No.

Rekam Medis : ……………………………

No. Registrasi : ……………………………
ASESMEN KEPERAWATAN Nama : …………………..….L/P*)
DI RUANG RAWAT INAP Tgl Lahir : ……………………………
RSUD Ruang : ……………………………
SUBANG Kelas : ……………………………
1. IDENTITAS TAMBAHAN PASIEN
Pendidikan : ………………. Agama : …………... Tanggal masuk : ……………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………….. Tanggal & jam pengambilan data : ………………………..
Status perkawinan : kawin / tak kawin / duda / janda *)

2. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

a. Keluhan Utama :

b. Riwayat kesehatan sekarang :

c. Riwayat Kesehatan yang lalu :

d. Riwayat Kesehatan Keluarga :

3. TANDA VITAL
TD = …..…….mmHg N = ……....X/mnt R = ……..….X/mnt S = ..………..oC
Skala Nyeri

4 6 8 10
0 2
     
Tidak Sakit Sedikit Sakit Agak Mengganggu Mengganggu Aktivitas Sangat Mengganggu Tak Tertahankan

4. RESIKO JATUH :  Tidak Berisiko  Risiko Rendah – Sedang  Risiko Tinggi

5. STATUS NUTRISI :
ANTROPOMETRI : BB = …….. kg TB = ….. Cm
Nutrisi :  t.a.k  anoreksia  nausea  vomitus  sonde  infuse  diit
Skrining Nutrisi (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool)
No Parameter Skor Jumlah
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/ tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
 Tidak 0
 Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi lebih longgar) 2
 Ya, ada penurunan berat badan sebanyak:
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 3
 >15 kg 4
 Tidak tahu berapa penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima
makanan?
 Tidak 0
 Ya 1
3. Apakah pasien dengan diagnose khusus
 Tidak 0
 Ya 2
(Kondisi khusus : pasien dengan penurunan imunitas, penyakit ginjal kronik hemodialisa,
geriatric, kanker kemoterapi, luka bakar, diabetes mellitus, penurunan fungsi ginjal berat, sirosis
hepatis, transplantasi, cidera kepala berat, pneumonia berat, stroke, bedah digestif, patah tulang
pinggul, dll.)
Total Skor
Tindak Lanjut :  Edukasi  Rujuk ke ahli gizi
6. PEMERIKSAAN FISIK / BIOLOGIS
a. Kesadaran :  CM  apatis  somnolent  Soporous  koma-GCS = ……..
b. Kepala :  t.a.k  mesosefal  asimetris  hematom
c. Rambut :  t.a.k  kotor  berminyak  kering  rontok
d. Muka  t.a.k  asimetris  bell palsy  tic facialis  kel. Congenital
:
 oedem palpebra
Catatan : *) Coret yang tidak perlu
Beri tanda cheklist (√ ) pada kotak (□) yang di pilih / sesuai RM.27
e. Mata :  t.a.k  gangguan penglihatan  sklera ikterik  konjungtiva anemis
  anisokor  midriasis  miosis  tak ada reaksi cahaya  lain-lain :……….
f. Telinga  t.a.k
:  berdengung  nyeri  tuli  keluar cairan  lain2 : …..
g. Hidung  t.a.k
:  asimetris  epistaksis  lain-lain : ………..
h. Mulut  t.a.k
:  asimetris  bibir pucat  kel. kongenital  lain2 : ………….
i. Gigi  t.a.k
:  karies  goyang  tambal  gigi palsu  lain2 : …..
j. Lidah  t.a.k
:  kotor  mukosa kering  gerakan asimetris
k. Tenggorokan  t.a.k
:  faring merah  sakit menelan  tonsil membesar  lain2 : ……….
l. Leher  t.a.k
:  pembesaran tiroid  pembesaran v. jugularis
 kaku kuduk  keterbatasan gerak  lain2 : ……………..
m. Dada :  t.a.k  asimetris  retraksi  ronchi  rales
 wheezing  suara dada  lain2 : ……..
n. Jantung :  suara S1/S2  murmur  aritmia  takhikardi  bradikardi
 palpitasi  lain2 : ……
o. Abdomen :  BU  luka  oedem  kembung  massa  striae  lain2 : …..
p. Genitalia :  kelainan  oedem  lesi  keluar darah  keluar pus  prolap  lain2 : ….
q. Anus :  kelainan  oedem  prolap  lain2 : ……..
r. Integument :  t.a.k  turgor  dingin  bula  dekubitus  fistula
 pucat  baal  RL positif  lain2 : …….
s. Ekstremitas :  t.a.k  kekuatan otot  kejang  tremor  plegi, di …………
7. POLA KEBIASAAN PASIEN
a. Eliminasi :  t.a.k  konstipasi  diare  ostomi  perdarahan  kateter
 inkontinensia alvi  retensi urine  anuria  oligouri
b. Istirahat/tidur :  t.a.k  insomnia  hypersomnia  lain2 : ………..
c. Aktivitas :  mandiri  tergantung sebagian  tergantung penuh  lain2 : ………

8. DATA PSIKOLOGIS, SOSIOLOGIS DAN SPIRITUAL

a. Psikologis :  t.a.k  gelisah  takut  sedih  rendah diri  hiper aktif
 marah  acuh tak acuh  mudah tersinggung  lain2 : ……….
b. Sosiologis :  t.a.k  menarik diri  komunikasi
c. Spiritual :  perlu dibantu dlm beribadah  lain2 : ………………..

9. DATA PENUNJANG ( EKG, LABORATORIUM, RADIOLOGI DAN LAIN – LAIN )

a. …………………………………………………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………………………………………………………………….
d. …………………………………………………………………………………………………………………………….

10. RUMUSAN MASALAH

a. …………………………………………………………………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui Subang, …. / …. / 20 …. Jam : ….. : …. WIB

Ka. Ruangan Perawat Pelaksana

………………………………… ………………………………………..
(Nama jelas dan tanda tangan) (Nama jelas dan tanda tangan)

Catatan : Beri tanda cheklist (√ ) pada kotak (□) yang di pilih / sesuai