DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

Jln.Panglima Sudirman No.30.Bojonegoro. Lembar :

Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah/ : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

tugas. Bojonegoro

2 Nama pegawai yang diberi perintah : M. Kharis Shodiq

NIP / PTT : ,-

3 a. Pangkat dan Golongan : ,-

b. Jabatan : Staf PUSKESMAS SUGIHWARAS
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut peraturan perjalan Dinas :

4 Maksud perjalanan dinas : Penyelidikan Epidemiologi Peny. DBD

5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan umum

6 a. Tempat berangkat : Bojonegoro

b. Tempat tujuan : Desa Bareng

7 a. Lamanya perjalanan : 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat : 04 Nopember 2015
c. Tanggal kembali : 04 Nopember 2015

8 Nama Pengikut : Umur Hubungan keluarga / Keterangan

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : Dinkes. Kab. Bojonegoro
b. Tahun Anggaran : 2015

10 Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal 04 Nopember 2015

KEPALA : PUSKESMAS SUGIHWARAS

KABUPATEN BOJONEGORO

Dr. AGUS GUNAWAN, M.Kes

NIP. 19680727 200212 1 003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
Jln.Panglima Sudirman No.30.Bojonegoro. Lembar :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah/ : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

tugas. Bojonegoro

2 Nama pegawai yang diberi perintah : M. Kharis Shodiq

NIP / PTT : ,-

3 a. Pangkat dan Golongan : ,-

b. Jabatan : Staf PUSKESMAS SUGIHWARAS
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut peraturan perjalan Dinas :

4 Maksud perjalanan dinas : Penyuluhan dan Siaran keliling foging

5 Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan umum

6 a. Tempat berangkat : Bojonegoro

b. Tempat tujuan : Desa Bareng

7 a. Lamanya perjalanan : 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal berangkat : 22-Jan-14
c. Tanggal kembali : 22-Jan-14

8 Nama Pengikut : Umur Hubungan keluarga / Keterangan

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi : Dinkes. Kab. Bojonegoro
b. Tahun Anggaran : 2014

10 Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal 22-Jan-14

KEPALA : PUSKESMAS SUGIHWARAS

KABUPATEN BOJONEGORO

Dr. AGUS GUNAWAN, M.Kes

NIP. 19680727 200212 1 003
 I. Berangkat dari Bojonegoro
( tempat kedudukan )
Pada tanggal 21-Jan-14
Ke Desa Bareng
KEPALA : PUSKESMAS SUGIHWARAS
KABUPATEN BOJONEGORO

Dr. AGUS GUNAWAN, M.Kes

NIP. 19680727 200212 1 003

II Tiba di Desa Bareng Berangkat dari Desa Bareng

Pada tgl 21-Jan-14 Ke : Bojonegoro
Pada Tgl. 21-Jan-14
Kepala Desa Bareng Kepala Desa Bareng

Dr.Whenny
Dyah .P
Nip. 19850119
201101 2 027

III Tiba di Desa Bareng Berangkat dari Desa Bareng

Pada tgl 17-Jan-14 Ke : Bojonegoro
Pada Tgl. 17-Jan-14

Kepala

Dr.Whenny
Dyah . P

IV Tiba di : Bojonegoro Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perja-

( tempat kedudukan ) lanan tersebut diatas benar dilakukan atas perin-
Pada tanggal 21-Jan-14 tahnya dan semata-mata untuk kepentingan ja-
batan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
KEPALA : PUSKESMAS SUGIHWARAS Pejabat yang memberi perintah
KABUPATEN BOJONEGORO KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dr. AGUS GUNAWAN, M.Kes Dr. H.A HERNOWO W. M.Kes

NIP. 19680727 200212 1 003 Nip. 19680214 200312 1 004
V Catatan lain-lain

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara,
apabila Negara menderita rugi akibat kelalaian dan kealpaannya ( angka B Surat Menteri Keuangan tanggal
30 April 1974 Nomor : 296/MK/I/4.1974)
 I. Berangkat dari Bojonegoro
( tempat kedudukan )
Pada tanggal 29-Jan-14
Ke Desa Bareng
KEPALA : PUSKESMAS SUGIHWARAS
KABUPATEN BOJONEGORO

