PENDOKUMENTASIAN PNC FISIOLOGI

DISUSUN OLEH :
MASRANI AFRIANTI
MAULIDIA ZAHIDA
MELISA HERAWATI
MUTIARA JANNA AZIZAH

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN
TAHUN 2021
 ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS FISIOLOGIS PADA Ny.I P1A0 3 JAM
POST PARTUM DI RSUD SUMEDANG

Hari/Tanggal : 23 November 2018

Waktu Pengkajian : 16.00
Tempat Pengkajian : RSUD Sumedang
No Rekam Medik : 9876543
Nama Pengkaji : Bidan L

A. Data Subjektif
1. Identitas Klien

Istri Suami
Nama Ny. I Tn. D
Usia 21 Tahun 24 Tahun
Suku Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Pekerjaan IRT Wiraswasta
Alamat Cimarias 3/2 Cimarias 3/2
No. HP 0858xxxxxxxx 0857xxxxxxxx

2. Keluhan Utama
Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya 3 jam yang lalu. Ibu merasa
nyeri pada luka jahitan dan merasa mulas pada perut bagian bawah.

3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Nifas

Lama
Tahun Usia Jenis Penolong Bayi Komplikasi Menyusu
Ana
Melahika Kehamila Pesalina Persalina i
k Ke
n n n n J Hami Bersali Nifa
BB PB
K l n s
2800g 49c
1 2018 9 bulan Spontan Bidan P t.a.k t.a.k t.a.k
r m
4. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi sebelum
hamil, dan penyakit jantung, ginjal, dan penyakit kencing manis, tidak
memiliki riwayat seperti keputihan berwarna kuning, hijau, yang disertai
gatal dan berbau. Selain itu juga ibu tidak memiliki riwayat operasi pada
alat kandungannya dan tidak memiliki riwayat penyakit hepatitis,
HIV/AIDS, dan TBC.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan pada keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
keturunan seperti tekanan darah tinggi, penyakit jantung, asma dan tidak
memiliki riwayat penyakit menular seperti hepatitis, HIV/AIDS, dan TBC.
6. Riwayat dan Rencana KB
Ibu mengatakan sebelumnya belum menggunakan KB apapun. Saat ini Ibu
berencana akan menggunakan KB IUD.
7. Pola Sehari-hari
a. Nutrisi
Ibu mengatakan makan terakhir pukul 15.00 dengan nasi, ayam dan
sayur capcay. Minum terakhir pukul 15.00 dengan air putih.
b. Istirahat/tidur
Ibu mengatakan setelah persalinan belum istirahat tidur.
c. Eliminasi
Ibu belum BAK dan BAB setelah melahirkan.
d. Aktivitas
Kegiatan ibu sehari-hari mengerjakan pekerjaan rumah sendiri. Ibu
mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum-minuman
beralkohol dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
8. Status Ekonomi
Penghasilan : Rp±3.000.000/bulan
Jumlah tanggungan : 2 orang
Ibu mengatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarga
 9. Dukungan Psikologis dan Sosial
Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran anaknya dan ibu
mengatakan suami mendukung atas kelahiran ini. Suami dan keluarga ikut
membantu ibu dalam memenuhi kebutuhan.

A. DATA OBJEKTIF (O)

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-Tanda Vital
a. TD : 110/80 mmHg
b. N : 82 x/menit
c. R : 20 x/menit
d. S : 36,8oC
4. Mata : Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik
5. Wajah : Tidak ada oedema
6. Payudara : Bentuk simetris, puting menonjol, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada massa atau benjolan, tidak ada
dimpling sign, retraksi ataupun kulit jeruk. ASI
sudah keluar dan terdapat kolostrum.
7. Abdomen : TFU pertengahan symphsis, kontraksi baik, dan
kandung kemih penuh.
8. Genetalia :Tidak ada kelainan (varises, herpes, hour albus, lesi
,kondiloma akumilata), lochea rubra, pengeluaran
darah ± 50cc, tidak terdapat luka laserasi perineum
9. Ekstremitas Atas : Tidak ada oedema
10. Ekstremitas Bawah : Tidak ada oedema dan varises
11. Data Penunjang
a. Hemoglobin : 12,8 gr/dL
b. Glukosa : 85 mg/dL
B. Assasment

Diagnosa : P1A0 Postpartum 3 jam

Masalah : -

C. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa hasil dalam keadaan normal,
menunjukkan ibu sehat
Hasil pemeriksaan TD : 110/80 mmHg, RR : 20 x/menit, N: 82
x/menit,S: 36.8 C,TFU 2 jari dibawah pusat
Evaluasi : ibu mengetahui kondisinya saat ini
2. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi secara bertahap, dimulai
dari miring kanan kiri, duduk, kemudian berjalan perlahan.
Evaluasi : ibu mengerti dengan informasi yang disampaikan
3. Memberitahu ibu untuk memberi ASI pada bayinya sesering mungkin,
inimal 2 jam sekali atau on demand
Evaluasi : ibu telah mengetahui dan mau mengikuti anjuran
4. Menjelaskan dan mempraktekkan pada ibu teknik menyusui yang baik
Evaluasi : teknik menyusui yang ibu lakukan masih terdapat beberapa
yang kurang tepat sehingga dilakukan konseling ulang dan
mempraktekkan teknik menyusui yang benar, evaluasi ulang : ibu sudah
dapat mempraktekkan teknik menyusui yang tepat
5. Memberi konseling pada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan
hidrasi yaitu mngonsumsi makanan dengan gizi seimbang dan minum air
putih sebanyak 3L/hari
Evaluasi : ibu mengerti apa yang telah disampaikan dan ibu telah makan
dan minum sesuai yang disampaikan
6. Memberitahu untuk memenuhi kebutuhan istirahat yang cukup seperti
apabila bayi tidur, ibupun ikut untuk tidur/istirahat.
Evaluasi : ibu mengerti apa yang telah disampaikan
7. Menjelaskan mengenai vulva hygiene yang baik seperti menggunakan
celana dalam berbahan katun agar mudah menyerap keringat, mengganti
pembalut setiap 4 jam sekali, membersihkan alat kelaminnya dari depan
ke belakang, dan mengeringkannya hingga kering.
Evaluasi : ibu sudah melakukannya
8. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai tanda bahaya seperti pandangan
mata kabur, nyeri ulu hati, kejang, rahim teraba lembek, perdarahan dari
jalan lahir, lochea berbau busuk, demam, pusing yang hebat, dan
payudara bengkak. Apabila menemukan satu gejala tersebut, segera
datang untuk periksa ke bidan
Evaluasi : ibu memahami apa yang disampaikan dan lebih waspada
9. Mengingatkan ibu untuk minum obat sesuai dengan jadwalnya yaitu
amoxcilin, paacetamol, dan FE.
Evaluasi : ibu mengerti dengan informasi yang telah disampaikan