Buku Kompetensi Keperawatan Dasar Profesi Ners Ucb

Anda mungkin juga menyukai

Anda di halaman 1dari 119

BUKU KOMPETENSI

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

TIM PENYUSUN
KEPERAWATAN DASAR

PROGRAM STUDI NERS


PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS CITRA BANGSA KUPANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENGUKUR SUHU AKSILA/KETIAK

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
Baki berisi:
Termometer air raksa/thermometer elektrik NA = N x 3
siap pakai.
Bengkok.
Larutan sabun, desinfektan, air bersih dalam
tempatnya.
Kertas tisu dalam tempatnya.
Sarung tangan.
Buku catatan dan alat tulis.
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
B 1. Bawa alat ke dekat klien. 4 N= B x 100
2. Cuci tangan dan pakai sarung tangan. Total item
3. Pasang tirai atau tutup gorden/pintu
ruangan. NB = N x 4
4. Bantu klien untuk duduk atau posisi
berbaring telentang. Buka pakaian pada
lengan klien.
5. Letakkantermometer ke tengah ketiak,
minta klien untuk menjepit termometer.
6. Pertahankan thermometer:
a. Air raksa 5-10 menit.
b. Digital: sampai sinyal terdengar atau
petunjuk digit terbaca.
7. Baca tingkat air raksa atau digitnya.
8. Rapihkan klien.
9. Bersihkan termometer air raksa:
a. Pegang termometer dengan tangan kiri
dan ambil tisu kemudian basahi
dengan air sabun.
b. Bersihkan termometer dengan
menggunakan tisu tersebut dengan
gerakkan memutar dari atas ke arah
reservoir.
c. Buang tisu yang telah dipakai ke
dalam bengkok.
d. Masukkan termometer ke dalam
larutan desinfektan 5% selama 3
menit.
e. Bersihkan termometer dengan tisu dari

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
atas ke arah reservoir. Buang tisu yang
kotor.
f. Masukkan termometer ke dalam air
bersih.
g. Keringkan termometer menggunakan
tisu dengan cara memutar dari
reservoir ke atas. Buang tisu yang
kotor.
10. Turunkan tingkat air raksa/kembalikan
termometer digital ke skala awal.
11. Simpan termometer pada tempatnya.
12. Cuci tangan.
13. Dokumentasikan dalam catatan perawatan.
C SIKAP N= B x 100
1. Hati- hati Total item
2. Sopan 3
3. Teliti NC = N x 3
4. Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENGUKUR TEKANAN DARAH

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
Alat dan bahan:
Baki berisi: NA = N x 3
1. Stetoskop
2. Sphignomanometer air raksa atau aneroid
dengan balon udara dan manset
3. Kapas alkohol dalam tempatnya
4. Bengkok
5. Buku catatan dan alat tulis
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
B PELAKSANAAN 4 N= B x 100
1. Bawa alat ke dekat klien. Total item
2. Cuci tangan.
3. Atur posisi klien: duduk atau berbaring NB = N x 4
dengan nyaman, lengan disokong setinggi
jantung, dan telapak tangan menghadap ke
atas.
4. Buka pakaian yang menutupi lengan atas.
5. Palpasi arteri brakialis dan tempatkan
manset 2,5 cm di atas sisi denyut arteri
brakialis.
6. Pastikan manometer terletak setinggi titik
pandang mata dan perawat berdiri tidak
lebih dari satu meter jauhnya.
7. Palpasi arteri brakialis sambil memompa
manset sampai tekanan 30 mmHg di atas
titik hilangnya denyut arteri. Perlahan
kempiskan manset perhatikan sampai
denyut kembali terasa (sistolik palpasi).
8. Kempiskan manset sepenuhnya dan tunggu
selama 30 detik.
9. Tempatkan bagian telinga stetoskop pada
telinga pemeriksa.
10. Cari kembali arteri brakialis dan tempatkan
diafragma stetoskop di
11. di atas hasil palpasi sistolik klien:
Memastikan ketepatan pengukuran sistolik.
12. Buka atasnya.
13. Tutup kantong tekanan searah putaran
jarum jam sampai kencang.

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
14. Pompa manset sampai tekanan 30 mmHg
katup secara perlahan sehingga
memungkinkan air raksa turun rata-rata 2-
3 mmHg per detik.
15. Perhatikan titik pada manometer saat bunyi
pertama jelas terdengar.
16. Lanjutkan membuka katup secara bertahap
dan perhatikan titik hilangnya bunyi.
17. Kempiskan manset dengan cepat dan total.
18. Jika prosedur diulang, tunggu sampai 30
detik.
19. Buka manset dan lipat serta simpan dengan
baik.
20. Tutup lengan atas dan bantu klien untuk
posisi yang diinginkan. Mempertahankan
kenyamanan klien.
21. Desinfeksi bagian telinga (ear piece)
stetoskop dan bagian diafragma stetoskop
dengan kapas alkohol.
23. Informasikan hasil kepada klien.
24. Cuci tangan.
25. Dokumentasikan hasil tindakan pada
catatan perawatan.
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENGHITUNG PERNAFASAN

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
Alat dan bahan:
1. Arloji tangan dengan jarum detik atau NA = N x 3
layar digital.
2. Buku catatan dan alat tulis.
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
B PELAKSANAAN
1. Tempatkan alat di samping klien. 4 N= B x 100
2. Cuci tangan klien. Total item
3. Letakkan lengan klien pada posisi rileks
menyilang abdomen atau dada bagian NB = N x 4
bawahnya, atau tempatkan tangan
pemeriksa langsung pada abdomen atas
klien.
4. Observasi siklus pernafasan lengkap
(sekali inspirasi dan sekali ekspirasi).
5. Setelah siklus terobservasi, lihat pada
jarum detik jam tangan dan hitung
frekuensinya.
6. Jika irama teratur, hitung respirasi selama
30 detik dan kalikan dua.
7. Jika pernafasan tidak teratur, hitung satu
menit penuh.
8. Saat menghitung, catat kedalaman
pernafasan.
9. Cuci tangan.
10. Dokumentasikan.
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENGHITUNG DENYUT NADI RADIAL

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
Alat dan bahan:
1. Arloji tangan dengan jarum detik atau NA = N x 3
layar digital atau polsteller.
2. Buku catatan dan alat tulis.
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
B PELAKSANAAN
1. Bawa alat ke dekat klien. 4 N= B x 100
2. Cuci tangan. Total item
3. Bantu klien ke posisi telentang atau duduk.
4. Jika telentang, letakan tangannya NB = N x 4
menyilang di dada bawahnya dengan
pergelangan terbuka dan telapak tangan
kebawah.
5. Jika duduk, tekuk sikunya 90º dan sanggah
lengan bawahnya diatas kursi atau tangan
pemeriksa. Julurkan pergelangan dengan
telapak tangan kebawah.
6. Tetapkan dua atau tiga jari tangan
pemeriksa diatas lekukan radial searah ibu
jari, sisi dalam pergelangan tangan klien.
7. Berikan tekanan ringan diatas radius,
abaikan denyut awal kemudian rilekskan
tekanan sehingga denyutan menjadi mudah
di palpasi.
8. Saat denyut teratur, mulai menghitung
frekuensi denyut dengan menggunakan
jam tangan berjarum detik.
9. Jika denyut teratur, hitung selama 30 detik
dan kalikan hasilnya dengan dua.
10. Jika denyut tidak teratur dan pada klien
yang baru pertama kali dilakukan
pemeriksaan, hitung selama saru menit
penuh.
11. Kaji kekuatan, irama dan kesetaraan
denyut.
12. Bantu klien ke posisi yang nyaman.
13. Cuci tangan.
14. Dokumentasi pada catatan perawatan.
15.
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENGHITUNG DENYUT NADI APIKAL

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
Alat dan bahan:
1. Stetoskop. NA = N x 3
2. Jam tangan dengan detik atau layar digital.
3. Alat tulis.
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Bersihkan bagian telinga dan diafragma 4 N= B x 100
stetoskop dengan kapas alkohol sesuai Total item
kebutuhan.
2. Cuci tangan. NB = N x 4
3. Dengan posisi klien terlentang atau duduk,
turunkan sperei dan tinggikan pakaian atau
lepaskan pakaian atas klien untuk
memajankan sternum dan bagian kiri
pasien.
4. Palpasi sudut Louis, terletak di bawah
tonjolan suprasternal pada titik dimana
teraba area horizontal sepanjang badan
sternum.
5. Tempatkan diafragma stetoskop pada
telapak tangan anda sampai 10 detik.
6. Tempatkan diafragma di atas TIM (titik
impuls maksimal) dan auskultasi untuk
bunyi jantung normal S1 dan S2 (lub, dub).
7. Bila bunyi S1 dan S2 terdengar dengan
teratur, observasi detik jam tangan dan
hitung selama 30 detik dan kalikan dua.
8. Bila frekuensi jantung tidak teratur atau
klien dalam pengobatan kardiovaskuler,
hitung selama 60 detik.
9. Catat keteraturan adanya disritmia.
10. Kenakan kembali pakaian klien dan
seprei atau laken tempat tidur.
11. Diskusikan hasil pemeriksaan dengan
klien.
12. Cuci tangan.
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
13. Catat karakteristik nadi pada lembar
kerja. Laporkan adanya abnormalitas pada
perawat atau dokter klien yang bertugas.
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENCUCI RAMBUT (KERAMAS)

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
Alat dan bahan:
1. Baki berisi:dua buah sisir; dua buah NA = N x 3
handuk; satu buah waslap; sarung tangan
bersih; kapas dan tempatnya; sabun atau
sampo; alas, (handuk atau perlak); talang
karet; kom kecil (mangkok) serta kain
kasa dalam tempatnya 2-3 potong; sarung
tangan bersih; celemek.
2. Gayung
3. Ember berisi air bersih
4. Kain pel
5. Ember kosong
6. Ceret atau termos berisi air panas
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Bawa alat ke dekat klien. 4 N= B x 100
2. Cuci tangan. Total item
3. Pakai celemek.
4. Pakai sarung tangan NB = N x 4
5. Atur posisi tidur klien senyaman mungkin
dengan kepala dekat sisi tempat tidur.
6. Pasang perlak dan handuk dibawa kepala
klien.
7. Letakan ember di bawah kepala klien yang
dialasi kain pel di lantai.
8. Pasang talang dan arahkan ke ember yang
kosong
9. Tutup lubang telinga luar dengan kapas dan
tutup mata klien dengan waslap
10. Tutup dada dengan handuk sampai leher
11. Sisir rambut kemudian siram dengan air
hangat dengan menggunakan gayung
12. Gosok pangkal rambut dengan kain kasa
yang telah diberi sampo kemudian urut
dengan ujung jari. Kasa kotor dibuang ke
bengkok
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
13. Bilas rambut sampai bersih kemudian
dikeringkan
14. Angkat tutup teling dan mata
15. Angkat talang, masukan kedalam ember,
dan letakan handuk dalam baki
16. Kembalikan klien kepada posisi semula
dengan cara mengangkat kepala dan
alasnya serta meletakannya diatas bantal
17. Sisir rambut klien kembali dengan sisir
bersih dan biarkan kering, atau keringkan
dengan alat pengering rambut lalu sisir
sampai rapih
18. Rapikan klien
19. Lepas sarung tangan dan masukan kedalam
bengkok
20. Lepaskan celemek dan masukan kedalam
ember kosong
21. Bereskan dan bersihkan alat
22. Kembalikan alat ketempat semula
23. Cuci tangan
24. Dokumentasikan tindakan
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENYISIR RAMBUT

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
Alat dan bahan:
Baki berisi: NA = N x 3
1. Sisir
2. Alas/ handuk
3. Potongan kertas tisu dalam yempatnya
4. Bengkok
5. Tali pita atau karet untuk mengikat rambut
jika perlu
6. Minyak rambut jika perlu
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Bawa alat kedekat klien. 4 N= B x 100
2. Cuci tangan. Total item
3. Bentangkan handuk dibawah kepala klien
kemudian dimiringkan. NB = N x 4
4. Kaji kulit kepala klien.
5. Bagi rambut menjadi dua bagian.
6. Sisir rambut mulai dari ujung, makin
lama makin ke atas sampai pada pangkal
rambut.
7. Kumpulkan rambut yang rontok dan
bungkus dengan kertas kemudian buang
kedalam bengkok.
8. Ikat ujung rambut yang panjang
(membuat jalinan), demikian juga bagian
lainnya, jika perlu.
9. Setelah menyisir rambut klien, bersihkan
sisir dengan kertas tisu kemudian
masukan kedalam bengkok.
10. Ambil handuk dibawah kepala klien dan
rapihkan.
11. Bereskan alat, bersihkan kemudian
kembalikan (simpan) ke tempat semula.
12. Cuci tangan
13. Dokumentasikan prosedur.
C SIKAP N= B x 100
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMELIHARA DAN MEMOTONG KUKU

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
Baki berisi :
1. Pengalas (perlak kecil dan alasnya) NA = N x 3
2. Gunting kuku
3. Handuk
4. Baskom berisi air hangat (37°-40°)
5. Sabun
6. Sikat kuku
7. Sarung tangan bersih
8. Aseton (jika perlu)
9. Kapas
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
Memotong kuku pada jari tangan : 4 N= B x 100
1. Bawa alat ke dekat klien. Total item
2. Cuci tangan.
3. Pakai sarung tangan. NB = N x 4
4. Pasang pengalas di bawah tangan.
5. Rendam tangan dalam baskom berisi air
hangat selama 1-2 menit untuk melunakkan
kuku. Jika kuku sangat kotor, sikat dengan
sikat kuku dan sabun, lalu bilas dengan air
hangat, keringkan dengan handuk.
6. Potong kuku pada jari tangan sesuai dengan
lekukkan kuku.
7. Setelah dipotong, kikir kuku agar rata, rapih
dan halus.
8. Lepaskan sarung tangan dan masukkan ke
dalam bengkok.
9. Kembalikan ke tempat semula.

