Anda di halaman 1dari 76

LAMPIRAN-LAMPIRAN

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN


INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

I. A. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

Ketua Tim .………………….…………………


1

a. .………………….………………

b. .………………….………………

Tanda tangan
Anggota Tim Ketua Tim
2
c. .………………….………………
… 1.

d. .………………….………………

Nomor HP Ketua Tim


3

Tanggal Pemantauan
4
dan Evaluasi
B. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nomor Register
Puskesmas

2 Nama Puskesmas

a. Perkotaan
Kategori Puskesmas b. Pedesaan c.
3
Terpencil
d. Sangat terpencil

Alamat Puskesmas

Kelurahan/Desa
4
Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Nomor telepon
5
Nomor facsimile

Alamat e-mail
6
Alamat website
a. Ya
6 Sebagai Puskesmas b. Tidak
Percontohan

a. Dasar
7 Status Akreditasi b. Madya
c. Utama
d. Paripurna
II. DATA UMUM

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK
TI VERIFIKASI KESIMPULAN

1 Pendidikan Kepala Puskesmas:

a. Minimal S1 atau D4 bidang


Kesehatan bagi Puskesmas Perkotaan
dan Pedesaan
b. Minimal D3 bidang kesehatan
bagi Puskesmas terpencil atau sangat
terpencil jika tidak tersedia kualifikasi
sesuai dengan huruf a

2 Ijin Operasional

a. Masa berlakunya lebih dari 6


bulan
b. Masa berlakunya lebih dari 6
bulan dan sudah dalam proses
pembaharuan ijin
c. Masa berlakunya lebih 6 bulan
dan belum diajukan untuk
pembaharuan ijin
d. Tidak berlaku (*)

Catatan:
(*).Khusus Pandemi Covid-19,
pemberlakukan Surat Ijin Operasional
yang habis masa berlakunya
mengacu pada dengan SE Menkes
Nomor: HK.02.01/MENKES/455/2020
Tentang Perijinan dan AKreditasi
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dan
Penetapan RS Pendidikan Pada
Masa Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19).

3 Ketersediaan dokter umum

a. Tersedia dokter umum


b. Tersedia dokter umum sejak 6
bulan sd 1 tahun terakhir
c. Tersedia dokter umum kurang
dari 6 bulan
d. Dalam 2 tahun terahir, tidak ada
dokter
Sudah mengisi aplikasi SISDMK (*)

4 a. Ya
b. Tidak

Ketersediaan jumlah dan jenis SDM


minimal 75% dari standar yang telah
di dalam Permenkes 43 Tahun 2019
(**)
5
a. Ya
b. Tidak

Mengisi ASPAK (*)

6 a. Ya
b. Tidak

Pemenuhan ASPAK di atas 60%(**)

7 a. Ya
b. Tidak

8 Dilakukan kegiatan PIS PK (*)

a. Ya
b. Tidak

9 Peningkatan IKS (**)

a. Terjadi peningkatan
b. Tidak terjadi peningkatan

Catatan:
(*) Untuk Puskesmas Perdana hanya dilihat “pengisian” aplikasi sistem informasi SDM dan
ASPAK
(**) berlaku untuk Puskesmas re-akreditasi
III. PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIK (PPS)

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK
TI VERIFIKASI KESIMPULAN

1 Penyusunan PPS
a. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan tidak disertai dengan data
dukung pelaksanaan
kegiatan
c. Penyusunan PPS tidak
didampingi oleh TPCB dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Penyusunan PPS didampingi oleh
TPCB dan tidak disertai dengan
data dukung pelaksanaan
kegiatan
e. Penyusunan PPS tidak dilakukan

2 Tersedia timeline untuk


menindaklanjuti PPS yang sudah
disusun
a. Ya
b. Tidak
3 a. Puskesmas menindaklanjuti PPS
Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas (KMP) yang sudah
disusun.
1) Ya, tindaklanjut >80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan .
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total
PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung
pelaksanaan kegiatan

b. Puskesmas menindaklanjuti PPS


Penyelenggaraan Pelayanan UKM
yang sudah disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
tersedia data dukung
pelaksanaan kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd
80% dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd
60% dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd
40% dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total
PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan

c. Puskesmas menindaklanjuti PPS


Penyelenggaraan Pelayanan UKP
yang sudah disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd
40% dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total
PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan

d. Puskesmas menindaklanjuti PPS


PPN yang sudah disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40%
dari total PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total
PPS yang harus ditindaklanjuti dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

e. Puskesmas menindaklanjuti PPS


Program Mutu Puskesmas yang sudah
disusun
1) Ya, tindaklanjut >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
2) Ya, tindaklanjut >60% sd 80% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
3) Ya, tindaklanjut >40% sd 60% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
4) Ya, tindaklanjut >20% sd 40% dari
total PPS yang harus ditindaklanjuti
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, tindaklanjut ≤20% dari total
PPS yang harus
ditindaklanjuti dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
4 Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota memberikan umpan
balik terhadap progress dari
tindaklanjut PPS sesuai dengan
timeline yang sudah ditetapkan

a. Ada, berkala minimal setiap 1


tahun sekali
b. Ada, berkala minimal setiap 6
bulan sekali
c. Ada, berkala minimal setiap 3
bulan sekali
d. Ada, tidak berkala

5 Puskesmas menindaklanjuti umpan


balik PPS dari Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota

a. Ya, tindaklanjut >80% dari total


umpan balik yang disampaikan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, tindaklanjut >60% sd 80%
dari total umpan balik yang
disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, tindaklanjut >40% sd 60%
dari total umppan balik yang
disampaikan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan
d. Ya, tindaklanjut >20 sd 40% dari
total umpan balik yang
disampaikan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, tindaklanjut ≤20 dari total
umpan balik yang disampaikan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan
IV. PENCAPAIAN INDIKATOR PPN

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK
TI VERIFIKASI KESIMPULAN

1 Pencapaian Indikator Program


Prioritas Nasional (PPN) sesuai
dengan target yang telah ditetapkan.
a. Stunting
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian < 20% dari target

b. AKI dan AKB


1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤ 20% dari target

c. Imunisasi
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% dari target

d. TB
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian l>40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% dari target

e. PTM
1) Pencapaian > 80% dari target
2) Pencapaian >60% - 80% dari
target
3) Pencapaian >40% - 60% dari
target
4) Pencapaian >20% - 40% dari
target
5) Pencapaian ≤20% dari target

2 Dilakukan pemantauan secara


berkala terhadap pencapaian
indikator PPN oleh Puskesmas
dengan melibatkan LP dan LS
melalui forum pertemuan yang telah
ditetapkan di Puskesmas
a. Pemantauan secara berkala
dengan melibatkan LP/LS dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Pemantauan secara berkala ………………..
tanpa melibatkan LP/LS dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Pemantauan secara berkala
hanya melibatkan LP saja dan disertai
dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
d. Tidak dilakukan pemantauan
secara berkala

V. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

1 Puskesmas melakukan investigasi


insiden sesuai dengan hasil grading
risiko.

a. Ya, dilakukan investigasi > 80%


dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan investigasi > 60-
80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan .
c. Ya, dilakukan investigasi > 40-
60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan .
d. Ya, dilakukan investigasi > 20-
40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan .
e. Ya, dilakukan investigasi  20 %
dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan .

