SURAT PERNYATAAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FENI DWI JAYA SARI, S.Farm

Tanggal lahir : Lahat 26/01/1989
Agama : Islam
Jabatan : Asisten Apoteker

Dengan ini menyatakan bersedia bekerja dan bertugas sebagai asisten apoteker di TOKO
OBAT SEHAT MEDIKA sebaik-baiknya dan memberi pelayanan sesuai dengan kopetensi
saya sebagai asisten apoteker.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, sehingga dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Muaro Jambi, 01 Juli 2020

Hormat Saya

FENI DWI JAYA SARI., S.Farm

Perihal : Permohonan Izin Pedangang Obat Eceran

 Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Muaro Jambi
di-
tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CAIXAR AGUS SUDHARMONO

Alamat : Jl. Poros Petaling Jaya, Desa. Petaling, Kec. Sungai Gelam,
Kab.Muaro jambi
Nama Toko Obat : TOKO OBAT SEHAT MEDIKA
Asisten Apoteker : FENI DWI JAYA SARI, S.Farm
Nomor SIK :

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk pedagang obat eceran, sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Fotokopy KTP pemohon/ pemilik toko obat
2. Fotokopy ijazah dan SIK asisten apoteker penanggung Jawab
3. Fotokopy kwitansi kontrak tempat usaha
4. Fotocopy pernyataan penanggung jawab yang ditanda tangani diatas metrai
5. Surat pernyataan tidak akan menjaul obat daftar G (logo K warna merah) dan tidak
melayani resep Dokter.
6. Denah lokasi Tempat Usaha
7. Pas Foto pemohon dan penaggung jawab ukuran 3x4 sebnyak 3 Lembar
Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatianya
saya ucapkan terima kasih

Muaro Jambi 01 Juli 2020

Hormat Saya

Caixar Agus Sudharmono

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CAIXAR AGUS SUDHARMONO

Alamat : Jl. Poros Petaling Jaya, Desa. Petaling, Kec. Sungai Gelam,
Kab.Muaro jambi
Nama Toko Obat : TOKO OBAT SEHAT MEDIKA
Asisten Apoteker : FENI DWI JAYA SARI, S.Farm
Nomor SIK :

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab serta tidak menjual obat daftar G (logo K warna
Merah) dan tidak melayani Resep Dokter.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, semoga dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Muaro Jambi 01 Juli 2020

Hormat Saya

Caixar Agus Sudharmono

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CAIXAR AGUS SUDHARMONO

Alamat : Jl. Poros Petaling Jaya, Desa. Petaling, Kec. Sungai Gelam,
Kab.Muaro jambi
Jabatan : Pemilik dan Penanggung Jawab
Nama Toko Obat : TOKO OBAT SEHAT MEDIKA

Dengan ini menyatakan sebagai penaggung jawab TOKO OBAT SEHAT MEDIKA yang
beralamat di Jl. Poros Petaling Jaya, Desa. Petaling, Kec. Sungai Gelam, Kab.Muaro jambi
dan menjual obat sesuai izin toko obat dan menaati peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, semoga dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Muaro Jambi 01 Juli 2020

Hormat Saya

Caixar Agus Sudharmono

DENAH LOKASI TOKO OBAT

 SMK N 10 PASAR PASAR RAYA
PETALING TRADISIONAL PETALING

JALAN POROS PETALING JAYA

TOKO OBAT PASAR RAYA

SEHAT MEDIKA PETALING