Dr. AGUS GUNAWAN, M.Kes

NIP. 19680727 200212 1 003

II Tiba di Desa Bareng Berangkat dari Desa Bareng

Pada tgl 29-Jan-14 Ke : Bojonegoro
Pada Tgl. 29-Jan-14
Kepala Desa Bareng Kepala Desa Bareng

Dr.Whenny
Dyah .P
Nip. 19850119
201101 2 027

III Tiba di Desa Bareng Berangkat dari Desa Bareng

Pada tgl 17-Jan-14 Ke : Bojonegoro
Pada Tgl. 17-Jan-14

Kepala

Dr.Whenny
Dyah . P

IV Tiba di : Bojonegoro Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perja-

( tempat kedudukan ) lanan tersebut diatas benar dilakukan atas perin-
Pada tanggal 29-Jan-14 tahnya dan semata-mata untuk kepentingan ja-
batan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
KEPALA : PUSKESMAS SUGIHWARAS Pejabat yang memberi perintah
KABUPATEN BOJONEGORO KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dr. AGUS GUNAWAN, M.Kes Dr. H.A HERNOWO W. M.Kes

NIP. 19680727 200212 1 003 Nip. 19680214 200312 1 004
V Catatan lain-lain

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara,
apabila Negara menderita rugi akibat kelalaian dan kealpaannya ( angka B Surat Menteri Keuangan tanggal
30 April 1974 Nomor : 296/MK/I/4.1974)
 E-Mail adrres:bojonegoro@dinkesjatim.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / 412.43 / 2014

Dasar : APBD KAB BOJONEGORO TAHUN 2014

MEMERINTAHKAN

Kepada :

Nama : M. Kharis Shodiq

NIP : ,-

Pangkat / Gol : ,-

Jabatan : Staf PUSKESMAS SUGIHWARAS

Untuk melaksanakan : Penyelidikan Epidemiologi Peny. DBD

Tempat : Desa Bareng

Pada Tanggal :04 Nopember 2015

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal 04 Nopember 2015

KEPALA : PUSKESMAS SUGIHWARAS

KABUPATEN BOJONEGORO

Dr. AGUS GUNAWAN, M.Kes

NIP. 19680727 200212 1 003
 E-Mail adrres:bojonegoro@dinkesjatim.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / / 412.43 / 2014

Dasar : APBD KAB BOJONEGORO TAHUN 2014

MEMERINTAHKAN

Kepada :

Nama : M. Kharis Shodiq

NIP : ,-

Pangkat / Gol : ,-

Jabatan : Staf PUSKESMAS SUGIHWARAS

Untuk melaksanakan : Penyuluhan dan Siaran keliling foging

Tempat : Desa Bareng

Pada Tanggal : 22-Jan-14

Dikeluarkan di : Bojonegoro
Pada Tanggal 22-Jan-14

KEPALA : PUSKESMAS SUGIHWARAS

KABUPATEN BOJONEGORO

Dr.
Dr.AGUS
H.A HERNOWO.W
GUNAWAN, M.Kes
MKes
NIP. 19680727 200212 1 003
 LAPORAN HASIL KEGIATAN FOGGING FOKUS
DI DESA / KEL Desa Bareng PUSKESMAS SUGIHWARAS
KABUPATEN BOJONEGORO

RT :…..…. RW :……..…….
NAMA
NO NAMA KK / RUMAH UKURAN KETERANGAN
BANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Mengetahui Ketua Rt / Rw
Kepala Desa / Kel : Desa Bareng
( ) ( )
 LAPORAN HASIL KEGIATAN FOGGING FOKUS
DI DESA / KEL Desa Bareng PUSKESMAS SUGIHWARAS
KABUPATEN BOJONEGORO

RT :…..…. RW :……..…….
NAMA
NO NAMA KK / RUMAH UKURAN KETERANGAN
BANGUNAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Mengetahui Ketua Rt / Rw
Kepala Desa / Kel : Desa Bareng
( ) ( )
 LAPORAN HASIL KEGIATAN FOGGING FOKUS
DI DESA / KEL : Desa Bareng PUSKESMAS SUGIHWARAS
KABUPATEN BOJONEGOEO
______________________________________________________________

DASAR :

Laporan Kasus Dari :……………………………………………

Tanggal :……………………………………………
Nama Penderita /Umur :……………………………………………
Nama KK :……………………………………………
Alamat :……………………………………………
Diagnose :……………………………………………
Hasil P E :……………………………………………

Pelaksanaan Fogging Fokus

Siklus I Tanggal : di fogging : 200 Rumah

Siklus II Tanggal : di fogging : 200 Rumah

Petugas fogging
1……………………..
2…………………….
3…………………….
4…………………….
5…………………….