2 Dilakukan pelaporan insiden


keselamatan pasien Internal secara
manual dan pelaporan eksternal
melalui aplikasi mutu Fasyankes
secara berkala

a. Ya, dilakukan pelaporan >80%


dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan pelaporan >60-
80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan pelaporan >40-
60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan pelaporan >20-
40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan pelaporan  20%
dan data dukung pelaksanaan
kegiatan

3 Dilakukan pemantauan dan


pembinaan terkait pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien Puskesmas
oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota.

a. Ya, dilakukan pemantauan dan


pembinaan >80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >60-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >40-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan >20-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilakukan pemantauan dan
pembinaan  20% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.

VI. PENERAPAN STANDAR AKREDITASI


A. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

1 a. Puskesmas memiliki dokumen


Rencana Lima Tahunan
1) Ya.
2) Tidak.
b. Puskesmas memiliki dokumen
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) …………………
sampai tahun n+1 ..
1) Ya.
2) Tidak.
c. Puskesmas memiliki dokumen
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) sampai tahun n
1) Ya.
2) Tidak.

2 Puskesmas melaksanakan proses


perencanaan dengan melibatkan LP,
LS dan siklus perencanaan sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan

a. Dilaksanakan dengan melibatkan


LP, LS dan sesuai siklus perencanaan …………………
dan disertai dengan data dukung ..
pelaksanaan kegiatannya.
b. Dilaksanakan dengan melibatkan
LP, LS, namun tidak sesuai siklus
perencanaan.
c. Dilaksanakan tidak melibatkan
LP,LS dan tidak sesuai siklus
perencanaan.
3 Jika ada perubahan kebijakan
Pemerintah dan Pemerintah Daerah,
Puskesmas melakukan revisi
perencanaan sesuai kebijakan yang
ditetapkan
……………
a. Dilakukan revisi dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatannya.
b. Tidak dilakukan revisi

4 Dokumen perencanaan Puskesmas


berdasarkan hasil evaluasi trend
kinerja Puskesmas dan kebutuhan
serta ketentuan peraturan perundang–
undangan
…………………
a. Ya. ..
b. Tidak.

5 Proses penyusunan rencana


Puskesmas telah mendasarkan pada
visi, misi, tujuan dan tata nilai yang
tercermin pada dokumen
perencanaannya
…………………
a. Ya dan disertai dengan data ..
dukung pelaksanaan kegiatannya.
b. Tidak.
6 Puskesmas menetapkan,
mensosialisasikan dan mengevaluasi
penyampaian informasi tentang jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan
Puskesmas serta menindaklanjutinya

a. Dilakukan tindak lanjut


sebesar >80% dan disertai dengan …………………
data dukung pelaksanaan kegiatan. ..
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

7 Puskesmas mengelola dan


mengevaluasi umpan balik dari
masyarakat serta menindaklanjutinya

a. Dilakukan tindak lanjut


sebesar >80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut …………………
sebesar >60%-80% dan disertai ..
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

8 Puskesmas menetapkan,
mensosialisasikan dan mengevaluasi
cara penyampaian informasi tentang
hak dan kewajiban pasien dan
masyarakat serta menindaklanjutinya

a. Dilakukan tindak lanjut


sebesar >80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut …………………
sebesar >60%-80% dan disertai ..
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

9 Puskesmas memiliki struktur


organisasi yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota disertai dengan
uraian tugas, wewenang, tanggung
jawab dan persyaratan jabatan …………………
..
a. Ya.
b. Tidak.
10 Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang manajerial

a. Ya.
b. Tidak. …………………
.

11 Puskesmas menetapkan Pedoman


Tata Naskah

a. Ya.
…………………
b. Tidak.

12 Puskesmas menetapkan kebijakan,


pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk KMP

a. Dilakukan sebesar >80% dari


jumlah dokumen internal yang harus …………………
ada dan disertai dengan data dukung ..
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
13 Puskesmas menetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk
penyelenggaraan UKM

a. Dilakukan sebesar >80% dari


jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data dukung …………………
pelaksanaan kegiatan. ..
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

14 Puskesmas menetapkan kebijakan,


pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan untuk UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium

a. Dilakukan sebesar >80% dari


jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data dukung …………………
pelaksanaan kegiatan. ..
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah dokumen internal
yang harus ada dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah dokumen internal yang
harus ada dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
jumlah dokumen internal yang harus
ada dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

15 Puskesmas menyusun, melaksanakan


dan mengevaluasi program
pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas serta
menindaklanjutinya
…………………
a. Dilakukan sebesar >80% dari ..
jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari


jumlah jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
16 Puskesmas menyelenggarakan
pengumpulan, penyimpanan dan
analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan

a. Dilakukan sebesar >80% dari


data yang harus tersedia dan disertai
…………………
dengan data dukung pelaksanaan
..
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari data yang harus tersedia dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari


data yang harus tersedia dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.

