Kode Bayar

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS No SPTPD : 79663

BADAN PENDAPATAN DAERAH
Masa Pajak : 01-10-2021 S/D 31-10-2021
Jalan Ragasemangsang No. 2 Telp/Fax (0281) 636266, Purwokerto
Kode Pos 53115 Tahun Pajak : 2021
022101010104270
SPTPD
(SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH)
PAJAK HOTEL
Kepada Yth,
N.P.W.P.D Badan Pendapatan Daerah
P 1 0 0 0 0 0 3 1 1 9 0 3 Jalan Ragasemangsang No. 2
Di Kabupaten Banyumas
a. Nama Wajib Pajak : ONGKO WIJAYA (HOTEL WIJAYA)
b. Alamat : Jl. overste isdiman no. 10b, rt 04/03, purwokerto lor, purwokerto timur rt rw kel. purwokerto lor kec. purwokerto timur kab.
banyumas
c. Nama Objek / Usaha : HOTEL WIJAYA
d. Alamat Objek : Jln. Derilya Timur No. 54 RT 00 RW 00 Kel. Purwokerto kidul Kec. Purwokerto selatan Kab. Kabupaten banyumas

PERHATIAN
1. Harap diisi dalam rangkap 3 (tiga) ditulis dengan huruf CETAK
2. Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan
3. Setelah diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Badan Pendapatan Daerah Kabupaten Banyumas paling lambat tanggal 7 bulan
berikutnya (Self Assesment)
4. Keterlambatan Penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dilakukan Penetapan Secara Jabatan untuk WP yang berdasarkan Official Assesment
dan Denda untuk WP yang berdasarkan Self Assesment
A. DIISI OLEH PENGUSAHA HOTEL
1. Golongan Hotel 0 7 HOTEL MELATI TIGA
2. Tarif dan jumlah kamar hotel
No Golongan Kamar Tarif (Rp) Jumlah Kamar
1
2
3
3. Menggunakan kas register 1. Ya 2. Tidak

B. DIISI OLEH PENGUSAHA HOTEL

Jumlah Pembayaran dan Pajak Terhutang Masa Pajak Sebelumnya Masa Pajak Sekarang
a. Masa Pajak 01-09-2021 S/D 30-09-2021 01-10-2021 S/D 31-10-2021
b. Dasar Pengenaan (Jumlah pembayaran yang diterima) 11.733.340,00 18.692.320,00
c. Tarif Pajak (sesuai Perda) 10% 10%
d. Pajak Terhutang (b x c) 1.173.334,00 1.869.232,00

C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya atau yang saya beri kuasa menyatakan apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benar,
lengkap dan jelas.

Purwokerto, 05 November 2021

Wajib Pajak

( ONGKO WIJAYA (HOTEL WIJAYA) )

NPWPD : P.1.0000031.19.03 No SPTPD : 79663

Nama : ONGKO WIJAYA (HOTEL WIJAYA)
Alamat : JL. OVERSTE ISDIMAN NO. 10B, RT 04/03, PURWOKERTO
LOR, PURWOKERTO TIMUR RT RW Kel. PURWOKERTO LOR
Kec. PURWOKERTO TIMUR Kab. BANYUMAS
05 November 2021
Yang Menerima

( ................................................................... )