Memotong kuku pada jari kaki :


1. Rendam kaki dalam baskom berisi air
hangat selama 2-3 menit (karena kuku kaki
lebih keras).
2. Potong kuku secara lurus, lalu bersihkan
dengan sikat.
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
3. Lepaskan sarung tangan.
4. Bereskan alat dan kembalikan ke tempat
semula.
5. Cuci tangan.
6. Dokumentasikan tindakan.
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENYIKAT GIGI

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
Baki perasat berisi :
1. Pengalas (perlak kecil), jika perlu NA = N x 3
2. Handuk/alas
3. Sikat gigi dan pasta gigi (odol)
4. Gelas berisi air bersih
5. Bengkok 2 buah/mangkok tempat air
kumur
6. Tisu beberapa potong
7. Alat pengisap (sedotan)
8. Sarung tangan bersih
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Bawa alat ke dekat klien. 4 N= B x 100
2. Cuci tangan, lalu pakai sarung tangan. Total item
3. Pasang pengalas/handuk di bawah dagu dan
pipi klien. NB = N x 4
4. Letakkan bengkok di bawah dagu klien agar
air bekas kumur dapat tertampung.
5. Berikan air untuk kumur-kumur kepada
klien.
6. Berikan sikat gigi yang sudah dibubuhi
pasta gigi secukupnya dan telah dibasahi air
terlebih dahulu kepada klien.
7. Berikan kesempatan kepada klien untuk
menyikat giginya sampai bersih, selanjutnya
sarankan untuk kumur-kumur dengan air
bersih, tampung air dalam bengkok.
8. Masukkan sikat gigi ke dalam gelas yang
telah kosong.
9. Angkat gelas dan bengkok/kom dan
diletakkan di atas baki.
10. Keringkan bibir dan sekitarnya dengan
menggunakan handuk/tisu.
11. Angkat handuk/pengalas, lepas sarung
tangan lalu masukkan ke dalam bengkok
kosong.
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
12. Lepaskan sarung tangan.
13. Rapihkan/atur kembali posisi dan
sikap klien dengan nyaman.
14. Bereskan peralatan sikat gigi,
bersihkan dan kembalikan ke tempatnya.
15. Cuci tangan.
16. Dokumentasikan tindakan.
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERSIHKAN MULUT (HIGIENE ORAL KHUSUS)

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Baki perasat berisi:
2. Handuk dan perlak NA = N x 3
3. Gelas kumur berisi air masak/NaCl 1%/air
garam
4. Kom kecil berisi boraks gliserin/gentian
violet secukupnya
5. Bak steril tertutup berisi kapas lidi,
kasa/deppers, pinset/arteri klem, sudip
lidah
6. Sarung tangan bersih
7. Bengkok 2 buah
8. Perlak kecil dan alasnya
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Bawa alat ke dekat klien. 4 N= B x 100
2. Cuci tangan. Total item
3. Pakai sarung tangan.
4. Pasang alas/handuk di bawah dagu dan NB = N x 4
pipi klien.
5. Jepit deppers dengan ujung pinset/arteri
klem dan basahi dengan air
masak/NaCl/air garam.
6. Buka mulut klien dengan sudip lidah
yang sudah dibungkus kasa (bila klien
tidak sadar).
7. Bersihkan rongga mulut mulai dari
dinding, gusi, gigi dan terakhir gigi
bagian luar dengan hati-hati.
8. Kain kasa/deppers yang sudah kotor
dibuang ke dalam bengkok.
9. Ulangi tindakan sampai bersih.\
10. Selanjutnya, olesi bibir dengan boraks
gliserin, jika terdapat stomatitis, olesi
dengan gentian violet atau obat lainnya
menggunakan lidi kapas.
11. Angkat bengkok yang berisi kain kasa,
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
deppers, lidi kapas, pinset, klem yang
kotor dan letakkan di atas baki/meja
dorong.
12. Angkat perlak atau alas. Lepas sarung
tangan.
13. Rapihkan klien.
14. Bawa alat-alat ke tempat cucian untuk
dibersihkan, lalu simpan pada tempatnya
masing-masing.
15. Cuci tangan.
16. Dokumentasikan tindakan.
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMANDIKAN KLIEN DEWASA DI TEMPAT TIDUR

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Satu setel pakaian bersih.
2. Baskom mandi 2 buah, masing-masing NA = N x 3
air hangat (43ºC-46 ºC).
3. Waslap 2 buah.
4. Perlak dan handuk kecil.
5. Handuk besar/sedang 2 buah.
6. Selimut mandi/kain penutup.
7. Tempat bertutup untuk pakaian kotor.
8. Sabun mandi, jika ada milik klien
sendiri.
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Bawa semua peralatan ke dekat klien. 4 N= B x 100
2. Tutup pintu, jendela atau gorden. Total item
3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan.
4. Pindahkan selimut dan bantal klien dari NB = N x 4
tempat tidur, jika bantal dibutuhkan,
gunakan seperlunya, pasang selimut
mandi.
5. Berdiri di sisi kanan atau kiri klien.
6. Beritahu klien bahwa pakaian bagian
atas harus dilepas, lalu bagian yang
terbuka tersebut ditutup dengan selimut
mandi.
7. Klien dimandikan dengan urutan
sebagai berikut:
a. Membasuh muka.
b. Membasuh lengan.
c. Membasuh dada dan perut.
d. Membasuh punggung.
e. Membasuh kaki.
f. Membasuh daerah lipat paha dan
genital.

MEMBASUH MUKA:
a. Bentangkan perlak kecil dan handuk
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
kecil di bawah kepala.
b. Bersihkan muka, telinga dan leher
dengan waslap lembab, lalu keringkan
dengan handuk.
c. Gulung perlak dan handuk.

MEMBASUH LENGAN:
d. Turunkan selimut mandi ke bagian
perut.
e. Keataskan kedua tangan klien, pasang
handuk besar di atas dada klien secara
melintang, lebarkan ke kiri dan kanan
sehingga kedua tangan klien dapat
diletakkan di atas handuk.
f. Basahi tangan klien dengan waslap air
bersih kemudian sabuni dengan
menggunakan waslap. Lakukan dari
bagian yang terjauh dari petugas
kemudian bilas dengan air hangat
sampai bersih. Jika telapak tangan
klien kotor, cuci dengan air bersih
pada bengkok. Kemudian, keringkan
dengan handuk. Selanjutnya, lakukan
prosedur ini pada tangan yang satunya.

MEMBASUH DADA DAN PERUT:


g. Tinggalkan pakaian bawah klien dan
turunkan selimut sampai perut bagian
bawah.
h. Ketaskan kedua tangan klien, angkat
handuk dan bentangkan pada sisi
klien.
i. Basahi ketiak, dada dan perut klien
dengan waslap basah, beri sabun
kemudian bilas dan keringkan.
j. Lakukan pada sisi klien yang terjauh
kemudian pada sisi yang dekat dengan
perawat. Selanjutnya, tutup dengan
kain penutup atau handuk yang lain.

MEMBASUH KAKI:
k. Keluarkan kaki klien yang jauh dari
petugas dari dalam selimut mandi.
l. Bentangkan handuk di bawah kaki
tersebut dan lutut ditekuk.
m. Basahi kaki mulai dari pergelangan
kaki sampai pangkal paha, beri sabun
kemudian bilas. Basuh telapak kaki
dengan air bersih dalam baskom, lalu
keringkan

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
n. Lakukan juga pada kaki yang satu
lagi.

MEMBASUH PUNGGUNG:
o. Miringkan klien ke kiri.
p. Bentangkan handuk di bawah
punggung sampai bokong klien.
q. Basahi punggung sampai bokong, beri
sabun kemudian bilas dan keringkan.
r. Miringkan klien ke kanan, bentangkan
handuk di bawah punggung sampai
bokong.
s. Basahi punggung sampai bokong klien
dengan waslap, beri sabun lalu bilas
dan keringkan seperti tadi.
t. Telentangkan klien, kenakan pakaian
bagian atas yang bersih dengan rapi.
Sebelumnya, jika klien menghendaki,
beri talk dan gosok badan klien
dengan talk secukupnya.

MEMBASUH DAERAH LIPAT PAHA


DAN GENITAL:
u. Bentangkan handuk di bawah bokong,
lalu buka selimut bagian bawah.
v. Basahi daerah lipat paha dan genital,
beri sabun, bilas lalu keringkan. Untuk
daerah genital wanita, sebaiknya
gunakan sabun khusus untuk
kemaluan, bila tidak tersedia, cukup
dibasuh dengan air sampai bersih
karena sabun biasa dapat mengiritasi
genital (pH sabun basa sehingga tidak
sesuai).
w. Angkat handuk dari bokong klien dan
kenakan pakaian bagian bawah klien.

8. Setelah rapih, ganti selimut mandi klien


dengan selimut tidur.
9. Atur posisi klien senyaman mungkin,
pasang kembali bantal klien.
10. Bereskan pakaian dan alat tenun yang
kotor serta peralatan lain dan
kembalikan ke tempatnya.
11. Lepas sarung tangan dan cuci tangan.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : PERAWATAN DAERAH GENITAL DAN PERINEAL

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Sarung tangan.
2. Sampiran. NA = N x 3
3. Higiene vulva (perawatan daerah genital
dan perineal pada wanita)
a. Baskom mandi/botol cebok berisi air
hangat dengan suhu air 41-43C
b. Kom berisi kapas air hangat bersih
c. Selimut mandi
d. Cairan pembersih kemaluan khusus
wanita (jika ada)
e. Waslap 2 buah
f. Pengalas
g. Bedpan/pispot
h. Bengkok
i. Sarung tangan bersih dalam
tempatnya
j. Tisu kamar mandi
k. Tempat kain kotor bertutup
4. Higiene penis (perawatan daerah genital
dan perineal pada pria)
a. Baskom mandi/botol cebok berisi air
hangat dengan suhu air 41-43C
b. Selimut mandi
c. Sabun
d. Waslap 2 buah dan handuk ukuran
kecil/sedang
e. Bengkok
f. Sarung tangan bersih dalam
tempatnya
g. Tisu kamar mandi
h. Tempat kain kotor
i. Kapas dalam tempatnya
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
a. Higiene vulva (perawatan daerah genital 4 N= B x 100
dan perineal pada wanita) Total item
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
1. Bawa alat ke dekat klien.
2. Atur tempat tidur klien agar posisi NB = N x 4
kerja nyaman.
3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan.
4. Ganti selimut klien dengan selimut
mandi, dengan 1 ujung selimut di
antara kedua tungkai klien, 2 ujung
lainnya mengarah ke masing-masing
sisi tempat tidur dan 1 ujung yang lain
pada dada klien. Jika selimut terlalu
besar, selimut mandi digunakan seperti
biasa.
5. Atur posisi kliendorsal rekumben dan
lepaskan pakaian bawah klien.
6. Lilitkan ujung selimut ke sekeliling
tungkai terjauh klien dengan menarik
ujung selimut mandi dan melipatnya
ke bawah panggul. Lakukan hal ini
juga pada tungkai dekat perawat.
7. Pasang pengalas dan pispot di bawah
bokong klien.
8. Lipat ke atas ujung bawah selimut
mandi di antara kaki klien ke arah
abdomennya. Jika selimut tidak
dililitkan, buka bagian selimut pada
samping klien, jangan bawah klien.
9. Buka labia mayora kanan dan kiri
dengan tangan yang menggunakan
sarung tangan.
10. Siram dengan air hangat dari arah
vulva ke perineal.
11. Angkat pispot dari bawah bokong
klien.
12. Dekatkan kom berisi kapas air hangat
dan bengkok di antara kedua kaki
klien.
13. Gunakan sarung tangan pada tangan
dominan.
14. Ambil kapas dengan tangan dominan
secukupnya untuk mengusap genital
(minimal 10 buah).
15. Buka labia mayora seperti tadi.
16. Bersihkan daerah genital dengan
mengusap kapas dari arah atas ke arah
bawah (perineum), lakukan mulai dari
bagian terluar, yaitu labia mayora
kanan kemudian kiri, dilanjutkan labia
minora kanan dan kiri, dan yang
terakhir usap bagian tengah genital.
Lakukan masing-masing dengan 1