17 Puskesmas menetapkan uraian


tugas dan melakukan penilaian kinerja
setiap pegawainya serta
menindaklanjuti hasil penilaian untuk
perbaikan kinerja

a. Dilakukan sebesar >80% dari


jumlah seluruh pegawai dan disertai …………………
dengan data dukung pelaksanaan ..
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah seluruh pegawai dan

65
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari


jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
18 Puskesmas melakukan analisis
jabatan dan analisis beban kerja
serta melakukan upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga berdasarkan
analisis jabatan dan analisis beban
kerja …………………
..
a. Dilakukan upaya
pemenuhan >80% dari kebutuhan
tenaga dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar >60%-80% dari kebutuhan
tenaga dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar >40%-60% dari kebutuhan
tenaga dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan upaya pemenuhan
sebesar >20%-40% dari kebutuhan
tenaga dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan upaya pemenuhan


sebesar ≤20% dari kebutuhan tenaga
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
19 Puskesmas menyediakan dokumen
(file) kepegawaian secara lengkap
dan ter-update bagi setiap
pegawainya serta melakukan
evaluasi terhadap kelengkapan dan
update dokumen (file) kepegawaian
dan menindaklanjutinya

a. Dilakukan sebesar >80% dari


…………………
jumlah seluruh pegawai dan disertai
..
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah seluruh pegawai dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari


jumlah seluruh pegawai dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.

20 Puskesmas melaksanakan kegiatan


orientasi bagi pegawai baru dan alih
tugas sesuai kerangka acuan serta
mengevaluasi dan
menindaklanjutinya

a. Dilakukan sebesar >80% dari


jumlah pegawai baru dan alih tugas …………………
dan disertai dengan data dukung ..
pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari jumlah pegawai baru dan alih
tugas dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari jumlah pegawai baru dan alih
tugas dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari jumlah pegawai baru dan alih
tugas dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari


jumlah pegawai baru dan alih tugas
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.

21 Puskesmas menyusun program


Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(K3)
…………………
a. Ya.
b. Tidak. ..

22 Puskesmas melaksanakan dan


mengevaluasi program Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (K3) serta
menindaklanjutinya

a. Dilakukan tindak lanjut …………………


sebesar >80% dan disertai dengan ..
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.

e. Dilakukan tindak lanjut sebesar


≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
23 Puskesmas menetapkan petugas
dan program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
…………………
a. Ya.
b. Hanya menetapkan petugas ..
MFK.
c. Hanya menetapkan program
MFK. d.
Tidak.
24 Puskesmas menyelenggarakan
semua program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK)

a. Program manajemen
keselamatan dan keamanan fasilitas

1) Ya dan disertai dengan data


dukung pelaksanaan kegiatannya.
2) Tidak. …………………
b. Program manajemen B3 dan ..
limbah B3

1) Ya dan disertai dengan data


dukung pelaksanaan kegiatannya.
2) Tidak.
c. Program manajemen keadaan
darurat dan bencana

1) Ya dan disertai dengan data


dukung pelaksanaan kegiatannya.
2) Tidak.
d. Program anajemen pengamanan
kebakaran

1) Ya dan disertai dengan data


dukung pelaksanaan kegiatannya.
2) Tidak.
e. Program manajemen alat
kesehatan

1) Ya dan disertai dengan data


dukung pelaksanaan kegiatannya.
2) Tidak.
f. Program manajemen sistem

69
utilitas

1) Ya dan disertai dengan data


dukung pelaksanaan kegiatannya.
2) Tidak.
g. Edukasi petugas tentang MFK

1) Ya dan disertai dengan data


dukung pelaksanaan kegiatannya.
2) Tidak.

25 Puskesmas menetapkan indikator


kinerja Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan serta kebijakan
Pemerintah dan Pemerintah Daerah ………………..
a. Ya.
b. Tidak.
26 Puskesmas melakukan pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP)
…………………
a. Ya.
b. Tidak. ..

27 Puskesmas mengevaluasi hasil


pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja Puskesmas (PKP)
serta menindaklanjutinya …………………
..
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

28 Puskesmas melaporkan Laporan


PKP dan upaya perbaikan kinerja
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota …………………
..
a. Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatannya.
b. Tidak.

29 Puskesmas melaksanakan lokakarya


mini bulanan dan tribulanan secara
konsisten dan periodik

a. Dilakukan sebesar >80% dari


frekuensi lokakarya mini yang harus
dilaksanakan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan. …………………
b. Dilakukan sebesar >60%-80% ..
dari frekuensi lokakarya mini yang
harus dilaksanakan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari frekuensi lokakarya mini yang
harus dilaksanakan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari frekuensi lokakarya mini yang
harus dilaksanakan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.

e. Dilakukan sebesar ≤20% dari


frekuensi lokakarya mini yang harus
dilaksanakan dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatani.

71
30 Puskesmas menindaklanjuti
rekomendasi lokakarya mini bulanan
dan tribulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan

a. Dilakukan tindak lanjut …………………


sebesar >80% dan disertai dengan ..
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.

31 Tim Audit Internal Puskesmas


menyusun program audit internal
tahunan
…………………
a. Ya.
b. Tidak. ..
2 Tim Audit Internal Puskesmas
melaksanakan program audit internal
tahunan sesuai kerangka acuan dan
melaporkan temuan hasil audit …………………
internal ..

a. Dilakukan sebesar >80% dari


program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan sebesar >60%-80%
dari program audit internal yang
sudah dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan sebesar >40%-60%
dari program audit internal yang
sudah dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan sebesar >20%-40%
dari program audit internal yang
sudah dijadwalkan dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan sebesar ≤20% dari
program audit internal yang sudah
dijadwalkan dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
33 Auditee dan pihak terkait
menindaklanjuti rekomendasi
…………………
temuan pada audit internal
..
a. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >80% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatani.

33 Penanggung Jawab Mutu


Puskesmas melaksanakan pertemuan
tinjauan manajemen
…………………
a. Ya.
..
b. Tidak.

34 Penanggung Jawab Mutu


Puskesmas menindaklanjuti
rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen

a. Dilakukan tindak lanjut …………………


sebesar >80% dan disertai dengan ..
data dukung pelaksanaan kegiatan.
b. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >60%-80% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
c. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >40%-60% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Dilakukan tindak lanjut
sebesar >20%-40% dan disertai
dengan data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan

