SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : YULINDA DWINATA, M.Pd NIP. 197207181997022001
2. Tempat/tgl. Lahir : Binjai, 18 Juli 1972
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Jabatan Struktural / : Guru
Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pembina TK. I, IV/b
8. Pada Instansi, Dep./ : Dinas Pendidikan Kota Binjai
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 25 tahun 0 bulan
10. Digaji Menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp.4.603.500 mulai Februari 2021
11. Alamat / tempat tinggal : Jl Anggrek No 11 Kelurahan Pahlawan Kecamatan Binjai Utara Kota Binjai

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...................................................................................
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ...................................................................................
c. mempunyai susunan keluarga sbb. :

Tanggal
No Nama Istri/Suami/Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan/Seko Keterangan
Tanggungan (Umur) lah (AK, AT, AA)
1 Ahmad Thariq Fahrezi 20 - Mahasiswa AK

d. Jumlah anak seluruhnya 7 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Binjai, 22 Januari 2022

Kepala SMP Negeri 6 Binjai Yang menerangkan,

HAMIDAH, S.Pd YULINDA DWINATA, M.Pd

NIP. 196406261986012001 NIP. 197207181997022001
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *Coret yang tidak perlu