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
kapas dan sekali usap. Gunakan ibu
jari dan jari telunjuk untuk mengusap
dan lindungi kapas yang belum
digunakan dengan jari yang lain.
Ulangi sekali lagi mulai dari labia
mayora kembali.
17. Jika perlu, basuh dengan air hangat
lagi kemudian keringkan dengan
handuk/tisu kamar mandi.
18. Sisihkan kom dan bengkok.
19. Lipat ujung tengah selimut mandi ke
arah belakang di antara kaki pasien.
20. Bantu klien untuk miring.
21. Bersihkan daerah anal dengan
mengusap dari arah vagina ke anus
dengan satu gosokan, ulangi dengan
waslap bersih sampai bersih.
22. Bereskan alat-alat kemudian cuci
tangan.
23. Keringkan dengan handuk kecil/tisu
kamar mandi.
24. Bantu klien untuk telentang.
25. Lepaskan sarung tangan.
26. Bantu klien mengenakan pakaian
bawahnya, gulung pengalas.
27. Ganti selimut mandi dengan selimut
tidur.
28. Rapihkan dan atur posisi klien agar
nyaman.
29. Tanyakan apakah pasien telah merasa
nyaman dan bersih.
b. Higiene penis (perawatan daerah genital
dan perineal pada pria)
1. Bawa alat-alat ke dekat klien.
2. Atur tempat tidur klien agar posisi
kerja nyaman.
3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan.
4. Ganti selimut klien dengan selimut
mandi, dengan 1 ujung selimut di
antara kedua tungkai klien, 2 ujung
lainnya mengarah ke masing-masing
sisi tempat tidur dan 1 ujung yang lain
pada dada klien. Jika selimut terlalu
besar, selimut mandi digunakan seperti
biasa.
5. Atur posisi klien rekumben dorsal dan
lepaskan pakaian bawah klien.
6. Lilitkan ujung selimut ke sekeliling
tungkai terjauh klien dengan menarik
ujung selimut mandi dan melipatnya

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
ke bawah panggul. Lakukan hal ini
juga pada tungkai dekat perawat.
7. Gunakan sarung tangan.
8. Perlahan-lahan angkat penis dan
letakkan handuk di bawahnya. Dengan
perlahan pegang ujung penis. Jika
klien tidak disirkumsisi, retraksikan
kulup. Tunda prosedur jika klien
mengalami ereksi.
9. Bersihkan ujung penis pada meatus
uretral pertama kali. Lakukan gerakan
memutar, bersihkan dari meatus ke
arah luar. Jangan biarkan sabun masuk
ke dalam meatus.
10. Kembalikan kulup pada posisi asalnya.
11. Basuh batang penis perlahan, tetapi
dengan kuat gosok ke arah pangkal
penis, gunakan waslap dan air hangat.
12. Basuh dan keringkan penis secara
menyeluruh. Minta klien untuk sedikit
meregangkan kakinya.
13. Dengan perlahan bersihkan skrotum.
Angkat testis dengan hati-hati dan cuci
lipatan kulit di bawahnya. Basuh
dengan waslap dan keringkan.
14. Lipat selimut mandi ke belakang
perineum dan bantu klien untuk
miring.
15. Bersihkan daerah anal dengan
mengusap dari arah perineum ke anus
dengan satu gosokan, ulangi dengan
waslap bersih sampai bersih.
16. Keringkan dengan handuk kecil/tisu
kamar mandi.
17. Bantu klien untuk telentang.
18. Lepaskan sarung tangan.
19. Bantu klien mengenakan pakaian
bawahnya.
20. Ganti selimut mandi dengan selimut
tidur.
21. Rapihkan dan atur posisi klien agar
nyaman.
22. Tanyakan apakah pasien telah merasa
nyaman dan bersih.
23. Bereskan alat-alat kemudian cuci
tangan.
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Closed bed (tempat tidur tertutup):
2. Tempat tidur, kasur dan bantal NA = N x 3
3. Alat tenun disusun menurut
pemakaiannya:
1. Alas kasur
2. Laken/sprei besar
3. Perlak
4. Stik laken/sprei melintang
5. Boven laken
6. Selimut dilipat terbalik (bagian
dalam selimut di lipatan luar)
7. Sarung bantal
8. Over laken/sprei penutup
4. Open bed (tempat tidur terbuka):
Sama dengan pemasangan alat tenun pada
tempat tidur tertutup, hanya tidak
memakai over laken/sprei penutup.
5. Aether bed (tempat tidur pascaoperasi):
a. Tambahkan satu selimut tebal pada
alat tenun untuk tempat tidur
terbuka.
b. Dua buah buli-buli panas/WWZ
(Warm Water Zack), dengan suhu air
400C-430C.
c. Perlak dan handuk dalam satu
gulungan dengan handuk di bagian
dalam.
d. Termometer air (jika ada).
B PELAKSANAAN
Closed bed (tempat tidur tertutup): 4 N= B x 100
1. Cuci tangan. Total item
2. Letakkan alat tenun yang telah disusun
sesuai pemakaian di dekat tempat tidur. NB = N x 4
3. Pasang alat kasur dan kasur.
4. Pasang sprei besar/laken dengan ketentuan
berikut.
5. Garis tengah lipatan diletakkan tepat di
tengah kasur.
6. Bentangkan sprei, masukkan sprei bagian
kepala ke bawah kasur ±30 cm; demikian
juga pada bagian kaki, tarik setegang
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
mungkin.
7. Pada ujung setiap sisi kasur bentuk sisi
90o, lalu masukkan seluruh tepi sprei ke
bawah kasur dengan rapi dan tegang.
8. Letakkan perlak melintang pada kasur ±50
cm dari bagian kepala.
9. Letakkan stik laken di atas sprei melintang
kemudian masukkan sisi-sisinya ke bawah
kasur bersama dengan perlak.
10. Pasang boven pada kasur daerah bagian
kaki, pada bagian atas yang terbalik
masukkan kebawah kasur ±10cm
kemudian ujung sisi bagian bawah (kaki)
dibentuk 90o dan masukkan ke bawah
kasur. Tarik sisi atas sampai terbentang.
11. Pasang selimut pada kasur bagian kaki,
pada bagian atas yang terbalik dimasukkan
ke bawah kasur ±10 cm kemudian ujung
sisi-sisinya dibentuk 90 dan masukkan ke
bawah kasur. Tarik sisi atas sampai
terbentang.
12. Lipat ujung atas boven sampai tampak
garis/pitanya.
13. Masukkan bantal ke dalam sarungnya dan
letakkan di atas tempat tidur dengan bagian
yang terbuka di bagian bawah.
14. Pasang sprei penutup (over laken).
15. Cuci tangan.

Open bed (tempat tidur terbuka):


1. Seperti menyiapkan tempat tidur tertutup,
tetapi tidak dipasang over laken. Jika telah
tersedia tempat tidur tertutup, angkat over
laken kemudian lipat
2. Aether bed (tempat tidur pascaoperasi):
a. Cuci tangan.
b. Pada tempat tidur terbuka, angkat
bantal dan bentangkan gulungan perlak
dan handuk pada bagian kepala.
c. Pasang selimut tambahan hingga
menutup seluruh permukaan tempat
tidur.
d. Angkat buli-buli panas sebelum klien
dibaringkan, setelah kembali dari
kamar bedah.
e. Lipat pinggir selimut tambahan
bersama-sama selimut Letakkan buli-
buli panas di antara sprei dan selimut
pada bagian kaki, arahkan mulut buli-
buli ke pinggir tempat tidur.

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
f.
dari atas tempat tidur pada salah satu
sisi tempat masuknya klien, sampai
batas pinggir kasur, lalu lipat sampai
sisi yang lain.
3. Cuci tangan.
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR: OCCUPIED BED

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Alat tenun bersih disusun menurut
pemakaiannya NA = N x 3
2. Tempat kain kotor yang bertutup
3. Dua ember kecil berisi larutan
desinfektan (Larutan Klorin) dan air
bersih
4. Lap kerja 3 buah dan Sarung tangan
B PELAKSANAAN
1. Bawa alat yang telah disiapkan ke dekat 4 N= B x 100
klien. Total item
2. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan.
3. Bersihkan rangka tempat tidur. NB = N x 4
4. Letakkan bantal dan selimut klien yang
tidak perlu di kursi (jika keadaan klien
memungkinkan/tidak mengganggu klien).
5. Miringkan klien ke satu sisi (jika perlu,
ganjal dengan bantal/guling supaya tidak
jatuh).
6. Lepaskan alat tenun pada bagian yang
kosong, dari bawah kasur lalu gulung satu
per satu sampai dengan di bawah punggung
klien.
7. Gulung stik laken ke tengah tempat tidur
sejauh mungkin.
8. Bersihkan perlak dengan larutan
desinfektan dan keringkan lalu gulung ke
tengah tempat tidur sejauh mungkin.
9. Gulung laken/sprei besar ke tengah tempat
tidur sejauh mungkin.
10. Bersihkan alas tempat tidur dan kasur
dengan lap lembap larutan desinfektan, lalu
lap dengan lap kering.
11. Bentangkan sprei besar bersih dan gulung
setengah bagian, letakkan gulungannya di
bawah punggung klien, ratakan setengah
bagian lagi kemudian pasangkan di bawah
kasur.
12. Gulung perlak dan ratakan kembali.
13. Bentangkan stik laken bersih di atas perlak,
gulung setengah bagian, dan letakkan di
bawah punggung klien, ratakan setengah
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
bagian lagi di atas perlak, lalu masukkan ke
bawah kasur bersama dengan perlak.
14. Setelah selesai dan rapi pada satu bagian,
miringkan klien ke arah berlawanan yang
tadi telah dibersihkan (ganjal dengan bantal
jika perlu agar klien tidak terjatuh).
15. Lepaskan alat tenun yang kotor dari bawah
kasur.
16. Angkat stik laken dan masukkan pada
tempat kain kotor.
17. Bersihkan perlak seperti tadi kemudian
gulung ke tengah.
18. Lepaskan laken kotor dan masukkan ke
tempat kain kotor.
19. Bersihkan alas tempat tidur dan kasur
seperti tadi.
20. Buka gulungan laken dari bawah punggung
klien, tarik dan ratakan setegang mungkin
kemudian masukkan ke bawah kasur
21. Pasang perlak dan sprei seperti tadi.
22. Lepaskan sarung bantal dan guling yang
kotor, ratakan isinya kemudian pasang
sarung yang bersih.
23. Susun bantal, lalu baringkan kembali klien
dalam sikap yang nyaman.
24. Ganti selimut kotor dengan yang bersih.
25. Lepaskan sarung tangan dan bereskan alat.
26. Cuci tangan.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : LATIHAN NAFAS DALAM DAN BATUK SELAMA
PRAOPERATIF

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
Tisu dan piala ginjal.
NA = N x 3
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Ajarkan kepada klien metode latihan 4 N= B x 100
napas dalam dan batuk berikut: Total item
2. Minta klien tidur dengan posisi semi-
fowler atau fowler penuh dengan lutut NB = N x 4
fleksi, abdomen relaks, dan dada
ekspansi penuh.
3. Letakan tangan diatas perut.
4. Bernapas pelan melalui hidung dengan
membiarkan dada ekspansi dan rasakan
perut mengempis bersama dengan tangan
diatasnnya.
5. Tahan napas selama 3 detik.
6. Keluarkan napas melalui bibir yang
terbuka sedikit secara pelan-pelan
(abdomen atau perut kontraksi dengan
inspirasi).
7. Tarik dan keluarkan napas 3 kali
kemudian setelah inspirasi diikuti dengan
batuk yang kuat atau keras untuk
mengeluarkan secret.
8. Istirahat.
9. Ulangi tahap 3 sampai 7.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENCUKUR

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A Persiapan Alat : N= B x 100
1. Alat cukur Total item
2. Gunting rambut ( bila cukur kepala )
3. Sabun dan wash lap NA = N x 3
4. Kom berisi air bersih
5. Tissue / kain kassa
6. Perlak
7. Handuk
8. Sarung tangan 1 pasang 3
9. Bengkok
Persiapan pasien :
Menjelaskan pada pasien tindakan yang akan
di lakukan
Persiapan lingkungan
1. Memasang sketsel / gorden di sekitar
tempat tidur pasien
2. Mengunci pintu kamar pasien
B PELAKSANAN
1. Perawat mencuci tangan N= B x 100
2. Identifikasi pasien Total item
3. Mengatur posisi pasien dan membuka
pakaian pada daerah yang akan di cukur NB = N x 4
4. Letakan perlak di bawahnya
5. Perawat memakai sarung tangan
6. Basahi daerah yang di cukur dengan
sabun menggunakan wash lap
7. Merenggangkan kulit yang terlipat
dengan halus dan cukur searah tubuhnya
rambut sampai bersih.
8. Membersihkan daerah yang dicukur 4
dengan sabun lalu bilas dan keringkan
dengan handuk
9. Memperhatikan daerah yang dicukur
sudah bersih / belum, ada luka / lecet
atau tidak.
10. Membereskan alat – alat dan
mengembalikan pada tempatnya
11. Perawat melepaskan sarung tangan dan
mencuci tangan
12. Mendokumentasikan tindakan yang di
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
lakukan pada status keperawatan pasien
meliputi waktu pelaksanaan, kelainan
yang di dapatkan dan nama pelaksana.
13. Melaporkan pada perawat yang
bertanggung jawab atau pada dokter yang
bila ada kelainan pada kulit.
C SIKAP N= B x 100
5. Hati- hati Total item
6. Sopan dan Komunikatif 3
7. Teliti NC = N x 3
8. Menjaga privacy pasien

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : PENGATURAN POSISI FOWLER DI ATAS TEMPAT TIDUR

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Tempat tidur
2. Bantal kecil NA = N x 3
3. Gulungan handuk
4. Sarung tangan (jika di perlukan)
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan 4 N= B x 100
jika di perlukan. Total item
2. Minta klien untuk memfleksikan lutut
sebelum kapala dinaikan. NB = N x 4
3. Naikan kepala tempat tidur 45-90 derajat
sesuai kebutuhan.
4. Letakan bantal kecil di bawah punggung
pada kurva lumbal jika ada celah disana.
5. Letakan bantal kecil di bawah kepala
klien.
6. Letakan bantal di bawah kaki, mulai dari
lutut sampai tumit.
7. Pastikan tidak terdapat tekanan pada area
popliteal dan lutut dalam keadaan fleksi.
8. Letakan trochanter roll (gulungan
handuk) di samping masing-masing paha.
9. Topang telapak kaki klien dengan
menggunakan bantalan kaki.
10. Letakan bantal untuk menopang kedua
lengan dan tangan, jika klien memiliki
kelemahan pada kedua tangan tersebut.
11. Lepaskan sarung tangan.
12. Cuci tangan
13. Dokumentasi tindakan.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : PENGATURAN POSISI SEMI FOWLER DI ATAS TEMPAT
TIDUR

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Tempat tidur
2. Bantal kecil NA = N x 3
3. Gulungan handuk
4. Sarung tangan (jika di perlukan)
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan 4 N= B x 100
jika di perlukan. Total item
2. Minta klien untuk memfleksikan lutut
sebelum kapala dinaikan. NB = N x 4
3. Naikan kepala tempat tidur 15-45 derajat
sesuai kebutuhan.
4. Letakan bantal kecil di bawah punggung
pada kurva lumbal jika ada celah disana.
5. Letakan batal kecil di bawah kepala
klien.
6. Letakan bantal di bawah kaki, mulai dari
lutut sampai tumit.
7. Pastikan tidak terdapat tekanan pada area
popliteal dan lutut dalam keadaan fleksi.
8. Letakan trochanter roll (gulungan
handuk) di samping masing-masing paha.
9. Topang telapak kaki klien dengan
menggunakan bantalan kaki.
10. Letakan bantal untuk menopang kedua
lengan dan tangan, jika klien memiliki
kelemahan pada kedua tangan tersebut)
11. Lepaskan sarung tangan.
12. Cuci tangan.
13. Dokumentasi tindakan.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : PENGATURAN POSISI TELENTANG (SUPINASI) DI ATAS
TEMPAT TIDUR

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Tempat tidur.
2. Bantal angin. NA = N x 3
3. Gulungan handuk.
4. Bantalan kaki.
5. Sarung tangan (jika perlu).
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan, 4 N= B x 100
jika diperlukan. Total item
2. Baringkan klien telentang mendatar di
tengah tempat tidur. NB = N x 4
3. Letakkan bantal di bawah kepala dan
bahu klien.
4. Letakkan bantal kecil di bawah punggung
pada kurva lumbal, jika ada celah disana.
5. Letakkan bantal dibawah kaki, mulai dari
lutut sampai tumit.
6. Topang telapak kaki klien dengan
menggunakan bantalan kaki.
7. Jika klien tidak sadar atau mengalami
paralisis ekstremitas atas, elevasikan
tangan dan lengan bawah (bukan lengan
atas) dengan menggunakan bantal.
8. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
9. Dokumentasikan tindakan.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : PENGATURAN POSISI TELUNGKUP (PRONASI) DI ATAS
TEMPAT TIDUR

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Tempat tidur.
2. Bantal kecil. NA = N x 3
3. Gulungan handuk.
4. Sarung tangan (jika diperlukan).
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan , 4 N= B x 100
jika diperlukan. Total item
2. Baringkan klien telentang mendatar di
tengah tempat tidur. NB = N x 4
3. Gulingkan klien dan posisikan lengan
dekat dengan tubuhnya disertai siku lurus
dan tangan di atas paha. Posisikan
tengkurap/telungkup ditengah tempat
tidur yang datar.
4. Putar kepala klien ke salah satu sisi dan
sokong dengan bantal. Jika banyak
drainase dari mulut, mungkin pemberian
bantal dikontraindikasikan.
5. Letakkan bantal kecil di bawah abdomen
pada area antara diafragma (atau
payudara pada wanita) dan krista iliaka.
6. Letakkan bantal dibawah kaki, mulai
lutut sampai tumit.
7. Jika klien tidak sadar atau mengalami
paralisis ekstremitas atas, elevasikan
tangan dan lengan bawah (bukan lengan
atas) dengan menggunakan bantal.
8. Posisi ini akan mencegah terjadinya
edema dan memberikan kenyamanan.
Bantal tidak diletakan di bawah lengan
atas karena dapat menyebabkan
terjadinya fleksi bahu.
9. Lepaskan sarung tangan.
10. Cuci tangan.
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
11. Dokumentasikan tindakan

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : PENGATURAN POSISI LATERAL (SIDE LYING) DI ATAS
TEMPAT TIDUR

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Tempat tidur.
2. Bantal kecil. NA = N x 3
3. Gulungan handuk.
4. Sarung tangan (jika diperlukan).
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan, 4 N= B x 100
jika diperlukan. Total item
2. Baringkan klien telentang mendatar di
tengah tempat tidur. NB = N x 4
3. Gulingkan klien hingga posisinya miring.
4. Letakkan bantal dibawah kepala dan
leher klien.
5. Fleksikan bahu bawah dan posisikan ke
depan sehingga tubuh tidak menopang
pada bahu tersebut.
6. Letakkan bantal di bawah lengan atas.
7. Letakkan bantal di bawah paha dan kaki
atas sehingga ekstremitas bertumpu
secara pararel dengan permukaan tempat
tidur.
8. Letakkan bantal guling di belakang
punggung klien untuk menstabilkan
posisi.
9. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
10. Dokumentasikan tindakan.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : PENGATURAN POSISI SIMS/SEMIPRONASI DI ATAS
TEMPAT TIDUR

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Tempat tidur.
2. Bantal kecil. NA = N x 3
3. Gulungan handuk.
4. Sarung tanggan (jika diperlukan).
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Cuci tanggan dan gunakan sarung 4 N= B x 100
tanggan jika diperlukan. Total item
2. Baringkan klien telentang mendatar
ditengah tempat tidur. NB = N x 4
3. Gulingkan klien hingga posisinya
setengah telungkup, sebagian berbaring
pada abdomen.
4. Letakkan bantal di bawah klien.
5. Atur posisi bahu atas sehingga bahu dan
siku fleksi.
6. Letakkan bantal di sela antara dada dan
abdomen dan pada lengan atas serta
tempat tidur.
7. Letakkan bantal pada area antara paha
atas dan tempat tidur.
8. Letakkan alat penopang dibawah telapak
kaki klien.
9. Lepaskan sarung tanggan.
10. Cuci tanggan.
11. Dokumentasi tindakan

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : PENGATURAN POSISI TRENDELENBERG DI ATAS
TEMPAT TIDUR

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Bantal.
2. Tempat tidur khusus. NA = N x 3
3. Balok penopang kaki tempat tidur
(opsional).
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Cuci tanggan. 4 N= B x 100
2. Pasien dalam keadaan berbaring Total item
terlentang.
3. Tempatkan bantal di antara kepala dan NB = N x 4
ujung tempat tidur pasien.
4. Tempatkan bantal di bawah lipatan lutut.
5. Tempatkan balok penopang di bagian
kaki tempat tidur.
6. Atau atur tempat tidur khusus dengan
meninggikan bagian kaki pasien.
7. Cuci tangan.

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : PENGATURAN POSISI ANTI TRENDELENBERG DI ATAS
TEMPAT TIDUR

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Bantal.
2. Tempat tidur khusus. NA = N x 3
3. Balok penopang kaki tempat tidur
(opsional).
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Cuci tangan. 4 N= B x 100
2. Pasien dalam keadaan berbaring Total item
telentang.
3. Tempatkan bantal diantara kepala dan NB = N x 4
ujung tempat tidur pasien.
4. Kemudian perawat mengangkat tempat
tidur bagian kepala lalu meletakkan balok
di bawah kaki tempat tidur.
5. Atau atur tempat tidur khusus dengan
meninggikan bagian kepala pasien.
6. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : PENGATURAN POSISI LITHOTOMI DI ATAS TEMPAT
TIDUR

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Tempat tidur khusus pemeriksaan
(gynaecology bed). NA = N x 3
2. Selimut atau kain penutup.
3. Bantal
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Cuci tangan. 4 N= B x 100
2. Pasien dalam keadaan berbaring Total item
(telentang).
3. Angkat kedua paha dan tarik keatas NB = N x 4
abdomen.
4. Tungkai bawah membentuk sudut 90º
terhadap paha.
5. Letakkan bagian lutut atau kaki pada
penyangga kaki ditempat tidur khusus.
6. Pasang selimut.
7. Cuci tangan.