35 Dinas Kesehatan Daerah


Kabupaten/Kota melakukan
pembinaan dan pengawasan
Puskesmas dalam upaya
peningkatan kinerja Puskesmas

a. Program kerja pembinaan


Puskesmas ditetapkan dan …………………
dilaksanakan secara terpadu sesuai ..
program kerja yang ditetapkan
1) Dilakukan sebesar >80% dari
program pembinaan yang dijadwalkan
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
2) Dilakukan sebesar >60%-
80% dari program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
3) Dilakukan sebesar >40%-
60% dari program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
4) Dilakukan sebesar >20%-
40% dari program pembinaan yang
dijadwalkan dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
5) Dilakukan sebesar ≤20% dari
program pembinaan yang dijadwalkan
dan disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan.
b. Pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Tahunan dilakukan oleh
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatannya.
2) Tidak.
c. Hasil lokakarya mini Puskesmas
yang menjadi wewenang Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
ditindaklanjuti
1) Dilakukan tindak lanjut sebesar
>80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
2) Dilakukan tindak lanjut sebesar
>60%-80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
3) Dilakukan tindak lanjut sebesar
>40%-60% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
4) Dilakukan tindak lanjut sebesar
>20%-40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
5) Dilakukan tindak lanjut sebesar
≤20% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
d. Verifikasi dan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas dilakukan
oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
1) Ya dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatannya.
2) Tidak.
e. Hasil pembinaan Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
ditindaklanjuti oleh Puskesmas
1) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >80% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan
kegiatan.
2) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >60%-
80% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
3) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >40%-
60% dan disertai dengan
data dukung pelaksanaan kegiatan.
4) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar >20%-
40% dan disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan.
5) Dilakukan tindak lanjut hasil
pembinaan sebesar ≤20% dan
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS


B. 1 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

Perencanaan pelayanan UKM A 1. Kegiatan


disusun dengan melibatkan LP dan Lokakarya
LS. Bulanan
2. Kegiatan
a. Ya, LP dan LS terlibat dan Lokakarya
disertai dengan data dukung Mini
1. pelaksanaan kegiatan Lintas
b. Hanya LP saja yang terlibat dan Sektoral
disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Tidak melibatkan LP dan LS

Perencanaan pelayanan UKM A Hasil Survey


2 disusun memperhatikan data PKP, Mawar Diri di
PIS-PK, hasil analisis kebutuhan & Masyarakat
harapan masyarakat.

a. Ya, perencanaan UKM


memperhatikan >80% dari semua
data di atas disertai dengan data
dukung pelaksanaan kegiatan
b. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >60-80% dari data di
atas disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >40-60% dari data di
atas disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan >20-40% dari data di
atas disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, perencanaan UKM
memperhatikan  20% dari data di
atas disertai dengan data dukung
pelaksanaan kegiatan

Perencanaan pelayanan UKM memuat A Pelaksanaan


fasilitasi kegiatan pemberdayaan UKBM
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat.

a. Ya, Perencanaan UKM >80%


memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
3 b. Ya, Perencanaan UKM >60-80%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, Perencanaan UKM >40-60%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan
d. Ya, Perencanaan UKM >20-40%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, Perencanaan UKM  20%
memuat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan

4 A Jadwal Kegiatan
UKBM

Tersedia dokumen perencanaan untuk


masing-masing UKM Puskesmas yang
terintegrasi dengan Perencanaan
Puskesmas.
a. Ya, tersedia >80% dokumen
perencanaan UKM yang terintegrasi
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
b. Ya, tersedia >60-80% dokumen
perencanaan UKM yang terintegrasi
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
c. Ya, tersedia >40-60% dokumen
perencanaan UKM yang terintegrasi
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
d. Ya, tersedia >20-40% dokumen
perencanaan UKM yang terintegrasi
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
e. Ya, tersedia  20% dokumen
perencanaan UKM yang terintegrasi
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
5 Jadwal pelaksanaan kegiatan A Forum
pelayanan UKM dikomunikasikan Komunikasi
dan dikoordinaikan dengan LP dan Kader via
LS. Whatsapp dan
Grup Puskesmas
a. Ya, dilakukan >80% dan disertai
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.

b. Ya, dilakukan >60-80% dan


disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

c. Ya, dilakukan >40-60% dan


disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

d. Ya, dilakukan >20-40% dan


disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

e. Ya, dilakukan  20% dan disertai


dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
6 A Notulen
Dilakukan pembinaan (identifikasi Pertemuan UKM
masalah/hambatan sampai dengan
evaluasi) secara berjenjang

a. Ya, dilakukan >80% dan disertai


dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.

b. Ya, dilakukan >60-80% dan


disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

c. Ya, dilakukan >40-60% dan


disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

d. Ya, dilakukan >20-40% dan


disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan

e. Ya, dilakukan  20% dan disertai


dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut A Notulen Evaluasi
terhadap hasil pelaksanaan kegiatan Kegiatan UKM
7 UKM.

a. Ya, dilakukan >80% evaluasi


dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan  20% evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan UKM dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan

8 Pelaksanaan pelayanan UKM A. Ya SOP dan


diperkuat dengan kegiatan PIS-PK B. Ya KAK
yang dilakukan sesuai dengan CAGEUR JASA
ketentuan yang dipandu dengan
Kebijakan, Pedoman, SOP yang
jelas.

a. Tersedia Tim PIS-PK


1) Ya
2) Tidak

b. Dilaksanakan kegiatan PIS-PK


sesuai dengan tahapan pelaksanaan
PIS-PK
1) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >80% sesuai dengan
tahapan dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
2) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >60-80% sesuai dengan
tahapan dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
3) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >40-60% sesuai dengan
tahapan dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
4) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan >20-40% sesuai dengan
tahapan dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.
5) Ya, pelaksanaan PIS-PK
dilakukan  20% sesuai dengan
tahapan dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan.

c. Dilakukan evaluasi dan tindak


lanjut pelaksanaan PIS-PK sesuai
dengan rencana intervensi
1) Ya, dilakukan >80% evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan PIS-PK
sesuai dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
2) Ya, dilakukan >60-80% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan PIS-PK
sesuai dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
3) Ya, dilakukan >40-60% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan PIS-PK
sesuai dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan.
4) Ya, dilakukan >20-40% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan PIS-
PK sesuai
dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan
5) Ya, dilakukan 20% evaluasi dan
tindak lanjut pelaksanaan PIS-PK
sesuai dengan rencana intervensi
disertai dengan data dukung sebagai
bukti pelaksanaan

