CEKLIST STANDART IPKP

No Standar Elemen Penilaian Ada Tidak Keterangan

1 IPKP 1 1 Penetapan RS pendidikan oleh Kemenkes v

2 Kerjasama dengan institusi pendidikan :

- MOU v
- Pemilik
- Sertifikat akreditasi

3 Jumlah peserta didik  MOU v

2 IPKP 2 1 Analisa kemampuan RS v

2 Daftar nama peserta didik v

3 Kelengkapan dokumen peserta didik v

- Surat keterangan dari institusi pendidikan
- Ijazah, SIP, STR
- Klasifikasi akademik
- Identifikasi kompetensi
- Laporan pencapaian kompetensi

3 IPKP 3 1 Bukti perhitungan rasio peserta didik v

2 - Perhitungan peserta didik, berdasar perhitungan v

jumlah pasien dan jumlah kasus yang memadai
- Bukti kerjasama dengan RS lain apabila jumlah
pasien tidak memadai

4 IPKP 4 1 Penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan v

klinis, penetapan penugasan klinis, rincian
kewenangan klisis dari RS

2 Daftar staf klinis/pendidik sesuai jenis pendidikan v Untuk yang

yang dilaksanakan di RS kedokteran
belum ada
3 Uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan v Kedokteran
untuk staf klinis/pendidik belum ada

4 Sertifikat pelatihan/pendidikan staf klinis/pendidik v Kedokteran

telah mengikuti pendidikan keprofesiaan belum ada

5 IPKP 5 1 Supervisi, bukti ceklist dan pelaksanaannya. v

2 Bukti tentang pemberian informasi dan v Foto, absensi

dokumentasi pelaksanaan supervisi oleh peserta
didik

3 Log book v Untuk

mahasiswa
keperawatan
4 Batasan kewenangan peserta didik dalam pengisian v Ada di pokja
rekam medis MIRM

6 IPKP 6 1 Program orientasi peserta didik v

2 Bukti pelaksanaan orientasi (sertifikat) v

3 Keikutsertaan peserta didik dalam PMKP, PPI, v

PKPO dan SKP (dokumen dan bukti pekasanakan)

4 Evaluasi dan pemantauan pelaksanaan pendidikan v

dalam program PMKP

5 Survey kepuasan masyarakat terhadap pelaksanaan v

RS pendidikan (peserta didik)
 DAFTAR MOU RSUD Dr. SOEGIRI LAMONGAN DENGAN INSTITUSI PENDIDIKAN

N INSTITUSI PENDIDIKAN KELENGKAPAN KET

O
1 Universitas Muhammadiyah - MOU dengan jumlah peserta didik - Dalam proses
Surabaya revisi
- Sertifikat akreditasi institusi - Ada

2 Poltekes Surabaya - MOU dengan jumlah peserta didik - Belum

- Sertifikat akreditasi institusi - Ada
- Proses pengajuan perpanjangan - Ada
(ex.date : 05-06-2019)

3 Fakultas Vokasi Univ. Airlangga - MOU dengan jumlah peserta didik - Belum
Surabaya (lamongan) - Sertifikat akreditasi institusi - Belum
- Proses pengajuan perpanjangan - Tidak Ada
(ex.date : 27-03-2019)

4 STIKES NU Tuban - MOU dengan jumlah peserta didik - Belum

- Sertifikat akreditasi institusi - Belum
- Proses pengajuan perpanjangan - Tidak Ada
(ex.date : 02-05-2019)

5 STIKES ICSADA Bojonegoro - MOU dengan jumlah peserta didik - Belum

- Sertifikat akreditasi institusi - Belum
- Proses pengajuan perpanjangan - Tidak Ada
(ex.date : 19-05-2019)

6 SMK Kesehatan Bakti Husada - MOU dengan jumlah peserta didik - Belum
Lamongan - Sertifikat akreditasi institusi - Belum
- Proses pengajuan perpanjangan - Tidak Ada
(ex.date :

7 STIKES Muhammadiyah - MOU dengan jumlah peserta didik - Belum

Lamongan - Sertifikat akreditasi institusi - Belum
- Proses pengajuan perpanjangan - Ada
(ex.date : 13-06-2019)

8 STIKES Muhammadiyah - MOU dengan jumlah peserta didik - Belum

Bojonegoro - Sertifikat akreditasi institusi - Belum
- Proses pengajuan perpanjangan - Tidak Ada
(ex.date : 07-06-2019)

9 Akademi Gizi Surabaya - MOU dengan jumlah peserta didik - Belum

- Sertifikat akreditasi institusi - Belum
- Proses pengajuan perpanjangan - Tidak Ada
(ex.date : 05-06-2019)

10 Univ. Islam Lamongan - MOU dengan jumlah peserta didik - Belum

- Sertifikat akreditasi institusi - Belum
- Proses pengajuan perpanjangan - Tidak Ada
(ex.date : 03-05-2019)

11 Univ. Muhammadiyah Sby - MOU dengan jumlah peserta didik - Belum

Fak. Ilmu Kesehatan - Sertifikat akreditasi institusi - Ada
- Ex.date : 10 juli 2020
 CEKLIST STANDART IPKP

No Standar Elemen Penilaian Ada Tidak Keterangan

1 IPKP 1 1 Penetapan RS pendidikan oleh Kemenkes v Proses

2 Kerjasama dengan institusi pendidikan :

- MOU v
- Pemilik (surat pernyataan Bupati) v
- Sertifikat akreditasi Proses meminta

3 Jumlah peserta didik  MOU v

2 IPKP 2 1 Analisa kemampuan RS v

2 Daftar nama peserta didik v Keperawatan

3 Kelengkapan dokumen peserta didik v

- Surat keterangan dari institusi pendidikan
- Ijazah, SIP, STR
- Klasifikasi akademik
- Identifikasi kompetensi
- Laporan pencapaian kompetensi

3 IPKP 3 1 Bukti perhitungan rasio peserta didik v

2 - Perhitungan peserta didik, berdasar perhitungan v

jumlah pasien dan jumlah kasus yang memadai
- Bukti kerjasama dengan RS lain apabila jumlah
pasien tidak memadai

4 IPKP 4 1 Penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan v Untuk

klinis, penetapan penugasan klinis, rincian keperawatan &
kewenangan klisis dari RS kebidanan

2 Daftar staf klinis/pendidik sesuai jenis pendidikan v Untuk yang

yang dilaksanakan di RS kedokteran
belum ada
3 Uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan v Kedokteran
untuk staf klinis/pendidik belum ada

4 Sertifikat pelatihan/pendidikan staf klinis/pendidik v Kedokteran baru

telah mengikuti pendidikan keprofesiaan ada PEKERTI

5 IPKP 5 1 Supervisi, bukti ceklist dan pelaksanaannya. v

2 Bukti tentang pemberian informasi dan v Foto, absensi

dokumentasi pelaksanaan supervisi oleh peserta
didik

3 Log book v Untuk

mahasiswa
keperawatan
4 Batasan kewenangan peserta didik dalam pengisian v Ada di panduan
rekam medis rekam medis

6 IPKP 6 1 Program orientasi peserta didik v

2 Bukti pelaksanaan orientasi (sertifikat) v

3 Keikutsertaan peserta didik dalam PMKP, PPI, v

PKPO dan SKP (dokumen dan bukti pekasanakan)

4 Evaluasi dan pemantauan pelaksanaan pendidikan v

dalam program PMKP

5 Survey kepuasan masyarakat terhadap pelaksanaan v Survey belum

RS pendidikan (peserta didik) dilaksanakan

*Setelah sursim