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : PENGATURAN POSISI GENUPECTORAL DI ATAS TEMPAT
TIDUR

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Tempat tidur.
2. Selimut NA = N x 3
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Cuci tanggan. 4 N= B x 100
2. Minta pasien untuk mengambil posisi Total item
menungging dengan kedua kaki ditekuk
dan dada menempel pada matras tempat NB = N x 4
tidur.
3. Pasang selimut untuk menutup daerah
perineal pasien.
4. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENAIKKAN POSISI KLIEN YANG MELOROT KE ATAS
TEMPAT TIDUR

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Rekstok gantung (overhead trapeze).
2. Sarung tanggan (jika diperlukan) NA = N x 3
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Atur tempat tidur 4 N= B x 100
2. Atur bagiaan kepala tempat tidur pada Total item
posisi datar atau serendah mungkin yang
mampu ditoleransi oleh klien. NB = N x 4
3. Naikkan tempat tidur setinggi pusat
gravitasi anda.
4. Kunci semua roda tempat tidur dan
naikkan pagar tempat tidur pada sisi yang
jauh dari anda.
5. Ambil semua bantal, kemudiaan letakkan
salah satu bantal di atas kepala tempat
tidur.
6. Persiapkan klien. Minta klien:
7. Lakukan fleksi pinggul dan lutut,
menumpukkan telapak kaki di atas
permukaan tempat tidur.
8. Berpegangan pada kepala tempat tidur
dengan kedua tanggan dan menarik pada
saat dipindahkan, atau
9. Berpegangang pada restok gantung
denggan kedua tanggan, kemudian
mengangkat dan menarik pada saat
dipindahkan.
10. Atur posisi anda dan pindahkan klien.
11. Berdiri di samping klien dengan wajah
menghadap ke arah pergerakan, lebarkan
kedua kaki, satu kaki di depan dan kaki
lainnya di belakang dengan tubuh
condong ke depan, fleksikan pinggul,
lutut dan pergelanggan kaki.
12. Letakkan satu tanggan di bawah paha
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
klien dan tanggan lainnya di bawah
skapula.
13. Tegangkan otot-otot gluteal, abdominal,
kaki dan lengan. Kemudiaan
pindahkan/gerakkan klien ke atas sambil
klien mendorong
14. Pastikan klien merasa nyaman dengan
paosisi yang anda berikan.
15. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
16. Dokumentasikan semua tindakan yang
anda lakukan.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI


TEMPAT PRAKTEK :
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENAIKKAN POSISI KLIEN YANG MELOROT KE ATAS
TEMPAT TIDUR

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Sarung tangan (jika perlu)
NA = N x 3
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Atur posisi anda dan posisi klien secara 4 N= B x 100
tepat. Total item
2. Berdiri di samping tempat tidur sedekat
mungkin dengan klien menghadap ke NB = N x 4
arah pergerakan.
3. Letakkan kedua tangan klien menyilang
di atas dadanya.
4. Fleksikan pinggul, lutut dan pergelangan
kaki dengan punggung condong ke
depan. Lebarkan kaki, satu di depan dan
lainnya di belakang.
5. Pindahkan kepala dan dada klien.
6. Letakkan kedua lengan di bawah scapula
klien dengan telapak tangan menghadap
ke atas.
7. Fleksikan jari-jari tangan anda dan
letakkan siku bertumpu pada permukaan
tempat tidur.
8. Jika klien tidak mampu mengangkat
lehernya, letakkan salah satu tangan di
bawah leher klien.
9. Tegangkan otot-otot gluteal, abdominal,
kaki dan lengan. Setelah itu,
pindahkan/gerakkan bahu klien menuju
ke arah anda dengan memindahkan berat
dari kaki depan ke kaki belakang.
10. Memindahkan pantat klien.
11. Letakkan kedua lengan dan tangan anda
merapat di bawah pantat klien.
12. Tarik pantat ke arah anda dengan gerakan
seperti prosedur di atas.
13. Memindahkan kaki.
14. Letakkan kedua lengan dan tangan anda
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
merapat di bawah tumit.
15. Tarik kaki ke arah anda dengan gerakan
yang sama.
16. Naikkan/pasang pagar tempat tidur di
samping klien.
17. Pastikan klien merasa nyaman dengan
posisi yang anda berikan.
18. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
19. Dokumentasikan semua tindakan.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENGATUR KLIEN PADA POSISI DUDUK DI ATAS
TEMPAT TIDUR

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Sarung tangan (jika perlu)
NA = N x 3
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Atur tempat tidur. 4 N= B x 100
2. Atur bagian kepala tempat tidur pada Total item
posisi datar.
3. Naikkan tempat tidur setinggi pusat NB = N x 4
gravitasi anda.
4. Kunci semua roda tempat tidur dan
naikkan pagar tempat tidur pada sisi yang
jauh dari anda.
5. Atur posisi anda dan posisi klien secara
tepat.
6. Berdiri di samping tempat tidur, di sisi
pantat klien menghadap ke arah kepala
tempat tidur. Lebarkan kaki anda dengan
salah satu kaki di depan dan jadikan kaki
ini tumpuan berat badan.
7. Minta klien untuk meletakkan kedua
tangan di sisi tubuhnya dengan telapak
tangan menghadap di atas permukaan
tempat tidur.
8. Angkat klien pada posisi duduk.
9. Letakkan salah satu tangan di bawah
bahu klien
10. Letakkan tangan yang lainnya di atas
permukaan tempat tidur dan gunakan
untuk mendorong pada saat mengangkat.
11. Minta klien untuk turut mengangkat
secara bersamaan dengan anda, dengan
mendorong kedua tangannya di atas
permukaan tempat tidur. Angkat dengan
menarik bahu klien menggunakan lengan
dan tangan anda, mendorong tangan anda
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
yang satunya di atas permukaan tempat
tidur dan pindahkan berat badan anda
dari kaki depan ke kaki belakang.
12. Pastikan klien merasa nyaman dengan
posisi yang anda berikan.
13. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
14. Dokumentasikan semua tindakan.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMINDAHKAN KLIEN PADA POSISI DUDUK DI TEPI
TEMPAT TIDUR

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Sarung tangan (jika perlu)
NA = N x 3
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Mengatur tempat tidur 4 N= B x 100
2. Atur bagian kepala tempat tidur pada Total item
posisi datar.
3. Naikkan tempat tidur setinggi pusat NB = N x 4
gravitasi Anda
4. Kunci semua roda tempat tidur dan
menaikkan pagar tempat tidur pada sisi
yang jauh dari Anda.
5. Pindahkan semua bantal
6. Atur posisi Anda dan posisi klien secara
tepat
7. Naikkan kepala temapt tidur secara
perlahan sampai pada posisi setengah
duduk/duduk penuh.
8. Berdri di samping tempat tidur, di sisi
pinggul klien menghadap ke arah kaki
tempat tidur. Melebarkan kaki Anda,
dengan salah satu kaki di depan.
Mencondongkan tubuh Anda ke depan,
memfleksikan pinggul, lutut dan
pergelangan kaki.
9. Angkat klien pada posisi duduk
10. Letakkan salah satu tangan di bawah
bahu klien.
11. Letakkan tangan yang lainnya di bawah
kedua paha dekat dengan lutut..
12. Tegangkan otot gluteal, abdominal, kaki
dan lengan.
13. Angkat paha klien secara perlahan.
14. Putar kaki klien kearah Anda, sampai
kedua kaki menjuntai dari tempat tidur
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
sedangkan tangan yang satunya
memegang bahu klien.
15. Tetap pegangi klien hingga klien
memperoleh keseimbangan dan
kanyamanan.
16. Pastikan klien merasa nyaman dengan
posisi yang Anda berikan.
17. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
18. Dokumentasikan semua tindakan.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMINDAHKAN KLIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI
RODA

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Sarung tangan (jika perlu)
2. 2. Kursi roda NA = N x 3
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Atur peralatan dengan tepat. 4 N= B x 100
2. Rendahkan posisi tempat tidur samapi Total item
pada posisi yang terendah sehingga kaki
klien dapat menyentuh lantai. Mengunci NB = N x 4
semua roda tempat tidur.
3. Letakkan kursi roda sejajar dan sedekat
mungkin dengan tempat tidur. Kunci
semua roda dari kursi roda.
4. Siapkan dan kaji klien
5. Bantu klien pada posisi duduk di tepi
6. Atur tempat tidur
7. Atur bagian kepala tempat tidur pada
posisi datar
8. Naikkan tempat tidur setinggi pusat
gravitasi Anda
9. Kunci semua roda tempat tidur dan
menaikkan pagar tempat tidur pada sisi
yang jauh dari Anda
10. Pindahkan semua bantal
11. Atur posisi Anda dan posisi klien secara
tepat
12. Naikkan kepala temapt tidur secara
perlahan sampai pada posisi setengah
duduk/duduk penuh
13. Berdri di samping tempat tidur, di sisi
pinggul klien menghadap ke arah kaki
tempat tidur. Melebarkan kaki Anda,
dengan salah satu kaki di depan.
Mencondongkan tubuh Anda ke depan,
memfleksikan pinggul, lutut dan
pergelangan kaki
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
14. Angkat klien pada posisi duduk
15. Letakkan salah satu tangan di bawah
bahu klien
16. Letakkan tangan yang lainnya di bawah
kedua paha dekat dengan lutut.
17. Tegangkan otot gluteal, abdominal, kaki
dan lengan
18. Angkat paha klien secara perlahan
19. Putar kaki klien kearah Anda, sampai
kedua kaki menjuntai dari tempat tidur
sedangkan tangan yang satunya
memegang bahu klien
20. Tetap pegangi klien hingga klien
memperoleh keseimbangan dan
kanyamanan
21. Pastikan klien merasa nyaman dengan
posisi yang Anda berikan
22. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
23. Dokumentasikan semua tindakan
24. Kaji klien, apakah mengalami hipotensi
postural sebelum memindahkannya dari
tempat tidur.
25. Berikan instruksi yang jelas pada klien.
Meminta klien untuk:
a. Bergerak ke depan dan duduk di
tepi tempat tidur
b. Condongkan tubuh ke depan mulai
dari pinggul
c. Letakkan kaki yang kuat di bawah
tepi tempat tidur, sedangkan kaki
yang lemah berada di depannya
d. Letakkan tangan klien di atas
permukaan tempat tidur atau di atas
kedua bahu perawat sehingga klien
dapat mendorong tubuhnya sambil
berdiri (catatan: klien perlu diberi
penjelasan untuk tidak meletakkan
kedua tangan pada leher perawat
karena dapat menyebabkan cedera
pada perawat)
26. Siapkan posisi perawat dengan tepat
a. Berdiri tepat di depan klien.
Mencondongkan tubuh ke depan,
memfleksikan pinggul, lutut dan
pergelangan kaki. Melebarkan kaki
Anda, dengan satu kaki di depan
dan yang lainnya di belakang. Jika
memungkinkan, buatlan kaki
sebagai cermin dari kaki perawat
b. Lingkari punggung klien dengan

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
kedua tangan perawat
c. Tegangkan otot gluteal, abdominal,
kaki dan lengan Anda. Menyiapkan
untuk melakukan pergerakkan
27. Bantu klien untuk berdiri, kemudian
bergerak bersama-sama menuju kursi
roda. Dalam 3 hitungan:
d. Minta klien untuk menghentak
dengan bagian kaki belakang,
kemudian menuju kaki bagian
depan, ekstensikan persendian pada
ekstremitas bawah dan mendorong
atau menarik dengan kedua tangan
bersamaan dengan Perawat
menarik dengan kaki bagian depan,
menuju kaki bagian belakang,
akstensikan persendian pada
ekstremitas bawah dan menarik
klien tepat menuju pusat gravitasi
perawat pada posisi berdiri.
e. Bantu klien pada posisi tegak untuk
beberapa saat
f. Bersama-sama memutar atau
mengambil beberapa langkah
menuju kursi roda
28. Bantu klien untuk duduk
a. Minta klien untuk:
1) Belakangi kursi roda
2) Letakkan bagian kaki yang kuat di
belakang kaki yang lebih lemah
3) Jaga kaki lainnya tetap berada di
depan
4) Letakkan kedua tangan di atas
lengan kursi roda atau tepat pada
bahu perawat
b. Berdiri tepat di depan klien. Meletakkan
satu kaki di depan dan kaki yang
lainnya di belakang
c. Tgangkan otot gluteal, abdominal dan
lengan
d. Dalam 3 hitungan: Minta klien untuk
menggeser berat tubuhnya dengan jalan
memindahkannya ke kaki bagian
belakang, merendahkan tubuh sampai
pada bagian tepi dari kursi roda dengan
memfleksikan.
1) persendian pada kaki, lengan,
bersamaan dengan
2) Perawat menggeser berat tubuhnya
dengan melangkah ke belakang

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
dengan menggunakan kaki depan
dan merendahkan klien sampai di
atas kursi roda.
29. Pastikan keselamatan klien.
a. Minta klien untuk menggeser duduknya
sampai pada posisi yang paling aman
dan nyaman.
30. Turunkan tatakan kaki dan letakkan
kedua kaki klien di atasnya.
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMINDAHKAN KLIEN DARI TEMPAT TIDUR KE
BRANKAR

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Brankar/kereta dorong
2. Sarung tangan (jika diperlukan) NA = N x 3
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Atur tempat tidur untuk persiapan 4 N= B x 100
pemindahan klien Total item
2. Atur posisi tempat tidur hingga pada
posisi yang datar dari bagian kepala NB = N x 4
sampai dengan bagian kaki
3. Naikkan ketinggian tempat tidur
sehingga posisinya menjadi lebih tinggi
dibandingkan permukaan brankar.
4. Pastikan bahwa semua roda tempat tidur
sudah terkunci dengan aman
5. Atur posisi klien di tempat tidur dan atur
posisi brankar.
6. Posisikan klien di tepi tempat tidur,
menutupi dengan selimut untuk
memberikan kenyamanan dan menjaga
privasi.
7. Tempatkan brankar secara paralel di
samping tempat tidur dan kunci semua
rodanya.
8. Pindahkan klien dengan aman ke brankar
9. Minta klien untuk memfleksikan leher
jika memungkinkan dan meletakkan
kedua tangan menyilang di atas dada.
Mencegah cedera pada bagian-bagian
tubuh ini.
10. Dengan bantuan perawat lain, melakukan
persiapan untuk mengangkat klien.
Perawat pertama meletakkan kedua
tangan di bagian bawah dada dan leher,
perawat kedua meletakkan kedua tangan
di bawah pinggul, dan perawat ketiga
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
meletakkan kedua tangan dibawah kaki
klien.
11. Condongkan tubuh ke depan,
memfleksikan pinggul, lutut dan
pergelangan kaki. Perawat pertama
memberikan instruksi, kemudian
mengangkat klien bersama-sama dari
tempat tidur dan memindahkan ke
brankar.
12. Pastikan keamanan dan kenyamanan
klien.
13. Buat klien merasa nyaman, segera
menaikkan pagar brankar dan atau
mengencangkan sabuk pengaman
melintang diatas tubuh klien.
14. Buka kunci roda klien dan mendorong
brankar menjauhi klien.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : DISTRAKSI