9 Pelaksanaan pelayanan UKM Ya SOP dan Kegiatan


diperkuat dengan kegiatan Germas UKM
yang dilakukan sesuai dengan
ketentuan (kebijakan, Pedoman,
SOP yang jelas)

a. Ditetapkan sasaran germas


1) Ya
2) Tidak

b. Dilaksanakan kegiatan Germas


sesuai dengan ketentuan.
1) Ya, dilaksanakan >80% kegiatan
Germas sesuai dengan ketentuan
dan disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
2) Ya, dilaksanakan >60-80% kegiatan
Germas sesuai dengan ketentuan
dan disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
3) Ya, dilaksanakan >40-60% kegiatan
Germas sesuai dengan ketentuan
dan disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
4) Ya, dilaksanakan >20-40% kegiatan
Germas sesuai dengan ketentuan
dan disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
5) Ya, dilaksanakan 
20%kegiatan Germas sesuai dengan
ketentuan dan disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
c. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan Germas. Ya SAPA SEHAT
1) Ya, Dilakukan >80% evaluasi dan
tindak lanjut pelaksaan Germas dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, Dilakukan >60-80% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksaan Germas
dan disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, Dilakukan >40-60% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksaan Germas
dan disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, Dilakukan >20-40% evaluasi
dan tindak lanjut pelaksaan Germas
dan disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, Dilakukan  20% evaluasi dan
tindak lanjut pelaksaan Germas dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
10 Ya IMUT UKM
Terdapat indikator kinerja UKM
esensial.

a. Ya, tersedia >80% dan disertai


dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, tersedia >60-80% dari total
indikator kinerja UKM dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, tersedia >40-60% dari total
indikator kinerja UKM dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, tersedia >20-40% dari total
indikator kinerja UKM dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, tersedia  20% dari total
indikator kinerja UKM dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan

11 Dilakukan pemantauan dan tindak Ya Evaluasi UKM


lanjut terhadap capaian indikator
pelayanan UKM Esensial
a. Ya, dilakukan >80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM
esensial dan tersedia data dukung
bukti pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM
esensial dan tersedia data dukung
bukti pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM
esensial dan tersedia data dukung
bukti pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua
UKM esensial dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan  20%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM
esensial dan tersedia data dukung
bukti pelaksanaan kegiatan

12 Terdapat indikator kinerja UKM Ya Indikator Kinerja


Pengembangan dan kegiatan promotif UKM
dan preventif untuk mencapainya.
a. Ya, Tersedia >80% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
b. Ya, Tersedia >60-80% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, Tersedia >40-60% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, Tersedia >20-40% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, Tersedia  20% indikator
kinerja UKM Pengembangan dan
upaya-upaya untuk mencapainya
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
13 Dilakukan pemantauan dan tindak Ya Dokumen
lanjut terhadap capaian indikator Evaluasi Kegiatan
pelayanan UKM Pengembangan UKM
a. Ya, dilakukan >80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM
Pengembangan dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM
Pengembangan dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM
Pengembangan dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dan tindak lanjut
terhadap indikator untuk semua UKM
Pengembangan dan tersedia data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan 20% pemantauan
dan tindak lanjut terhadap indikator
untuk semua UKM Pengembangan
dan tersedia data dukung bukti
pelaksanaan kegiatan

14 A
Pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas mendapatkan dukungan
dari lintas program, lintas sektor,
masyarakat/ sasaran Puskesmas.

a. Ya, terdapat dukungan

b. Tidak
15 Dilakukan pemantauan terhadap A KAK UKM
penyelenggaraan pelayanan UKM
dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan.

a. Ya, dilakukan >80%


pemantauan dengan mengacu pada
KAK dan jadwal yang telah ditetapkan
dan tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80%
pemantauan dengan mengacu pada
KAK dan jadwal yang telah ditetapkan
dan tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60%
pemantauan dengan mengacu pada
KAK dan jadwal yang telah ditetapkan
dan tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40%
pemantauan dengan mengacu pada
KAK dan jadwal yang telah ditetapkan
dan tersedia data dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilakukan 20% pemantauan
dengan mengacu pada KAK dan
jadwal yang telah ditetapkan dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
16 Dilakukan evaluasi terhadap A Notulen Evaluasi
penyelenggaraan pelayanan UKM.

a. Ya, Dilakukan evaluasi >80%


terhadap penyelenggaraan seluruh
UKM Puskesmas dan disertai data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, Dilakukan evaluasi >60-80%
terhadap penyelenggaraan seluruh
UKM Puskesmas dan disertai data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
c. Ya, Dilakukan evaluasi >40-60%
terhadap penyelenggaraan seluruh
UKM Puskesmas dan disertai data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, Dilakukan evaluasi >20-40%
terhadap penyelenggaraan seluruh
UKM Puskesmas dan disertai data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, Dilakukan evaluasi  20%
terhadap penyelenggaraan seluruh
UKM Puskesmas dan disertai data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

17 Ya Grup Whatsapp
Terdapat upaya Puskesmas untuk Kontak Ibu Hamil
memperoleh masukan dari pengguna
layanan /sasaran mengenai mutu
dan kepuasan terhadap
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sesuai dengan media
komunikasi yang sudah ditetapkan.
a. Ya
b. Tidak

18 Dilakukan pengawasan pelayanan A


UKM dengan menggunakan indikator
kinerja pelayanan UKM.

a. Ya, Dilakukan Supervisi >80%


untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan.
b. Ya, Dilakukan Supervisi >60-
80% untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan.
c. Ya, Dilakukan Supervisi >40-
60% untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
d. Ya, Dilakukan Supervisi >20-
40% untuk semua pelayanan UKM
secara periodik dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
e. Ya, Dilakukan Supervis  20%
untuk semua pelayanan UKM secara
periodik dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaan

19 Dilakukan penilaian kinerja A Evaluasi UGD


pelayanan UKM secara periodik. dan Poned

a. Ya, dilakukan >80% penilaian


kinerja secara periodik untuk semua
pelayanan UKM dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

b. Ya, dilakukan >60-80% penilaian


kinerja secara periodik untuk semua
pelayanan UKM dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

c. Ya, dilakukan >40-60% penilaian


kinerja secara periodik untuk semua
pelayanan UKM dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

d. Ya, dilakukan >20-40% penilaian


kinerja secara periodik untuk semua
pelayanan UKM dan tersedia data
dukung sebagai
bukti pelaksanaan kegiatan.

e. Ya, dilakukan  20%penilaian


kinerja secara periodik untuk semua
pelayanan UKM dan tersedia data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.

