen Plumber Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
hingga G21. Approval/SP Tandatangan & Tarikh Jurutera berkaitan
Deposited Salinan CIDB Awam/Jurutera
/strike tidak Mekanikal
berkaitan)
G7 Elektrikal TNB Nama Individu Nama SP PSP perlu
Dalaman (ruj. Boleh No Daftar Dengan No Daftar BEM tandatangan
other details Suruhanjaya Tenaga Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
/strike tidak Salinan Lesen Jurutera Elektrik berkaitan
berkaitan) Tandatangan & Tarikh
Salinan CIDB
G8 Menentang BOMBA Nama individu/partner/ Nama SP PSP perlu
Kebakaran (ruj. BOMBA director No Daftar BEM tandatangan
(Pasif) Approval/SP Borang 49 Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
Deposited IC Kontraktor Jurutera Awam berkaitan
/strike tidak Tandatangan & tarikh. Surat Pelepasan
berkaitan) Salinan CIDB Bomba

G9 Menentang BAMBA Nama individu/partner/ Nama SP PSP perlu

Kebakaran (ruj. BOMBA director No Daftar BEM tandatangan
(Aktif) Approval/SP Borang 49 Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
Deposited IC Kontraktor Jurutera berkaitan
/strike tidak Tandatangan & tarikh. Mekanikal
berkaitan) Salinan CIDB Surat Pelepasan
Bomba

G10 Pengudaraan BOMBA Nama individu/partner/ Nama SP PSP perlu

Mekanikal (ruj. Boleh director No Daftar BEM tandatangan
other details Borang 49 Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
/strike tidak IC Kontraktor Jurutera berkaitan
berkaitan) Tandatangan & tarikh. Mekanikal
Salinan CIDB

8
 AGENSI
PERINGKAT BORANG KOMPONEN *1(a) *1(b) *1(c) *2
TEKNIKAL
G11 Pemasangan Lif Jabatan Nama Individu Nama SP PSP perlu
/ Kesihatan Dan Kelulusan DOSH (Sijil) No Daftar BEM tandatangan
Eskalator Keselamatan Competent Person kena Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
Pekerja / tandatangan dan tarikh Jurutera Mekanikal berkaitan
BOMBA Salinan CIDB / Jurutera
(ruj. Boleh Elektrikal
other details Senarai PMA /Sijil
/strike tidak Competent Person
berkaitan)
G12 Bangunan Jabatan Nama individu/partner/ Nama SP PSP perlu
Bangunan director No Daftar BEM tandatangan
(ruj. PBT Borang 49 Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
Approval) IC Kontraktor Jurutera Awam berkaitan
Tandatangan & tarikh.
Salinan CIDB

G13 Sistem Bekalan SYABAS Nama Plumber Nama SP PSP perlu

Air Luaran (ruj. PBT No Daftar Plumber No Daftar BEM tandatangan
Approval/strike Salinan Lesen Plumber Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
tidak Tandatangan & Tarikh Jurutera Awam berkaitan
berkaitan) Salinan CIDB Surat Pelepasan
SYABAS
G14 Retikulasi IWK Nama Plumber Nama SP PSP perlu
Pembetungan (ruj. No Daftar Plumber No Daftar BEM tandatangan
IWK/SPAN Salinan Lesen Plumber Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
Approval/strike Tandatangan & Tarikh Jurutera Awam berkaitan
tidak Salinan CIDB
berkaitan)
G15 Loji Rawatan IWK Nama Plumber Nama SP PSP perlu
Pembetungan (ruj. No Daftar Plumber No Daftar BEM tandatangan
IWK/SPAN Salinan Lesen Plumber Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
Approval/strike Tandatangan & Tarikh Jurutera Awam berkaitan
tidak Salinan CIDB Surat Pelepasan
berkaitan) IWK

