Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR SASARAN KERJA

Pegawai Negeri Sipil


PERIODE : Januari s.d. Desember
No. I. PEJABAT PENILAI No. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. CECILIA CHENNY CHANDRA 1 Nama dr. VINI SETIAWAN
2 NIP 195911281998032001 2 NIP 198004262008012005
3 Pangkat / Gol.Ruang IV/a / Pembina 3 Pangkat / Gol.Ruang IV/a / Pembina
4 Jabatan DOKTER 4 Jabatan DOKTER

5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan

TARGET
No. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANTITAS KUAL. WAKTU BIAYA
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
8.8 4000 orang 100 12 bulan 0.00
2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak
0.384 240 orang 100 12 bulan 0.00
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita
3.84 2400 orang 100 12 bulan 0.00
4 Melakukan Penyuluhan Medik
4.4 11 dokumen 100 12 bulan 0.00
5 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan
8 4000 orang 100 12 bulan 0.00
6 Melayani atau Menerima Konsultasi dari luar atau keluar
1.8 360 orang 100 12 bulan 0.00
7 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Dalam
1.5 300 orang 100 12 bulan 0.00
8 Menguji Kesehatan Individu
0.3 60 orang 100 12 bulan 0.00

Tangerang, Januari 2018


Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. CECILIA CHENNY CHANDRA dr. VINI SETIAWAN


NIP. 195911281998032001 NIP. 198004262008012005
PELAYANA INTEGRITA KOMITMENDISIPLIN KERJASAM KEPEMIMPINAN
81 81 82 81 81 0
Penilaian Capaian Sasaran Kerja
PERIODE : Januari s.d. Desember 2018
TARGET REALISASI
No. I. KEGIATAN TUGAS JABATAN PERHITUNGANCAPAIAN
AK KUANTITAS KUAL. WAKTU BIAYA AK KUANTITAS KUAL. WAKTU BIAYA
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum 8.8 4000 orang 100 12 bulan 0.00 13.937 6335 orang 90 12 bulan 0.00 324.375 108.125
2 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.384 240 orang 100 12 bulan 0.00 0.63 394 orang 90 12 bulan 0.00 330.1667 110.0556
3 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan
Balita 3.84 2400 orang 100 12 bulan 0.00 4.915 3072 orang 90 12 bulan 0.00 294 98
4 Melakukan Penyuluhan Medik 4.4 11 dokumen 100 12 bulan 0.00 4.4 11 dokumen 90 12 bulan 0.00 266 88.66667
5
Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 8 4000 orang 100 12 bulan 0.00 12.67 6335 orang 90 12 bulan 0.00 324.375 108.125
6 Melayani atau Menerima Konsultasi dari luar
atau keluar 1.8 360 orang 100 12 bulan 0.00 1.825 365 orang 90 12 bulan 0.00 267.3889 89.12963
7
Melayani atau Menerima Konsultasi dari Dalam 1.5 300 orang 100 12 bulan 0.00 1.525 305 orang 90 12 bulan 0.00 267.6667 89.22222
8 Menguji Kesehatan Individu 0.3 60 orang 100 12 bulan 0.00 0.34 68 orang 90 12 bulan 0.00 279.3333 93.11111
II. TUGAS TAMBAHAN PEJABAT PEMBERI PERINTAH No. / TANGGAL SURAT PERINTAH
-
III. KREATIFITAS PENANDATANGAN SURAT KEPUTUSAN No. / TANGGAL SURAT KEPUTUSAN
-
93.19907
NILAI CAPAIAN SKP
Sangat Baik

Tangerang, 2 Januari 2018


PEJABAT PENILAI

dr. CECILIA CHENNY CHANDRA


NIP. 195911281998032001
93.19907
NILAI AKHIR SKP
Sangat Baik
1 108.125 0 #DIV/0! 158.375 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 324.375
1 110.0556 0 #DIV/0! 164.1667 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 330.1667

1 98 0 #DIV/0! 128 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 294


1 88.66667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266

1 108.125 0 #DIV/0! 158.375 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 324.375

1 89.12963 0 #DIV/0! 101.3889 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 267.3889

1 89.22222 0 #DIV/0! 101.6667 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 267.6667


1 93.11111 0 #DIV/0! 113.3333 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 279.3333
8 784.4352

1 93.19907
Baik
1 93.19907
Baik
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 93.19970 x 60% 55.91982

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 81 Baik

2. Integritas 81 Baik

3. Komitmen 82 Baik

4. Disiplin 81 Baik

5. Kerjasama 81 Baik

6. Kepemimpinan - -

7. Jumlah 406

8. Nilai Rata-rata 81.2

9. Nilai Perilaku Kerja 81.2 x 40% 32.48 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

88.39982
NILAI PRESTASI KERJA
Baik

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)


8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
KOTA TANGERANG BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2018

1 YANG DINILAI

a. Nama dr. VINI SETIAWAN

b. NIP 198004262008012005
9. Dibuat tanggal: 2 Januari 2019
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat / Gol.Ruang / TMT IV/a / Pembina

d. Jabatan / Pekerjaan DOKTER

e. Unit Kerja Dinas Kesehatan


dr. CECILIA CHENNY CHANDRA
NIP. 195911281998032001
2 PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. CECILIA CHENNY CHANDRA


10. Diterima tanggal: 3 Januari 2019
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
b. NIP 195911281998032001

c. Pangkat / Gol.Ruang / TMT IV/a / Pembina

d. Jabatan / Pekerjaan DOKTER


dr. VINI SETIAWAN
NIP. 198004262008012005
e. Unit Kerja Dinas Kesehatan

3 ATASAN PEJABAT PENILAI


11. Diterima tanggal 7 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. DINI ANGGRAENI

b. NIP 197605262005011006

c. Pangkat / Gol.Ruang / TMT Pembina - IV/a


dr. DINI ANGGRAENI
NIP. 197605262005011006
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
e. Unit Kerja Dinas Kesehatan