B. 2 PELENGGARAAN UKP, LABORATORIUM DAN FARMASI


DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

1 Proses Pendaftaran dilakukan sesuai


kebijakan dengan memperhatikan
keselamatan pasien

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


terhadap penyampaian informasi
kepada pasien oleh petugas
pendaftaran

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

3 Pengkajian, rencana asuhan dan


pemberian asuhan dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksaakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

4 Pemulangan dan tindak lanjut


pasien dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung

93
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

5 Resume medis diberikan kepada


pasien dan pihak yang
bekepentingan saat pemulangan atau
rujukan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

6 Pelaksanaan rujukan dilakukan


sesuai dengan ketentuan kebijakan
dan prosedur yang telah ditetapkan
dan mengacu pada ketentuan
peraturan perundang-undangan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

7 Terdapat informasi rujukan dan bukti


persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan
kriteria rujukan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

8 Dilakukan stabilisasi sebelum


melakukan rujukan.

a. Ya
b. Tidak

9 Dilakukan komunikasi dengan


fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%

95
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

dan disertai data dukung


pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


Pengkajian, rencana asuhan dan
pemberian asuhan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

11 Pengelolaan rekam medis dilakukan


sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

12 Rekam Medis diisi secara lengkap


dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan Tenaga Kesehatan

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

13 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


terhadap pengisian kelengkapan
rekam medis

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

14 Dilakukan pelayanan laboratorium


oleh Puskesmas

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

15 Dilakukan pengelolaan reagen


sesuai dengan standar

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

16 Dilakukan Pemantapan Mutu Internal


(PMI)

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

17 Dilakukan Pemantapan Mutu


Eksternal (PME)

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

18 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


waktu pelaporan hasil pemeriksaan
Laboratorium

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

19 Dilakukan pelayanan farmasi di


Puskesmas sesuai dengan dengan
pedoman/kebijakan yang ada

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

20 Dilakukan pengelolaan sediaan


farmasi dan bahan medis habis pakai
oleh tenaga kefarmasian sesuai
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

dengan pedoman dan prosedur yang


telah ditetapkan.

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

21 Dilakukan kajian resep dan


pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

22 Obat emergensi tersedia pada unit-


unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi, dipantau
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

dan diganti tepat waktu setelah


digunakan atau bila kadaluarsa

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

23 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


ketersediaan obat, kesesuaian
peresepan dengan formularium

a. Ya, dilaksanakan >80% dan


disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
b. Ya, dilaksanakan >60% sd 80%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilaksanakan >40% sd 60%
dan disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, dilaksanakan >20% sd 40%
dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
e. Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
B. 3 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

1 Perencanaan Program Prioritas


Nasional (PPN) disusun terintegrasi
dengan perencanaan UKM
Puskesmas sesuai dengan tahapan
dan ketentuan yang sudah di tetapkan.

a. Ya, Tersedia >80% dokumen


perencanaan PPN disertai data
dukung bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, tersedia >60% sd 80% dan
disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, tersedia >40% sd 60% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
d. Ya, tersedia >20% sd 40% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
e. Ya, tersedia ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan
kegiatan.
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

2 Dilakukan pelaksanaan rencana


kegiatan PPN yang dipandu dengan
kebijakan, pedoman/ panduan dan sop
yang jelas.

a. Ya, dilakukan >80%


pelaksanaan kegiatan PPN yang di
pandu kebijakan, pedoman/panduan
dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80%
pelaksanaan kegiatan PPN yang di
pandu kebijakan, pedoman/panduan
dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
c. Ya, dilakukan >40-60%
pelaksanaan kegiatan PPN yang di
pandu kebijakan, pedoman/panduan
dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
d. Ya, dilakukan >20-40%
pelaksanaan kegiatan PPN yang di
pandu kebijakan, pedoman/panduan
dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤20%
pelaksanaan kegiatan PPN yang di
pandu kebijakan, pedoman/panduan
dan SOP disertai data dukung
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

3 Dilakukan upaya-upaya khusus untuk


memastikan kegiatan PPN berjalan
sesuai dengan rencana.
a. Ya, Tersedia alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaannya.
b. Ya, Dilakukan pengelolaan
vaksin sesuai dengan prosedur dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaannya
c. Ya, Tersedia pengelolaan
Logistik TB sesuai dengan kebutuhan
program dan tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaannya
d. Tidak dilakukan upaya-upaya
khusus untuk memastikan kegiatan
PPN berjalan sesuai rencana.

4 Pelaksanaan Program Prioritas


Nasional (PPN) mendapatkan
dukungan dari lintas program, lintas
sektor, masyarakat/sasaran
Puskesmas.

a. Ya, Mendapat dukungan


b. Tidak

5 Dilakukan pemantauan terhadap


penyelenggaraan PPN dengan
mengacu pada KAK dan jadwal yang
telah ditetapkan.

a. Ya, dilakukan >80% dan tersedia


data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
b. Ya, dilakukan >60-80%
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

c. Ya, dilakukan >40-60% dan


tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
d. Ya, dilakukan >20-40% tersedia
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
e. Ya, dilakukan ≤20% dan
tersedia data dukung sebagai bukti
pelaksanaan

6 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


terhadap pelaksanaan dan capaian
PPN

a. Ya, Dilakukan >80% evaluasi


dan tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
b. Ya, Dilakukan >60-80% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
c. Ya, Dilakukan >40-60% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
d. Ya, Dilakukan >20-40% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
e. Ya, dilakukan ≤20% evaluasi
dan tindak lanjut untuk kegiatan PPN
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan


sesuai dengan prosedur untuk
kegiatan PPN.
a. Ya, dilakukan >80% dan disertai
data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Ya, dilakukan >60-80% dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
c. Ya, dilakukan >40-60% dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
d. Ya, dilakukan >20-40% dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan
e. Ya, dilakukan ≤20% dan
disertai data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan

C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS


DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

1 Terdapat kebijakan tentang prioritas


perbaikan mutu dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan,
pencapaian sasaran keselamatan
pasien, dan PPI

a. Ya
b. Tidak
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

2 Terdapat program kerja Tim Mutu


Internal (TMI) Puskesmas

a. Terdapat program kerja dan SK


Tim Mutu, yang dilaksanakan dan
dievaluasi.
b. Hanya ada program kerja yang
dilengkapi dengan bukti pelaksanaan
dan evaluasinya
c. Ada program kerja mutu namun
tidak ada bukti evaluasi
d. Hanya ada SK Tim Mutu saja
dan tidak ada program kerja mutu.