Peringkat 3 G16 Sistem Bekalan TNB Nama Individu Nama SP PSP perlu
Elektrik Luaran (ruj. TNB No Daftar Dengan No Daftar BEM tandatangan
Penghantaran Approval/strike Suruhanjaya Tenaga Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
Borang F dan tidak Salinan Lesen Jurutera Elektrik berkaitan
Salinan G1 berkaitan) Tandatangan & Tarikh Surat pelepasan
hingga G21. Salinan CIDB TNB
G17 Jalan Dan Parit Jabatan Nama individu/partner/ Nama SP PSP perlu
Kejuruteraan / director No Daftar BEM tandatangan
JPS Borang 49 Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
(ruj. PBT/JPS IC Kontraktor Jurutera Awam berkaitan
Approval/SP Tandatangan & tarikh. Surat Pelepasan
Deposited Salinan CIDB Jab. Kejuruteraan
/strike tidak / JPS
berkaitan)
G18 Lampu Jalan Jabatan Nama Individu Nama SP PSP perlu
Kejuruteraan / No Daftar Dengan No Daftar BEM tandatangan
JKR Suruhanjaya Tenaga Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
(ruj. PBT/JKR Salinan Lesen Jurutera Elektrik berkaitan
Approval/SP Tandatangan & Tarikh
Deposited Salinan CIDB
/strike tidak
berkaitan)
G19 Parit Luaran Jabatan Nama individu/partner/ Nama SP PSP perlu
Utama Kejuruteraan / director No Daftar BEM tandatangan
JPS Borang 49 Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
(ruj. PBT IC Kontraktor Jurutera Awam berkaitan
Approval/strike Tandatangan & tarikh.
tidak Salinan CIDB
berkaitan)
G20 Telekomunikasi Telekom Nama individu/partner/ Nama SP PSP perlu
Malaysia director No Daftar BEM tandatangan
Berhad Borang 49 Tandatangan & tarikh sekiranya tidak
(ruj.Approval/s IC Kontraktor Jurutera Elektrik berkaitan
trike tidak Tandatangan & tarikh.
berkaitan) Salinan CIDB
G21 Pandangan Bahagian Nama individu/partner/ Nama SP PSP perlu
Darat Landskap director No Daftar tandatangan
(ruj. PBT Borang 49 BAM/Arkitek sekiranya tidak
Approval/strike IC Kontraktor Landskap berkaitan
tidak Tandatangan & tarikh. Tandatangan & tarikh
berkaitan) Salinan CIDB

9
LAMPIRAN 1

Nama Taman : Taman Sasana Hijau

No. Fail OSC : MPS.3/2-1371/19(OSC)CCC No. Pendaftaran Borang F LAM/LJM
: LAM 00019
No. Fail JB : MPS 08/3/8/999 (RT) Tarikh Borang F : 19hb. Sept 2009

Cadangan Pembangunan Perumahan Yang Mengandungi 50 Unit 2 Tingkat Rumah Teres Di Atas
Sebahagian Lot 9999, Mukim Rawang, Daerah Gombak, Majlis Perbandaran Selayang, Selangor
Darul Ehsan.

Untuk : Tetuan Galaxy (M) Sdn. Bhd.

JENIS
ALAMAT BANGUNAN JUMLAH UNIT
BANGUNAN

No. 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19, 21, 23, 25, 27, 29, 31,
33, 35, 37, 39, 41, 43, 45, 47, 49, Jalan Sasana 7,
25
Taman Sasana Hijau, 47000 Sungai Buloh,
Selangor Darul Ehsan.
Rumah Teres
2 Tingkat
No. 2, 2a, 6, 8, 10, 12, 12a, 16, 18, 20, 22, 22a, 26, 28, 30,
32, 32a, 36, 38, 40, 42, 43a, 46, 48, 50, Jalan Sasana 7,
25
Taman Sasana Hijau, 47000 Sungai Buloh,
Selangor Darul Ehsan.

Jumlah Keseluruhan 50

Tandatangan & Cop

Butir-butir Orang Utama yang mengemukakan beserta cop :-
Nama :
Alamat :
No. Pendaftaran LAM/LJM :
Tarikh :