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Klien: 3 Total item
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan. NA = N x 3
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Bimbingan imajinasi (guided imagery) 4 N= B x 100
2. Bina hubungan saling percaya. Total item
3. Jelaskan prosedur: tujuan, posisi, waktu
dan peran perawat sebagai pembimbing. NB = N x 4
4. Anjurkan klien mencari posisi yang
nyaman menurut klien.
5. Duduk dengan klien tetapi tidak
mengganggu.
6. Lakukan pembimbingan dengan baik
terhadap klien.
7. Minta klien untuk memikirkan hal-hal
yang menyenangkan atau pengalaman
yang membantu penggunaan semua indra
dengan suara yang lembut.
8. Ketika klien rileks, klien berfokus pada
bayangannya dan saat itu perawat tidak
perlu bicara lagi.
9. Jika klien menunjukan tanda-tanda
agitasi, gelisah atau tidak nyaman,
perawat harus menghentikan latihan dan
memulainya lagi ketika klien telah siap.
10. Relaksasi akan mengenai seluruh tubuh.
Setelah 15 menit, klien harus
memerhatikan tubuhnya, lalu catat daerah
yang tegang dan daerah ini akan
digantikan dengan relaksasi. Biasanya
klien rileks setelah menutup mata atau
mendengarkan musik yang lembut
sebagai background yang membantu.
11. Catat hal-hal yang digambarkan klien
dalam pikiran untuk digunakan pada
latihan selanjutnya dengan menggunakan
informasi spesifik yang diberikan klien
dan tidak membuat perubahan pernyataan
klien.
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : RELAKSASI

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Klien: 3 Total item
1. Jelaskan kepada klien dan keluarga
tentang tujuan dan prosedur tindakan. NA = N x 3
2. Pikiran beristirahat.
3. Posisi yang tepat
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien. Lingkungan yang tenang.
B PELAKSANAAN
1. Atur posisi klien agar rileks, tanpa beban 4 N= B x 100
fisik. Posisi dapat duduk atau berbaring Total item
telentang.
2. Intruksikan klien untuk menghirup nafas NB = N x 4
dalam sehingga rongga paru berisi udara
yang bersih.
3. Instruksikan klien untuk secara perlahan
menghembuskan udara dan
membiarkannya keluar dari setiap bagian
anggota tubuh. Bersamaan dengan hal
ini, minta klien memusatkan perhatian
“betapa nikmat rasanya”.
4. Intruksikan klien untuk bernapas dengan
irama normal beberapa saat (sekitar 1-2
menit).
5. Instruksikan klien untuk bernafas dalam,
kemudian menghembuskan perlahan-
lahan dan merasakan saat ini udara
mengalir dari tangan, kaki, menuju ke
paru, kemudian udara di buang keluar.
Minta klien memusatkan perhatian pada
kaki dan tangan, udara yang dikeluarkan
dan merasakan kehangatannya.
6. Instruksikan klien untuk mengulangi
prosedur no. 5 dengan memusatkan
perhatian pada kaki-tangan, punggung,
perut, bagian tubuh yang lain.
7. Setelah klien merasa rileks, minta klien
secara perlahan menambah irama
pernafasan. Gunakan pernafasan dada
atau abdomen. Jika frekuensi nyeri
bertambah, gunakan pernafasan dangkal
dengan frekuensi yang lebih cepat.
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : PEMIJATAN (MASASE)

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Alat dan bahan: 3 Total item
Pelumas (minyak hangat/losion).
Handuk NA = N x 3
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien. Lingkungan yang tenang.
B PELAKSANAAN
1. Bawa alat ke dekat klien. 4 N= B x 100
2. Cuci tangan. Total item
3. Atur klien dalam posisi telungkup. Jika
tidak bisa, dapat diatur dengan posisi NB = N x 4
miring.
4. Letakkan sebuah bantal kecil di bawah
perut klien untuk menjaga posisi yang
tepat.
5. Tuangkan sedikit losion ke tangan
(tangan perawat). Usap kedua tangan
sehingga losion akan rata pada
permukaan tangan.
6. Lakukan masase pada punggung. Masase
dilakukan dengan menggunakan jari-jari
dan telapak tangan dan tekanan yang
halus. Gunakan losion sesuai kebutuhan.
7. Metode masase:
8. Selang-seling tangan: masase punggung
dengan tekanan pendek, cepat, bergantian
tangan.
9. Remasan: usap otot bahu dengan setiap
tangan anda yang dikerjakan secara
bersama.
10. Gesekan: masase punggung dengan ibu
jari, dengan gerakan memutar sepanjang
tulang punggung dari sakrum ke bahu.
11. Eflurasi: masase punggung dengan kedua
tangan, menggunakan tekanan lebih halus
dengan gerakan ke atas untuk membantu
aliran balik vena.
12. Petriasi: tekan punggung secara
horizontal. Pindah tangan anda dengan
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
arah yang berlawanan dengan
menggunakan gerakan meremas.
13. Tekanan menyikat: secara halus tekan
punggung dengan ujung-ujung jari untuk
mengakhiri masase.
14. Setelah selesai, cuci tangan.
15. Dokumentasikan.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : KOMPRES PANAS BASAH

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Alat dan bahan:
2. Kom tertutup steril berisi cairan hangat NA = N x 3
sesuai kebutuhan ( 40º-46 º).
3. Baki berisi pinset 2 buah,kain kassa
potong dengan ukuran yang sesuai.
4. Perban kassa atau kain segitiga, Kapas
5. Plester dan gunting plester.
6. Perlak
7. Sarung tangan bersih.
8. Bengkok 2 buah.
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Bawa alat -alat ke dekat klien. 4 N= B x 100
2. Bantu klien pada posisi yang nyaman dan Total item
tepat.
3. Cuci tangan. NB = N x 4
4. Pasang pengalas di area yang akan
dikompres.
5. Pakai sarung tangan.
6. Buka balutan perban (jika perban) dan
buang bekas ke dalam bengkok kosong.
7. Ambil beberapa potong kasa dengan
pinset dari baki steril dan masukkan
kedalam kom berisi cairan hangat untuk
mengkompers.
8. Ambil pinset lagi untuk memegang dan
memeras kasa kompres hangat dan kom
kompresan hangat agar kasa tidak terlalu
basah.
9. Selanjuitnya ambil kasa dengan cara
direnggang/dibentangkan dan letakan di
atas area yang membutukan kompres
hangat.
10. Perhatikan respon klien, adakah rasa
tidak nyaman dan dalam beberapa detik
setelah kasa hangat menempel di kulit,
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
angkat tepi kasa untuk mengkaji apakah
terdapat kemerahan pada kulit yang
dikompres.
11. Jika klien menoleransi kompres hangat
tersebut, tutupkan kasa kompres hangat
basah pada area yang memerlukan
kompres, lalu lapisi dengan kasa kering
dan selanjutnya balut dengan perban kasa
atau kain segitiga serta fiksasi dengan
plester atau ikat.
12. Lakukan perasat ini selama 15-30 menit
atau sesuai progam terapi dan ganti
balutan kompres hangat setiap 5 menit
sekali.
13. Lepas sarung tangan dan masukkan
kedalam tempatnya.
14. Atur posisi klien kembali nyaman.
15. Bereskan dan bersihkan alat-alat untuk
disimpan kembali.
16. Cuci tangan.
17. Dokumentasikan

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : KOMPRES PANAS KERING

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Buli-buli panas dan sarungnya.
2. Termos berisi air panas NA = N x 3
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Bawa alat ke dekat klien. 4 N= B x 100
2. Cuci tangan. Total item
3. Lakukan pemanasan pendahuluan pada
buli-buli panas dengan air panas, NB = N x 4
mengencangkan penutupnya, kemudian
membalikan posisi buli-buli berulang
kali lalu dikosongkan isinya.
4. Siapkan dan ukur suhu air yang
diinginkan (50º-60ºC).
5. Isi buli-buli dengan air panas sebanyak
½ bagian , lalu keluarkan udaranya
dengan cara:
6. Meletakkan/menidurkan buli-buli di atas
meja/tempat datar.
7. Melipat bagian buli sampai kelihatan
permukaan air di leher buli-buli.
8. Menutup buli-buli dengan benar/rapat.
9. Periksa buli-bluli apakah bocor/tidak,
lalu keringkan dengan lap kerja dan
masukan dalam sarungnya.
10. Bawa buli-buli ke dekat klien.
11. Letakkan /pasang buli-buli pada bagian
area yang memerlukannya.
12. Kaji secara teratur kondisi klien untuk
mengetahui kelainan yang timbul akibat
pemberian kompres dengan buli-buli
panas.
13. Ganti buli-buli panas setelah 20 menit
dipasang dengan air panas (sesuai
kebutuhan).
14. Bereskan dan kembalikan peralatan bila
prasat sudah selesai.
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
15. Cuci tangan.
16. Dokumentasikan.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : KOMPRES DINGIN BASAH

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Pemberian kompres dingin basah steril
dengan menggunakan larutan obat NA = N x 3
antiseptik
Baki steril berisi:
Pinset anatomis 2 buah.
Beberapa potong kain kasa sesuai
kebutuhan
Pembalut (jika perlu)
Perlak kecil dan alas
Sampiran (jika perlu).

2. Pemberian kompres dingin basah dengan


menggunakan air biasa/air es:
Baki berisi:
Baskom kecil berisi air biasa/air es
Pengalas (perlak kecil dan alas)
Beberapa buah waslap/kain kasa dengan
ukuran tertentu
Busur selimut.
Sarung tangan.
Sampiran (jika perlu).
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Pemberian kompres dingin basah steril 4 N= B x 100
dengan menggunakan larutan obat Total item
antiseptik:
2. Bawa alat-alat ke dekat klien. NB = N x 4
3. Cuci tangan.
4. Gunakan sarung tangan.
5. Pasang alas di bawah bagian yang akan
dikompres.
6. Kocok obat/cairan kompres jika terdapat
endapan.
7. Tuangkan caiaran ke dalam mangkok
steril.
8. Masukkan kasa ke dalam cairan kompres.
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
9. Peras kain kasa menggunakan 2 pinset.
10. Bentangkan dan letakkan kasa di atas
bagian yang akan dikompres, lalu balut.
11. Tutup/pasang busur selimut, jika perlu.
12. Rapikan klien jika perasat sudah selesai.
13. Bereskan alat-alat dan simpan ke tempat
semula.
14. Cuci tangan.
15. Dokumentasikan.
16. Pemberian kompres dingin basah dengan
menggunakan air biasa/air es:
17. Bawa alat-alat ke dekat klien.
18. Cuci tangan.
19. Gunakan sarung tangan.
20. Bentangkan pengalas di bawah bagian
yang akan dikompres.
21. Masukkan waslap ke dalam air biasa/air
es dan peras sampai lembab.
22. Letakkan waslap tersebut pada bagian
tubuh yang akan dikompres.
23. Ganti waslap setiap kali dengan waslap
yang sudah terendam dalam air biasa/air
es, ulangi terus sampai suhu badan turun.
24. Rapikan klien jika perasat sudah selesai.
25. Bereskan alat-alat dan simpan kembali.
26. Cuci tangan.
27. Dokumentasikan.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : KOMPRES DINGIN KERING

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Eskap atau eskrag dengan sarungnya
2. Baskom berisi potongan-potongan kecil es NA = N x 3
dan satu sendok teh garam (agar es tidak
cepat mencair)
3. Air dalam baskom
4. Lap kerja
5. Sarung tangan.
6. Perlak kecil dan alasnya
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Bawa alat-alat ke dekat kilen. 4 N= B x 100
2. Cuci tangan. Total item
3. Gunakan sarung tangan.
4. Masukkan potongan es dalam baskom air NB = N x 4
agar pinggir es tidak tajam.
5. Isi kirbat es/eskrag dengan potongan es
sebanyak ½ bagian.
6. Keluarkan udara dari eskap/eskrag
dengan melipatkan bagian yang kosong
lalu tutup rapat.
7. Periksa eskap/eskrag apakah bocor atau
tidak.
8. Keringkan eskap/eskrag dengan lap dan
masukkan ke dalam sarung eskap/eskrag.
9. Buka area yang akan diberi kompres dan
atur posisi klien sesuai kebutuhan.
10. Pasang pengalas pada bagian tubuh yang
akan diberi kompres.
11. Letakkan eskap pada bagian yang
memerlukan kompres. Untuk leher:
letakkan eskrag di atas leher dan ikatkan
di belakang leher.
12. Kaji keadaan kulit setiap 20 menit
terhadap nyeri, mati rasa dan suhu tubuh
(jika perlu).
13. Angkat eskap/eskrag jika sudah
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
cukup/selesai.
14. Atur posisi klien kembali pada posisi
yang nyaman.
15. Bereskan alat-alat dan simpan ke tempat
semula.
16. Cuci tangan.
17. Catat kegiatan yang telah dikerjakan
perawat, antara lain:
18. Waktu dan jenis kompres.
19. Tindakan yang diberikan.
20. Waktu pengambilan kompres.
21. Pendidikan kesehatan yang telah
diberikan.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENOLONG KLIEN MUNTAH

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Sarung tangan
2. Bengkok NA = N x 3
3. Tisu
4. Perlak dan pengalas
Klien:
Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang
tujuan dan prosedur tindakan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Gunakan sarung tangan. 4 N= B x 100
2. Atur posisi kepala klien miring kiri atau Total item
kanan (untuk Klien yang beresiko
muntah). NB = N x 4
3. Pasang perlak dan pengalas di bawah
kepala klien
4. Dekatkan bengkok ke mulut klien atau
tempat yang mudah dijangkau klien
5. Bantu klien saat muntah.
6. Keringkan mulut klien dengan tisu.
7. Lepaskan sarung tangan.
8. Cuci tangan.
9. Dokumentasikan pada catatan
keperawatan.