3 Pengukuran Indikator Nasional Mutu


(INM), Indikator Mutu Prioritas
Puskesmas (IMPP) dan Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

a. Dilakukan tahapan pengukuran


INM, IMPP dan indikator SKP yang
telah ditetapkan secara sistematis:
1) Dilakukan pengumpulan data
sebagai bahan pengukuran untuk
semua INM, IMPP dan indikator SKP
a) Ya
b) Tidak

2) Dilakukan validasi secara


keseluruhan terdahap data INM, IMPP
dan indikator SKP a) Ya
b) Tidak

3) Dilakukan analisa terhadap seluruh


hasil capaian INM, IMPP dan
indikator SKP
a) Ya
b) Tidak

4) Dilakukan pelaporan
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

terhadap semua hasil


pengukuran INM, IMPP dan indikator
SKP kepada Dinas Kesehatan
Kab/Kota
a) Ya
b) Tidak
b. Dilakukan pengukuran terhadap
IMPP dan indikator SKP yang telah
ditetapkan
1) Ya, dilakukan >80% dari total
INM, IMPP dan indikator SKP
2) Ya, dilakukan >60% sd 80% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
3) Ya, dilakukan >40% sd 60% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
4) Ya, dilakukan >20% sd 40% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
5) Ya, dilakukan ≤20 dari total
INM, IMPP dan indikator SKP

c. Terdapat analisa dan rencana


tindaklanjut terhadap ketidakcapaian
INM, IMPP dan indikator SKP
1) Ya, dilakukan >80% dari total INM,
IMPP dan indikator SKP yang belum
mencapai target, disertai data dukung
pelaksanaannya
2) Ya, dilakukan >60% sd 80% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target, disertai
data dukung pelaksanaannya
3) Ya, dilakukan >40% sd 60% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target, disertai
data dukung pelaksanaannya
4) Ya, dilakukan >20% sd 40%
dari total INM, IMPP dan
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

indikator SKP yang belum


mencapai target, disertai data dukung
pelaksanaannya
5) Ya, dilakukan ≤20% dari total INM,
IMPP dan indikator SKP yang belum
mencapai target, disertai data dukung
pelaksanaannya

d. Dilakukan tindaklanjut upaya


peningkatan capaian INM, IMPP dan
indikator SKP sesuai dengan RTL
yang sudah disusun
1) Ya, dilakukan >80% dari total INM,
IMPP dan indikator SKP yang belum
mencapai target, tersedia data dukung
sebagai bukti dilakukan tindaklanjut
2) Ya, dilakukan >60% sd 80% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target, serta
tersedia data dukung sebagai bukti
dilakukan tindaklanjut
3) Ya, dilakukan >40% sd 60% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target, serta
tersedia data dukung sebagai bukti
dilakukan tindaklanjut)
4) Ya, dilakukan >20% sd 40% dari
total INM, IMPP dan indikator SKP
yang belum mencapai target serta
tersedia data dukung sebagai bukti
dilakukan tindaklanjut
5) Ya, dilakukan ≤20% dari total INM,
IMPP dan indikator SKP yang belum
mencapai target serta tersedia data
dukung sebagai bukti dilakukan
tindaklanjut)

e. Terdapat rencana perbaikan


DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

program mutu yang telah


diujicobakan berdasarkan hasil
capaian indikator mutu sesuai konsep
PDC/SA (tersedia data dukung
sebagai bukti pelaksanaan uji coba
perbaikkan)
1) Ya
2) Tidak

f. Dilakukan evaluasi dan


tindaklanjut terhadap hasil ujicoba
perbaikkan (tersedia data dukung
sebagai bukti dilakukan evaluasi dan
tindaklanjut)
1) Ya
2) Tidak
3 a. Pelaksanaan Program sasaran
keselamatan pasien dilakukan
sesuai dengan kebijakan.
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

b. Identifikasi pasien dilakukan


dengan benar
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

80% dan disertai data


dukung pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.

c. Pemberian obat pada pasien


perlu dikelola dengan baik dalam
upaya keselamatan pasien
(memperhatikan 5 Benar pemberian
obat)
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.

d. Dilakukan proses verifikasi dan


penandaan sebelum dilakukan
tindakan untuk memastikan tepat
pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada
pasien.
1) Ya, dilaksanakan >80%
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

dan disertai data dukung


pelaksanaan kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.

e. Puskesmas meminimalkan
terjadinya risiko jatuh pada pasien
rawat jalan dan rawat inap di
Puskesmas, melalui penapisan
terhadap pasien risiko jatuh sesuai
prosedur
1) Ya, dilaksanakan >80% dan
disertai data dukung pelaksanaan
kegiatan.
2) Ya, dilaksanakan >60% sd
80% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
3) Ya, dilaksanakan >40% sd
60% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
4) Ya, dilaksanakan >20% sd
40% dan disertai data dukung
pelaksanaan kegiatan.
5) Ya, dilaksanakan ≤20% dan disertai
data dukung pelaksanaan kegiatan.
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

4 a. Pelaksanaan Program
pencegahan dan pengendalian infeksi
(ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam program PPI sesuai
persyaratan)

1) Ya disertai data dukung lengkap


sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada.

b. Membangun budaya kepatuhan


terhadap kewaspadaan standar
kebersihan tangan

1) Ya disertai data dukung lengkap


sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada.

c. Membangun budaya kepatuhan


terhadap kewaspadaan standar
Penggunaan APD

1) Ya disertai data dukung lengkap


sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada.

d. Membangun budaya kepatuhan


terhadap kewaspadaan standar etika
batuk dan bersin

1) Ya disertai data dukung lengkap


sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data

114
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

dukung yang perlu dilengkapi.


3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada.

e. Membangun budaya kepatuhan


terhadap kewaspadaan standar
penempatan pasien dengan benar

1) Ya disertai data dukung lengkap


sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada.

f. Membangun budaya kepatuhan


terhadap kewaspadaan standar
penyuntikan yang aman

1) Ya disertai data dukung lengkap


sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada

g. Membangun budaya kepatuhan


terhadap kewaspadaan standar
dekomentasi peralatan perawatan
pasien dengan benar

1) Ya disertai data dukung lengkap


sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada

h. Membangun budaya kepatuhan


terhadap kewaspadaan standar
pengelolaan linen dengan benar
DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

1) Ya, Dilakukan penerapan


kewaspadaan standar
2) Ya, Dilakukan pemantauan
3) Ya, dilakukan tindak Lanjut

i. Membangun budaya kepatuhan


terhadap kewaspadaan standar
pengelolaan limbah dengan benar
dan sesuai peraturan perundangan