Mengetahui
Kepala : PUSKESMAS SUGIHWARAS Kepala Desa / Kel : Desa Bareng PELAKSANA

Dr. AGUS GUNAWAN, M.Kes

NIP. 19680727 200212 1 003
 LAPORAN KEGIATAN

1 Dasar : Surat Tugas Nomor : 094 / / 412.43 / 2014

2 Tujuan Ds / Kel : Desa Bareng PUSKESMAS SUGIHWARAS

3 Tanggal Kegiatan : 04 Nopember 2015

4 Tujuan Kegiatan : Penyelidikan Epidemiologi penyakit DBD

5 Hasil Kegiatan : - Ditemukan 3 orang penderita panas

- Ditemukan Jentik (+) disekitar rumah penderita

6 Saran yang diberikan : - Agar masyarakat menjaga tempat-tempat

penampungan air baik didalam rumah maupun diluar
rumah bebas dari jentik nyamuk.dg kegiatan
3 M ( Menguras,Menutup,Mengubur)
Plus(pakai kelambu,kasa,Obat nyamuk,Abate,Ikanisasi,dll )
- Masyarakat diharapkan menjaga kebersihan rumah
dan lingkungannya masing - masing
- Agar masyarakat membiasakan diri dengan
Pola Hidup Bersih dan Sehat

Bojonegor04 Nopember 2015

Pelaksana Kegiatan

M. Kharis Shodiq
- Peran serta masyarakat dalam gerakan PSN
sangat diperlukan

- Agar masyarakat membiasakan diri hidup bersih

dan sehat

- Masyarakat diharapkan menjaga kebersihan rumah

dan lingkungannya masing - masing

- Masyarakat diharapkan segera memeriksakan

ke Sarana Kesehatan atau petugas kesehatan
apabila anggota keluarganya terserang panas

- Agar masyarakat menjaga tempat-tempat

3 M ( Menguras,Menutup,Mengubur)
Plus(pakai kelambu,kasa,Obat nyamuk,Abate,Ikanisasi,dll )

- Masyarakat diharapkan menjaga kebersihan rumah

dan lingkungannya masing - masing

- Agar masyarakat membiasakan diri dengan

Pola Hidup Bersih dan Sehat
 LAPORAN KEGIATAN

1 Dasar : Surat Tugas Nomor : 094 / / 412.43 / 2014

2 Tempat Tujuan : Ds. Balongrejo Kec Sugihwaras

3 Tanggal Kegiatan : 09 -januari- 2016

4 Tujuan Kegiatan : Penyuluhan penyakitnTBC

5 Hasil Kegiatan : Telah dilaksanakannya Penyuluhan tbc

6 Saran yang diberikan : 1. Lebih meningkatkan informasi penyakitTBC

ke masyarakat lewat berbagai media yang ada.
2. Meningkatkan penemuan suspec penderita tb

3. Menyiapkan sarana dan prasarana penanganan

penyakit TBC di fasilitas kesehatan yang ada.
4. Masyarakat diharapkan menjaga kebersihan lingkungannya
masiing - masing

Bojonegoro, 09 -januari- 2016

Pelaksana Kegiatan

Febrianto HW
0
Telah dilaksanakannya Penyuluhan / Siaran
tentang Penyakit TBC

Penyuluhan / siaran keliling telah dilaksanakan

sehat dalam kehidupan sehari - harinya

- Masyarakat diharapkan menjaga kebersihan lingkungannya

masiing - masing

1. Lebih meningkatkan informasi penyakit tbc ke masyarakat lewat berbagai

media yang ada.
2. Meningkatkan Penemuan Suspec TB
3. Menyiapkan sarana dan prasarana penanganan penyakit TB di fasilitas
kesehatan yang ada.
 KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB. BOJONEGORO
JUMLAH UANG : Rp 560,000 ,- ( Lima Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah )
BUAT PEMBAYARAN : Biaya honor tenaga ahli / petugas fogging fokus
di Desa / Kel : Desa Bareng PUSKESMAS SUGIHWARAS
Siklus I : 18-Feb-14 Siklus II : 25-Feb-14
BEBAN ANGGARAN : APBD Kab. Bojonegoro TA 2014
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.22.02.5.2.2.05.01
Dengan Rincian sbb :