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENGUKUR JUMLAH CAIRAN YANG MASUK DAN KELUAR
NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN
BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : Total item
1. Formulir observasi balance cairan
2. Alat pengukur volume cairan / ukuran 3 NA = N x 3
3. Alat tulis dan kertas catatan
4. Formulir observasi balance cairan
B PELAKSANAN N= B x 100
14. Identifikasi pasien Total item
15. Menjelaskan kepada pasien dengan / keluarga
tentang tindakan yang akan dilakukan. NB = N x 4
16. Mencatat jumlah cairan yang masuk dalam
jangka waktu tertentu sesuai kebutuhan
misalnya tiap 1 jam, 3 jam dan seterusnya.
17. Mencatat jumlah cairan yang keluar dalam 4
jangka waktu tertentu sesuai kebutuhan
misalnya tiap 1 jam, 3 jam dan seterusnya.
18. Menghitung balance cairan dan mencatat pada
lembar observasi ( Status perawatan ).
19. Melaporkan bila terjadi kekurangan dan
kelebihan cairan yang bermakna kepada team
perawat
C SIKAP N= B x 100
9. Hati- hati Total item
10. Sopan 3
11. Teliti NC = N x 3
12. Komunikatif

NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENOLONG MEMBERIKAN MAKANAN DAN MINUMAN
KEPADA PASIEN YANG TIDAK DAPAT MAKAN DAN
MINUM SENDIRI

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Piring
2. Sendok dan garpu NA = N x 3
3. Gelas minum
4. Serbet
5. Pisau (jika perlu) dan Mangkok untuk
cuci tangan.
Klien:
1. Jelaskan kepada klien dan keluarga
tentang tujuan dan prosedur tindakan.
2. Atur posisi pasien dengan posisi
kepala lebih tinggi dari badan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Cuci tangan. 4 N= B x 100
2. Betangkan serbet di bawah dagu pasien. Total item
3. Tawari pasien minum, jika perlu gunakan
sedotan. NB = N x 4
4. Beritahu pasien jika makanan
panas/dingin, anjurkan untuk mencicipi
makanan terlebih dahulu.
5. Suapkan makanan sedikit demi sedikit
untuk menghindari tersedak sambil
berkomunikasi dengan pasien.
6. Setelah selesai makan, beri pasien
minum, dilanjutkan dengan pemberian
obat.
7. Bersihkan mulut pasien dan sekitarnya.
8. Bereskan peralatan dan kembalikan ke
tempat semula.
9. Cuci tangan.
10. Dokumentasikan pada catatan
keperawatan.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBANTU MENGGUNAKAN PISPOT DAN URINAL

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
1. Pispot dan tutupnya atau urinal
2. Sampiran NA = N x 3
3. Alas bokong
4. Tisu
5. Dua baskom berisi air (satu untuk bilas
sabun)
6. Sabun
7. Dua waslap
8. Handuk
9. Linen (jika diperlukan)
10. Selimut mandi
11. Sarung tangan
Klien:
1. Jelaskan kepada klien dan keluarga
tentang tujuan dan prosedur tindakan.
2. Atur posisi pasien dengan posisi
kepala lebih tinggi dari badan.
Lingkungan:
Pasang sampiran atau tarik gorden sekitar
tempat tidur klien.
B PELAKSANAAN
1. Bawa alat kedekat klien. 4 N= B x 100
2. Cuci tangan. Total item
3. Gunakan sarung tangan.
4. Pasang selimut mandi dan turunkan NB = N x 4
selimut klien.
5. Tinggikan tepi tempat tidur untuk
mencegah klien jatuh.
6. Minta klien untuk mengangkat
bokongnya atau miring (jika perlu
dibantu perawat), lalu bentangkan alas
bokong.
7. Buka pakaian bagian bawah klien.
8. Anjurkan klien untuk berpegangan
dibawah/bagian belakang tempat tidur
sambil menekuk lutut dan diikuti dengan
mengangkat bokong kemudian masukkan
pispot perlahan-lahan.
9. Jika klien pria, pasang urinal untuk BAK.
10. Pastikan bahwa sprei dan stik tidak
terkena cairan.
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
11. Tinggalkan klien dan beritahu klien
untuk membunyikan bel jika sudah
selesai atau memberi tahu perawat.
12. Jika sudah selesai, tarik pispot dan
letakkan lengkap dengan tutupnya diatas
kursi atau meja dorong.
13. Bersihkan daerah perianal dengan tisu
(untuk pasien wanita, bersihkan mulai
dari uretra sampai dengan anus untuk
mencegah perpindahan mikroorganisme
dari rektal ke saluran kemih) kemudian
buang tisu kedalam pispot.
14. Gunakan waslap untuk mencuci daerah
perianal dengan air sabun.
15. Bilas dengan air bersih.
16. Keringkan daerah perianal dengan
handuk.
17. Angkat alas bokong.
18. Kembalikan posisi klien seperti semula.
19. Kenakan kembali pakaian klien.
20. Angkat selimut mandi dan sekaligus
menarik selimut klien ke atas.
21. Ganti linen jika kotor karena terkena
feses atau urine.
22. Rapikan klien.
23. Buka sampiran dan buka jendela.
24. Jika perlu beri pengharum ruangan.
25. Bersihkan pispot.
26. Lepaskan sarung tangan.
27. Cuci tangan.
28. Dokumentasikan warna, bau, feses, urine
dan konsistensi feses serta catat kondisi
daerah perianal.

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN INJEKSI SECARA INTRA MUSCULAR ( I .M )

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat dan bahan : Total item
1. Spuit steril dengan jarum sesuai ukuran
NA = N x 3
2. Kapas alcohol 70 %
3. Sarung tangan bersih 1pasang
4. Baki injeksi
5. Aquadest steril untuk pengencer obat ( k / p)
6. Obat injeksi yang di perlukan ( Vial / ampul
).
7. Gergaji ampul bila perlu
3
8. Daftar obat injeksi.
Persiapan Pasien
1. Mengidentifikasi pasien
2. Memberitahukan pasien maksud dan tujuan
tindakan
3. Mengatur posisi pasien
Persiapan Ruangan
1. Menutup pintu dan jendela ( k / p )
2. Memasang sketsel / gorden sekitar tempat
tidur
B PELAKSANAN N= B x 100
1. Perawat mencuci tangan Total item
2. Identifikasi pasien
3. Mengisap obat ke dalam spuit sesuai NB = N x 4
program.
4. Mengeluarkan udara dari spuit.
5. Perawat mengenakan sarung tangan
6. Menentukan lokasi suntikan
7. Melakukan disinfeksi lokasi suntikan.
8. Memasukan jarum dengan tegak lurus ( 90 4
°)
9. Mengontrol jarum suntik mencapai posisi
tepat / tidak dengan melakukan aspirasi .
10. Memasukan obat secara perlahan- lahan
sampai obat habis
11. Mencabut jarum dari lokasi penyuntikan,
massage secara perlahan dengan kapas
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
alcohol 70 % ..
12. Merapikan pasien dan membereskan alat
13. Melepaskan sarung tangan
14. Perawat mencuci tangan
15. Mendokumentasikan tindakan yang telah di
lakukan pada status perawatan pasien.
C SIKAP N= B x 100
Teliti Total item
Tidak ragu- ragu 3
NC = N x 3
Memperhatikan teknik aseptik
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN INJEKSI SECARA INTRA VENA LANGSUNG

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat dan obat : Total item
1. Spuit dan jarum steril sesuai dengan
kebutuhan NA = N x 3
2. Kapas alcohol 70 %
3. Obat injeksi yang di perlukan ( vial /
ampul )
4. Aquadest steril untuk pengencer obat
( k/ p)
5. Perlak 3
6. Pengikat / pembendung / tourniquet
7. Sarung tangan on steril
8. Plester
9. Bengkok
10. Baki injeksi
11. Buku daftar injeksi
Persiapan pasien
Menjelaskan maksud dan tujuan
tindakan
B PELAKSANAN N= B x 100
1. Perawat mencuci tangan Total item
2. Identifikasi pasien
3. Menyiapkan obat sesuai kebutuhan NB = N x 4
4. Perawat mengenakan sarung tangan
5. Menentukan lokasi suntikan
6. Meletakan perlak kecil di bawah
lengan pasien yang akan dilakukan
pungsi
7. Melakukan pembendungan dengan
tourniquet
8. Mendesinfeksi lokasi tusukan dengan 4
kapas alcohol 70 %
9. Menusuk jarum injeksi pada lokasi
tusukan dengan sudut 15 0 – 30 0
10. Melakukan aspirasi
11. Melepaskan pengikat
12. Memasukan obat secara perlahan –
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
lahan
13. Mencabut jarum injeksi
14. Menekan bekas lokasi tusukan jarum
dengan alcohol 70 % kalau perlu di
plester
15. Mengobservasi reaksi obat
16. Membereskan alat – alat
17. Melepaskan sarung tangan dan
letakan pada bengkok
18. Perawat mencuci tangan
19. Mendokumentasikan obat yang sudah
di berikan pada status perawatan
pasien.
C SIKAP N= B x 100
Tidak ragu – ragu Total item
Memperhatikan teknik aseptic 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OBAT MELALUI ORAL

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat dan obat : Total item
Kartu atau daftar obat pasien
3 NA = N x 3
Tempat obat atau gelas obat
Obat
Baki
B PELAKSANAN N= B x 100
1. Mencuci tangan Total item
2. Identifikasi pasien
3. Membagi obat ke tempat obat ( obat NB = N x 4
tetap dalam pembungkus) sesuai
dengan daftar obat.
4. Menyiapkan obat cair beserta gelas
obat
5. Membawa daftar + obat ke pasien
sambil mencocokan dengan 4
memanggil nama pasien.
6. Mengecek kembali obat satu persatu
sambil membuka pembungkus obat.
7. Satu per satu obat di berikan ke pasien
serta menunggu sampai pasien selesai
minum.
8. Mendokumentasikan obat yang telah
di berikan pada status perawatan
pasien.
9. Mencuci tangan
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
NC = N x 3
Teliti
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN INJEKSI SECARA INTRACUTAN ( IC )

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat dan bahan : Total item
Spuit steril dengan jarum sesuai ukuran
NA = N x 3
Kapas kering dan kapas air hangat
Sarung tangan bersih
Baki injeksi 3
Aquadest steril untuk pelarut ( k / p )
Obat injeksi yang di perlukan ( Vial / ampul ).
Gergaji ampul bila perlu
Daftar obat injeksi.
B PELAKSANAN N= B x 100
1. Perawat mencuci tangan Total item
2. Identifikasi pasien
3. Mengisap obat ke dalam spuit sesuai NB = N x 4
program.
4. Mengeluarkan udara dari spuit.
5. Perawat mengenakan sarung tangan
6. Menentukan lokasi suntikan
7. Membersihkan lokasi penyuntikan dengan
kapas air hangat lalu keringkan dengan
kapas kering.
8. Memasukan jarum pada lokasi suntikan dan 4
obat secara perlahan- lahan.
9. Mencabut jarum dari lokasi penyuntikan dan
tidak melakukan massage.
10. Member tanda pada lokasi suntik
11. Merapikan pasien dan membereskan alat
12. Mengobservasi reaksi pasien dan keluhan
pasien setelah 15’ di suntik.
13. Menjelaskan kepada pasien bila di dapatkan
reaksi suntikan.
14. Perawat mencuci tangan
15. Mendokumentasikan tindakan yang telah di
lakukan pada status perawatan pasien
meliputi jenis obat yang di suntik dan ada
reaksi / tidak.

