INSTRUMEN : A

INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI

PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
---------------------------------------------------------------------
PETUNJUK : BERI TANDA “V” BILA KEGIATAN DILAKUKAN
BERI TANDA ”O” BILA KEGIATAN TIDAK DILAKUKAN
PERIODE : s/d (DUA BULAN)

KODE BERKAS REKAM MEDIK PASIEN

No ASPEK YANG DINILAI KET

A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji sesuai
dengan pedoman pengkajian
2 Data dikelompokkan (bio-psiko-
sosial spiritual)
3 Data dikaji sejak pasien masuk
sampai pulang
4 Masalah dirumuskan
berdasarkan kesenjangan antara
status kesehatan dengan norma
dan pola fungsi kehidupan.
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE

B Diagnosa
1 Dx. keperawatan berdasakan
masalah yang telah dirumuskan.
2 Dx. keperawatan mencerminkan
PE/PES.
3 Merumuskan diagnosa
keperawatan aktual/ potensial
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE

C Perencanaan
1 Berdasarkan Dx keperawatan
2 Disusun menurut urutan prioritas
3 Rumusan tujuan mengandng
komponen pasien/subyek,
perubahan, perilaku, kondisi
pasien dan atau kriteria.
4 Rencana tindakan mengacu pada
tujuan dengan kalimat perintah,
terinci dan jelas dan atau
melibatkan pasien/keluarga.
5 Rencana tindakan
menggambarkan keterlibatan
pasien/ keluarga.
6 Rencana tindakan
menggambarkan kerja sama tim
kesehatan lain.
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE
D Tindakan
1 Tndakan dilaksanakan mengacu
pada rencana perawatan
2 Perawat mengobservasi respon
pasien terhadap tindakan
keperawatan.
3 Revisi tindakan berdasarkan
hasil evaluasi.
4 Semua tindakan yang telah
dilaksanakan dicatat ringkas dan
jelas.
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE

E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE

F Catatan Asuhan
Keperawatan
1 Menulis pada format yang baku
2 Pencatatan dilakukan sesuai
dengan tindakan yang
dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis dengan jelas,
ringkas, istilah yang baku dan
benar
4 Setiap melakukan tindakan/
kegiatan perawat mencantumkan
paraf/nama jelas, dan tanggal
jam dilakukannya tindakan
5 Berkas catatan keperawatan
Disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
SUB TOTAL
TOTAL
PROSENTASE

Penanggung Jawab

Nama: ...............................
NIP. ..................................