UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : (Inisial)
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Bangsa/suku :
Alamat :
No. RM :
Tanggal masuk rumah sakit :

II. ALLOANAMNESIS
Alloanamnesis diperoleh dari: Waktu anamnesis:

Nara Sumber 1 2 3 4
Nama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Hubungan
Lama kenal
Sifat kenal

II.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama)

II.2. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang)

II.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial
dan Kemandirian)

II.4. Grafik Perjalanan Penyakit

Gejala Klinis

Mental Health Line/Time

Fungsi Peran

II.3. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu

II.3.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit
II.3.1.1. Faktor Organik

II.3.1.2. Faktor Psikososial (Stressor Psikososial)

II.3.1.3. Faktor Predisposisi

II.3.1.4. Faktor Presipitasi

 II.3.2. Riwayat Penyakit Dahulu
II.3.2.1. Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya

II.3.2.2. Riwayat Sakit Berat/Opname

II.4. Riwayat Keluarga

II.4.1. Pola Asuh Keluarga

II.4.2. Riwayat Penyakit Keluarga

II.4.3. Silsilah Keluarga

II.5. Riwayat Pribadi

II.5.1. Riwayat Kelahiran

II.5.2. Latar Belakang Perkembangan Mental

II.5.3. Perkembangan Awal

 II.5.4. Riwayat Pendidikan

II.5.5. Riwayat Pekerjaan

II.5.6. Riwayat Perkembangan Seksual

II.5.7. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual

II.5.8. Riwayat Perkawinan

II.5.9. Riwayat Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian Premorbid)

II.5.10. Hubungan Sosial

II.5.11. Kebiasaan

II.5.12. Status Sosial Ekonomi

II.5.13. Riwayat Khusus

II.6. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis

 o Dapat diperaya
o Kurang dapat dipercaya
o Sangat diragukan kebenarannya
II.7. Kesimpulan Alloanamnesis

III. PEMERIKSAAN FISIK

III.1. STATUS PRAESENS
III.1.1. Status Internus
Keadaan Umum :
Bentuk Badan :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tanda Vital :
Tekanan Darah :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
Kepala :
Leher :

Thorax :
Sistem Kardiovaskuler :
Sistem Respirasi :
Abdomen :
Sistem Gastrointestinal

Sistem Urogenital

Ekstremitas :
Sistem Muskuloskeletal

Sistem Integumentum
Kelainan Khusus
 Kesan Status Internus :

III.1.2. Status Neurologis

Kesan Status Neurologis :

III.1.3 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang

Pemeriksaan darah, EKG, EEG, CT Scan, Foto Rontgen, dll

Kesan Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang:

III.2. STATUS PSIKIATRI

Tanggal Pemeriksaan :
III.2.1. Kesan Umum:
III.2.2. Kesadaran :
Kuantitatif
Kualitatif

III.2.3. Orientasi Orang/Waktu/Tempat/Situasi:

III.2.4. Penampilan/Rawat Diri:

III.2.5. Sikap dan Tingkah Laku:

III.2.6. Roman Muka (Ekspresi Muka)

III.2.7. Afek
III.2.8. Proses Pikir (Bentuk Pikir, Isi Pikir, Prognesis Pikir)

III.2.8.1. Bentuk Pikir

III.2.8.2. Isi Pikir :

III.2.8.3. Progresi Pikir :

III.2.9. Mood dan Interest :

III.2.10.Hubungan Jiwa :

III.2.11. Perhatian :

III.2.12. Persepsi :

III.2.13. Memori :

III.2.14. Gangguan Inteligensi Sesuai Umur/Pendidikan

III.2.15. Insight :

III.2.16.Gejala dan Tanda Lain yang Didapatkan:

III.3. Hasil Pemeriksaan Psikologi

III.3.1. Kepribadian :

III.3.2. IQ:

III.3.3. Lain-lain:

III.4. Hasil Pemeriksaan Sosiologi

IV. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPATKAN PADA PENDERITA
IV.1. Tanda-Tanda (Sign)

IV.2. Gejala (Simtom)

IV.3. Kumpulan Gejala (Sindrom)

V. DIAGNOSIS BANDING

VI. PEMBAHASAN

VII. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII.1. Pemeriksaan Psikologi

VII.2. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, EKG, EEG, CT Scan)

VIII. DIAGNOSIS
AKSIS I
AKSIS II
 AKSIS III
AKSIS IV
AKSIS V

IX. RENCANA TERAPI/PENATALAKSANAAN

IX.1. Terapi Organobiologik
IX.1.1. Psikofarmaka

IX.1.2. Terapi Fisik

IX.2. Psikoedukatif/Psikoterapi

IX.3. Terapi Sosiokultural

IX.3.1. Terapi Rehabilitatif

IX.3.2. Terapi Spiritual

IX.3.3. Edukasi dan Modifikasi Keluarga

X. PROGNOSIS
X.1. Faktor Premorbid

X.2. Faktor Morbid

X.3. Kesimpulan Prognosis

XI. RENCANA FOLLOW UP