1) Ya disertai data dukung lengkap


sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai
dengan kebijakan yang ada

j. Puskesmas melakukan upaya


pencegahan penularan penyakit
infeksi yang beresiko terjadinya
wabah/KLB/Pandemi

1) Ya disertai data dukung lengkap


sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada

k. Puskesmas melakukan upaya


pencegahan infeksi pada prosedur
pelayanan kesehatan

1) Ya disertai data dukung lengkap


sebagai bukti pelaksanaannya.
2) Ya, namun masih ada data dukung
yang perlu dilengkapi.
3) Ya, namun belum
dilaksanakan di sesuai dengan
kebijakan yang ada
D. INOVASI PUSKESMAS

DATA
NO URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI

1 Puskesmas menyusun program


inovasi mutu sesuai dengan masalah
yang ditemukan dari program mutu,
penyelenggaraan Admen dan
penyelenggaraan pelayanan

a. Terdapat penetapan strategi,


melalui mapping masalah mutu dari
penyelenggaraan (Admen, pelayanan
UKM, UKP, PPN serta Mutu) dalam
upaya merancang langkah-langkah
kegiatan inovasi
1) Ya
2) Tidak

b. Terdapat target kinerja dan waktu


pencapaiannya, secara jelas
1) Ya
2) Tidak

c. Terdapat kerangka Acuan


Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup
rincian 6W2H1E (What, Why, Who,
Whom, When, Where, How, How
Much, Evaluation
1) Ya
2) Tidak
2 Program Inovasi diselenggarakan
sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan

a. Terdapat jadwal dan


pelaksanaannya yang dilengkapi
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan inovasi.
b. Terdapat jadwal namun
pelaksanaan tidak sesuai dengan
jadwal, dilengkapi dengan data
dukung sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan inovasi.
c. Tidak ada jadwal dan bukti
pelaksanaan kegiatan

3 Pemantauan dan evaluasi terhadap


pelaksanaan program inovasi
dilakukan secara periodik sesuai
dengan KAK dan jadwal yang telah
ditetapkan.

a. Dilakukan pemantauan dan


evaluasi serta tindaklanjut terhadap
>80% program inovasi (dilengkapi
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan)
b. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut >60%-
80% dari total kegiatan inovasi mutu
yang telah direncanakan (dilengkapi
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan)
c. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut >40%-
60% dari total kegiatan inovasi mutu
yang telah direncanakan (dilengkapi
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan)
d. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut >20%-
40% dari total kegiatan inovasi mutu
yang telah direncanakan (dilengkapi
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan)
e. Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindaklanjut ≤ 20%-
40% dari total kegiatan inovasi mutu
yang telah direncanakan (dilengkapi
dengan data dukung sebagai bukti
pelaksanaan)

4 Program inovasi berdampak pada


perbaikan kinerja dan mutu
pelayanan

a. Terdapat perbaikkan capaian


kinerja terhadap semua program
sesuai dengan inovasi yang dijalankan
b. Perbaikan capaian hanya pada
sebagian kinerja program
c. Tidak terjadi perbaikkan capaian
kinerja program

II. ADAPTASI KEBIASAAN BARU (AKB)


DATA
N0 URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
Puskesmas melaksanakan pendidikan
dan pelatihan PPI bagi seluruh tenaga
yang memberikan pelayanan di
fasilitas pelayanan kesehatan sesuai
1
dengan kemampuan
a. Ya
b. Tidak

Terdapat tenaga epidemiolog


kesehatan atau tenaga kesehatan
lain yang memiliki kemampuan untuk
melakukan surveilans epidemiologi
2
berbasis fasilitas pelayanan kesehatan
a. Ya
b. Tidak

Puskesmas memasang media


informasi untuk mengikuti ketentuan
protokol kesehatan antara lain
3 memakai masker, mencuci tangan,
dan menjaga jarak (3M)
a. Ya
b. Tidak
Standar prosedur operasional
4 skrining dan tata laksana penyakit
(panduan praktik klinik) terhadap
DATA
N0 URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
pasien Corona Virus Disease 2019
(COVID-19)
a. Ya
b. Tidak
Terdapat analisis beban kerja
terhadap kebutuhan dan
kemampuan pelayanan kesehatan,
5 dengan jumlah dan kualifikasi
sumber daya manusia yang dimiliki
a. Ya
b. Tidak
jadwal tenaga kesehatan dan
nonkesehatan yang memberikan
pelayanan di semua unit pelayanan
kesehatan dengan memperhatikan
6
jam kerja maksimal 8 (delapan) jam
dalam 1 (satu) hari
a. Ya
b. Tidak
Dilakukan pemeriksaan kesehatan
secara berkala termasuk
pemeriksaan laboratorium PCR
untuk tenaga kesehatan dan
7
nonkesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien COVID-19
a. Ya
b. Tidak
Terdapat alur pelayanan pasien
Covid-19
8
a. Ya
b. Tidak
Terdapat perencanaan dalam upaya
penanggulangan lonjakan kasus
Covid-19 seperti kebutuhan APD
9
serta peralatan lainnya
a. Ya
b. Tidak
Dilakukan pencatatan dan pelaporan
terhadap kegiatan surveilans
berbasis fasilitas pelayanan kesehatan
termasuk penemuan kasus di fasilitas
10
pelayanan kesehatan
a. Ya
b. Tidak

Dilakukan audit internal terkait mutu


pelayanan yang diberikan kepada
pasien COVID-19 sesuai dengan
11
ketentuan peraturan perundang-
undangan
a. Ya
DATA
N0 URAIAN JAWABAN DUKUNG/BUK KESIMPULAN
TI VERIFIKASI
b. Tidak

Dilakukan pengawasan dan peringatan


tenaga kesehatan, tenaga
nonkesehatan, pasien, dan
pengunjung yang tidak mematuhi
12
protokol kesehatan di lingkungan
fasilitas pelayanan kesehatan
a. Ya
b. Tidak

VIII. REKOMENDASI

NO URAIAN REKOMENDASI

1 PERSYARATAN UMUM

2 PERENCANAAN
PERBAIKAN STRATEGIK

3 PENCAPAIAN INDIKATOR
PPN

4 PELAPORAN IKP

5 PENERAPAN STANDAR
AKREDITASI

a) ADMEN

b) PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
b.1 UKM
b.2 UKP, Lab dan
Farmasi

c) PPN

d) MUTU

121
6 INOVASI PUSKESMAS

7 PENERAPAN ADAPTASI
KEBIASAAN BARU (AKB)