Anda di halaman 1dari 3

KOP Surat

Puskesmas
Kedaung
PEMERINTAH KOTA TANGERANG Wetan
DINAS KESEHATAN sesuai
dengan Tata
UPT PUSKESMAS KEDAUNG WETAN Naskah
Jalan AMD Manunggal X, Kedaung Wetan Dinas Di
Telepon : (021) 550 0359 Email : puskesmaskedaungwetan@gmail.com Lingkungan
TANGERANG - 15128 Pemerintah
Kota
Tangerang
Nomor
kebijakan
sesuai KEPUTUSAN Judul
dengan (kepala)
KEPALA PUKESMAS KEDAUNG WETAN
sistem Font:
NOMOR : Kode Surat/Nomer Surat Keluar/PKM KW/SK/bulan berjalan/Tahun
penomoran Arial 11 pt
Surat 2 spasi Bold
Keputusan Spasi 1,5
di TENTANG Keseluruh
Puskesmas ............................................................... an huruf
Kedaung 1 spasi kapital.
Wetan KEPALA PUSKESMAS KEDAUNG WETAN Rata
tengah
2 spasi (center).

Menimbang : a. bahwa dalam .........................................................................


............................................................. ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf
a perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kedaung
Wetan Tentang .............................................

2 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

Konsideran
Font:
Arial 11 pt
Spasi 1,5
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang :
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; )
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan” huruf kecil.
Mengingat :
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata perundangan diawali dengan nomor
dengan huruf angka 1, 2, dst.

Diktum “Memutuskan”
Font:
Arial 11 pt
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . ).
MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDAUNG WETAN
TENTANG ..............................................

Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran merupakan bagian


yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
1 spasi
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
Dst

2 spasi
Diktum Menetapkan Ditetapkan di : Tangerang
Font: Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Arial 11 pt 2 spasi
Spasi 1,5
Dicantumkan setelah kata KEPALA PUSKESMAS KEDAUNG WETAN
“memutuskan” disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan
huruf kapital secara keseluruhan dan Nama Kepala Puskesmas
diakhiri dengan tandan baca titik ( . ) ;

Batang Tubuh Diktum Penandatanganan


Font: Font:
Arial 11 pt Arial 11 pt
Spasi 1,5 Spasi 1,5
Huruf awal kata menetapkan ditulis Diletakkan di bagian kanan.
dengan huruf kapital, dan diakhiri Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis
dengan tanda baca titik ( . ) ; dengan diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.

Nama Kepala Puskesmas


Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font:
Arial 11 pt
Spasi 1,5
Setiap kata diawali dengan huruf kapital.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS


KEDAUNG WETAN
NOMOR : Kode Surat/Nomer Surat Keluar/PKM
Lampiran KW/SK/bulan berjalan/Tahun
Font: Arial 11 pt TENTANG : ..............................................
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf
kapital.
Diletakkan di bagian
kanan. Judul
Judul, nomor, dan
perihal lampiran harus 2 spasi
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Donec elit magna, pretium ac risus id, luctus placerat
sesuai dengan judul
turpis. Donec vitae ornare dolor, eu semper eros. Curabitur finibus volutpat tempus. Donec in mi sem. Proin
(kepala).
pellentesque ultricies nibh, id commodo nulla tempus a. Proin dapibus porttitor convallis. Maecenas fringilla
sodales ex sit amet pulvinar. Nulla facilisi. Nam pulvinar et nunc quis gravida. Sed vitae libero ut diam luctus
fringilla.

dst

Isi Lampiran
Font:
Arial 11 pt
Spasi 1,5
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.

Penandatanganan
Font:
Arial 11 pt KEPALA PUSKESMAS KEDAUNG WETAN
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan
NIP, serta setiap kata diawali
Nama Kepala Puskesmas
dengan huruf kapital.