No Nama Jabatan Jml hari Ongkos Diterima Pajak PP 21 Diterimakan Tanda Tangan
/ Hr 3%

1 Purnomo Penyemprot 2 Rp 70,000 Rp 140,000 Rp 4,200 Rp 135,800 1

- - -
2 Bambang Penyemprot 2 Rp 70,000 Rp 140,000 Rp 4,200 Rp 135,800 2
- - -
3 Kumarsi Penyemprot 2 Rp 70,000 Rp 140,000 Rp 4,200 Rp 135,800 3
- - -
4 Sulistiana Pengemudi 2 Rp 70,000 Rp 140,000 Rp 4,200 Rp 135,800 4

JUMLAH 2 Rp 280,000 Rp 560,000 Rp 16,800 Rp 543,200

Mengetahui / Setuju dibayar Lunas di bayar Tgl :

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelaksana Tehnis Kegiatan

Dr. H.A HERNOWO W. M.Kes SRI MULYANI Dr. WHENNY DYAH PRAJANTI
Nip. 19680214 200312 1 004 NIP. 19650124 199003 2 008 Nip 19850119 201101 2 027
 DAFTAR : ABSENSI KERJA TENAGA AHLI / PETUGAS FOGGING FOKUS : Kel. Ledok Kulon Pusk Wisma Indah
KEGIATAN PENYEMPROTAN / FOGGING SARANG NYAMUK
Siklus I Tgl : 18-Feb-14
Siklus II Tgl : 25-Feb-14

TANGGAL
No NAMA JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Purnomo Penyemprot

2 Bambang Penyemprot

3 Kumarsi Penyemprot

4 Sulistiana Pengemudi

Bojonegoro, ###
Kasi Pengendalian Penyakit

Dr. WHENNY DYAH PRAJANTI

Nip 19850119 201101 2 027
 SETUJU DIBAYAR
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
 
PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB.BOJONEGORO
Tiga Puluh Ribu Rupiah
  Biaya Uang Harian Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka Penyelidikan Epidemiologi Peny. DBD
Dr. H.A. HERNOWO.W M.Kes
NIP. 19680214 200312 1 004
Ke Desa Bareng PUSKESMAS SUGIHWARAS
PPTK
Tanggal : 04 Nopember 2015
  Beban Anggaran : APBD Kabupaten Bojonegoro
Tahun Anggaran : 2014
Dr. WHENNY DYAH PRAJANTI
NIP. 19850119 201101 2 027 Kode Rekening : 1.02.1.02.01.22.01.5.2.2.15.01
LUNAS DIBAYAR TGL :
BENDAHARA PENGELUARAN
PEMBANTU Bojonegoro ,04 Nopember 2015
  Yang menerima
SRI MULYANI
Nip.
196501241990032008  
  30,000
 
 
  Sumondro
SETUJU DIBAYAR PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KAB.BOJONEGORO
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
 
Tiga Puluh Ribu Rupiah
 
Dr. H.A. HERNOWO.W M.Kes
NIP. 19680214 200312 1 004 Biaya Uang harian Perjanan Dinas dalam daerah dalam rangka Penyuluhan / siaran keliling Foging
Ke Desa Bareng PUSKESMAS SUGIHWARAS
PPTK Tanggal : 22-Jan-14
  beban anggaran : APBD Kabupaten Bojonegoro
Tahun Anggaran : 2014
Dr. WHENNY DYAH PRAJANTI Kode Rekening : 1.02.1.02.01.22.01.5.2.2.15.01
NIP. 19850119
LUNAS DIBAYAR201101
TGL : 2 027
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
Bojonegoro ,1/22/2014
 
Yang menerima
SRI MULYANI
Nip. 196501241990032008  
 
 
  30.000,-
 
Sumondro