DIISI DINAS PENDIDIKAN

Kop Dinas Pendidikan Kab/Kota

__________________________________________________

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PELAKSANAAN BANTUAN RUANG KELAS DARURAT SEKOLAH DASAR
TAHUN 2021

Nomor : ………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

NAMA : .................................................................................................................
NIP : .................................................................................................................
JABATAN : .................................................................................................................
ALAMAT KANTOR : .................................................................................................................
KABUPATEN/KOTA : .................................................................................................................
PROVINSI : .................................................................................................................
NO. TELEPON : .................................................................................................................
No. Handphone : .................................................................................................................
E-mail : .................................................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama dalam jabatan di atas, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama sekolah yang tercantum dalam daftar terlampir adalah benar hasil verifikasi dan validasi
oleh Direktorat Sekolah Dasar dan Dinas Pendidikan Kab./Kota.
2. Nama sekolah yang tercantum dalam daftar terlampir adalah benar dalam kondisi yang layak
untuk mendapat Bantuan Ruang Kelas Darurat tahun 2021.
3. Nama sekolah yang tercantum dalam daftar terlampir adalah sekolah yang pada tahun 2021 tidak
menerima bantuan sejenis dari sumber pusat maupun daerah (APBN, DAK, APBD).
4. Rincian Rencana Anggaran Biaya (RAB) Bantuan yang diajukan telah memperhitungkan
kewajaran harga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari terbukti ada
pernyataan yang tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku.

.......,............................... 2021
Kepala Dinas

Materai 10.000

________________________
NIP.
DIISI KEPALA SEKOLAH

<KOP SURAT SEKOLAH>

Nomor : ............................................ . ...September 2021

Lampiran : Satu set
Perihal : Permohonan Bantuan Ruang Kelas Darurat Tahun 2021

Yth. Direktur Sekolah Dasar

Kemendikbudristek Gedung E lantai 18
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta

Dalam rangka meningkatan akses dan mutu pendidikan, bersama ini kami sampaikan usulan
permohonan Bantuan Ruang Kelas Darurat Tahun 2021 Tahun Anggaran 2021.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

1. Profil Sekolah usulan penerima bantuan
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
3. NPWP atas nama Sekolah

Demikianlah usulan permohonan bantuan pemerintah ini kami sampaikan. Atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah, Kepala Dinas Kab/Kota,

……………………………….

.......................................... ..........................................
NIP .……………………. NIP …………….……….
DIISI KEPALA SEKOLAH

PROFIL DAN USULAN DANA BANTUAN RUANG KELAS DARURAT

TAHUN 2021

Nama Sekolah : ...............................................

NPSN : ...............................................
Nama Kepala Sekolah : ...............................................
NIP : ...............................................
NPWP (sekolah) : ...............................................
Nomor HP : ...............................................
Alamat Sekolah : ...............................................
Desa / Kelurahan : ...............................................
Kabupaten/Kota : ...............................................
Provinsi : ...............................................
Kode Pos : ...............................................

Latar Belakang (Alasan Mengajukan Usulan) : 2-3 Paragraf

Dampak : 2-4 paragraf
Tujuan dan Manfaat : 2 paragraf
Jumlah siswa per kelas, guru, tenaga pendidik yang dilengkapi dengan jenis kelamin
Rekapitulasi RAB, dengan format berikut:

Jumlah Biaya/Harga
No. Uraian Kegiatan
(Rp.)

1. Pekerjaan Persiapan

2. Pekerjaan Pondasi

3. Pekerjaan Dinding

4. Pekerjaan Atap, Kuda-kuda dan Rangka Atap

5. Pekerjaan Lantai

6. Pekerjaan Finishing

7. Pengelolaan Kegiatan (maksimal 10%)

Jumlah
TIM PELAKSANA KEGIATAN
Penanggung Jawab : (nama Kepala Sekolah)
Ketua Tim : .................................................................
Sekretaris : .................................................................
Bendahara : .................................................................

7. PENUTUP

Bibitgomi, 30 September 2021

Kepala UPTD SD Negeri Padangsul 2

Rosalina Mau Klaping, S.Pd

NIP. 19660421 199903 2 001