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
C SIKAP N= B x 100
Teliti Total item
Tidak ragu- ragu 3
NC = N x 3
Memperhatikan teknik aseptik
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN INJEKSI SECARA SUBCUTAN ( SC )

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat dan bahan : Total item
Spuit steril 1 cc / 2 ½ cc dengan jarum sesuai
ukuran NA = N x 3
Kapas alcohol 70 %
Sarung tangan bersih
3
Baki injeksi
Kasa steril untuk membuka sampul.
Obat injeksi yang di perlukan ( Vial / ampul ).
Gergaji ampul bila perlu
Daftar obat injeksi.
B PELAKSANAN N= B x 100
1. Perawat mencuci tangan Total item
2. Identifikasi pasien
3. Mengisap obat ke dalam spuit sesuai NB = N x 4
program.
4. Mengeluarkan udara dari spuit.
5. Perawat mengenakan sarung tangan
6. Menentukan lokasi suntikan
7. Melakukan disinfeksi lokasi suntikan.
4
8. Memasukan jarum dengan sudut 45 °
9. Mengontrol jarum suntik mencapai posisi
tepat / tidak.
10. Memasukan obat secara perlahan- lahan
sampai obat habis
11. Mencabut jarum dari lokasi penyuntikan.
12. Merapikan pasien dan membereskan alat
13. Perawat mencuci tangan
14. Mendokumentasikan tindakan yang telah
di lakukan pada status perawatan pasien.
C SIKAP N= B x 100
Teliti Total item
Tidak ragu- ragu 3
NA = N x 3
Memperhatikan teknik aseptik
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OBAT MELALUI KULIT

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat dan Obat : Total item
Obat yang di perlukan
NA = N x 3
Bengkok
Sarung tangan 1 pasang
Lidih kapas steril dalam tempatnya
3
Kain kasha steril pada tempatnya
Nacl 0,9 % dalam tempatnya
Persiapan Pasien
Memberitahukan maksud dan tujuan tindakan
Persiapan lingkungan
Memasang sketsel / menutup gorden di sekitar
tempat tidur pasien. ( k/ p)
B PELAKSANAN N= B x 100
1. Perawat mencuci tangan dan mengenakan Total item
sarung tangan
2. Identifikasi pasien NB = N x 4
3. Membersihkan area kulit dengan kasa
steril dan larutan Nacl 0,9 %, kemudian
mengeringkan dengan kasa. 4
4. Mengoleskan kulit dengan obat yang di
tentukan menggunakan lidi kapas.
5. Merapikan pasien dan lingkungannya
6. Perawat melepaskan sarung tangan dan
mencuci tangan.
7. Mendokumentasikan tindakan yang telah
di lakukan pada status perawatan pasien.
C SIKAP N= B x 100
Komunikatif Total item
Sabar 3
NC = N x 3
Menjaga privasi pasien
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OBAT MELALUI RECTUM

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat dan obat : Total item
Obat yang di perlukan
NA = N x 3
Bengkok
Sarung tangan bersih
Gunting
Kain kasha 3
Persiapan Pasien
Memberitahukan maksud dan tujuan tindakan
Memberitahukan pasien untuk menarik napas
panjang dan tidak bolah mengejan pada saat
obat di masukan ke dalam anus.
B PELAKSANAN N= B x 100
1. Perawat mencuci tangan Total item
2. Identifikasi pasien
3. Perawat mengenakan sarung tangan. NB = N x 4
4. Melepaskan pakian bawah pasien
5. Mengatur posisi pasien miring ke kiri.
6. Memasukan obat melalui anus sambil
menganjurkan pasien menarik napas
panjang.
7. Setelah obat masuk menyarankan pasien 4
untuk miring ke kiri selama ± 20 menit
8. Melepaskan sarung tangan dan meletakan
pada bengkok
9. Merapikan pasien dan lingkungannya
10. Membersihkan dan mengembalikan alat
pada tempatnya
11. Perawat mencuci tangan
12. Mendokumentasikan tindakan yang telah
di lakukan pada status perawatan pasien.
C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Peka terhadap respon pasien 3
NC = N x 3
Teliti
Komunikatif

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OBAT MELALUI SUBLINGUAL

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat dan Obat : Total item
Obat yang di perlukan dalam tempatnya
3 NA = N x 3
Kartu obat pasien
Persiapan Pasien
Mejelaskan maksud dan tujuan tindakan
B PELAKSANAN N= B x 100
1. Perawat mencuci tangan Total item
2. Identifikasi pasien
3. Memberikan obat kepada pasien NB = N x 4
4. Memberitahukan pasien agar meletakan obat
pada bagian bawah lidah.
5. Menganjurkan pasien agar tetap menutup 4
mulut, tidak minum dan berbicara selama
obat belum larut seluruhnya
6. Mengobservasi keadaan pasien setelah obat
diberikan.
7. Mendokumentasikan obat yang sudah di
lakukan dan respon pasien pada status
keperawatan
C SIKAP N= B x 100
Komunikatif Total item
Tanggung jawab 3
NC = N x 3
Teliti
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OBAT TETES HIDUNG

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat dan obat : Total item
Obat Yang Sudah Di Tentukan .
K / p pipet NA = N x 3
3
Bengkok
Kapas bulat
Buku daftar obat pasien
Persiapan pasien
Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan
B PELAKSANAN N= B x 100
1. Perawat mencuci tangan Total item
2. Identifikasi pasien
3. Posisi pasien berbaring / duduk tengadah NB = N x 4
ke atas .
4. Mengisi pipet dengan obat yang sudah di 4
tentukan.
5. Menetesi obat ke dalam lubang hidung
sesuai dosis.
6. Pasien di anjurkan untuk tetap tengdah /
berbaring 5 – 10 menit, supaya obat tidak
mengalir keluar.
7. Mengembalikan obat ke tempatnya
8. Perawat mencuci tangan
9. Mendokumentasikan obat yang sudah di
berikan pada status perawatan pasien.

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN OBAT TETES MATA

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat dan Obat : Total item
Obat tetes mata yang sudah di tentukan
NA = N x 3
Bengkok
Pipet 3
Kartu obat pasien
Kapas
Persiapan Pasien
Memberitahukan maksud dan tujuan tindakan
B PELAKSANAN N= B x 100
1. Perawat mencuci tangan Total item
2. Identifikasi pasien
3. Pasien dalam posisi duduk dan atau tidur NB = N x 4
dengan kepala di tegakan
4. Membuka kelopak mata bawah
5. Meneteskan obat pada konjungtiva 4
6. Membersihkan air mata yang keluar
dengan kapas
7. Membereskan alat dan mengembalikan
pada tempatnya
8. Mencuci tangan
9. Mendokumentasikan obat yang sudah di
berikan.
C SIKAP N= B x 100
Komunikatif Total item
Sabar 3
NC = N x 3
Hati – hati
Teliti
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MENGHITUNG TETESAN INFUS

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat : 3 Total item
Jam yang ada detiknya
NA = N x 3
B PELAKSANAN N= B x 100
1. Identifikasi pasien Total item
2. Menjelaskan pada pasien tujuan mengatur
tetesan infuse. NB = N x 4
3. Melihat posisi lokasi pemasangan infuse
dan memperhatikan apakah tetesan infuse 4
lancer atau tidak .
4. Menghitung tetesan infuse dengan rumus :
Volume total infuse x faktor tetesan
Total waktu dalam menit
5. Mengatur tetesan infuse sesuai dengan
jumlah tetesan / menit

C SIKAP N= B x 100
Hati- hati Total item
Sopan 3
Teliti NC = N x 3
Komunikatif
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL / MASKER

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A PERSIAPAN N= B x 100
Persiapan Alat dan Obat : Total item
Tabung oksigen ( pada pemberian oksigen
yang tidak melalui central oksigen NA = N x 3
Flow meter
3
Humidifier berisi aquadest sesuai ukuran
Kanul nasal / masker
Persiapan Pasien
Memberitahukan maksud dan tujuan
tindakan

Mengatur posisi klien yang nyaman


B PELAKSANAN N= B x 100
1. Perawat mencuci tangan Total item
2. Identifikasi pasien
3. Memasang flow meter NB = N x 4
4. Membuka flow meter dan mengalirkan
oksigen pada selang oksigen, lalu
menutup flow meter kembali.
5. Memasang kanule secara tepat pada 4
hidung (pada pemberian oksigen
melalui nasal kanul).
6. Memasang selang masker pada wajah
pasien ( pada pemberian dengan masker
)
7. Mengatur volume aliran oksigen pada
flow meter sesuai instruksi
8. Mengevaluasi toleransi pasien terhadap
pemberian oksigen
9. Perawat mencuci tangan
10. Mendokumentasikan tindakan yang
sudah di lakukan
C SIKAP N= B x 100
Komunikatif Total item
Tanggap terhadap reaksi pasien 3
NC = N x 3
Hati – hati dan Teliti

KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................


Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang
CHECK LIST KEPERAWATAN DASAR PROFESI
TEMPAT PRAKTEK :
MENTOR :
JENIS KETERAMPILAN : MERAWAT JENASAH

NO ASPEK YANG DI NILAI PELAKSANAAN BOBOT KETERANGAN


BETUL SALAH
A Persiapan Alat : N= B x 100
1. Alat – alat untuk memandikan pasien Total item
2. Schort petugas 2 buah
3. Pakaian jenasah NA = N x 3
3
4. Kapas
5. Pincet anatomis
6. Piala ginjal atau bengkok
7. Verban
8. Sarung tangan bersih 2 pasang
9. Kereta jenasah
10. Alcohol 70 %
11. Surat keterangan meninggal
Persiapan pasien :
1. Memberitahukan keluarga mengenai
tindakan yang akan di lakukan
2. Menanyakan keluarga apakah jenasah
diizinkan untuk di mandikan.
Persiapan lingkungan
Memasang sketsel / gorden di sekitar tempat
tidur .
B PELAKSANAN
1. Perawat mencuci tangan , memakai N= B x 100
schort dan sarung tangan Total item
2. Identifikasi pasien
3. Melepaskan alat – alat perawatan yang di NB = N x 4
gunakan oleh seperti : kateter, infuse,
pipa lambung, oksigen.
4. Membersihkan bekas – bekas plester 4
dengan alcohol 70 % pada lokasi
pemakaian alat perawatan tersebut.
5. Melepaskan perhiasan yang di pakai oleh
pasien dan di serahkan pada keluarganya.
6. Memandikan jenasah, sama dengan
memandikan pasien
7. Menyumbat dengan kapas lubang rectum
serta vagina ( pada pasien wanita ).
8. Memakai baju yang telah disediakan
9. Memasang gigi palsu ( kalau ada )
10. Menutup mata pasien dengan kapas
lembab dan menutup hidung , telinga
Program Studi Ners
Universitas Citra Bangsa Kupang
dengan kapas kering.
11. Melipat tangan sesuai dengan agama
12. Mengikat rahang, tangan, kaki dengan
verband.
13. Merapikan tempat tidur dengan menutupi
jenasah dengan selimut yang bersih.
14. Perawat melepaskan sarung tangan dan
mencuci tangan
15. Membuat surat keterangan meninggal
16. Memindahkan jenasah ke kereta jenasah
setelah 2 jam meninggal.
17. Mengantar jenasah ke kamar jenasah
18. Memindahkan jenasah ke kereta ke
tempat pembaringan di kamar jenasah.
19. Perawat melepaskan sarung tangan dan
mencuci tangan
C SIKAP N= B x 100
Empathy Total item
Teliti 3
NC = N x 3
KESAN MENTI: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
NILAI CHECKLIST : NA + NB + NC =
3
NILAI RESPONSI (NILAI PULUHAN) :
NILAI AKHIR : N.CHEKLIST + N.RESPONSI =
2
CATATAN MENTOR :......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

MENTOR MENTI

(................................................) (........................................................)

Program Studi Ners


Universitas Citra Bangsa Kupang

Anda mungkin juga menyukai