INSTRUMEN SUPERVISI DAN MONITORING PENYULUH AGAMA ISLAM (PNS/ NON PNS

TAHUN 2021

NAMA : ....................................................................................................
NIP/PANGKAT/GOL (PNS) : ....................................................................................................
NIK/BID. TUGFAS (NON PNS) : ....................................................................................................
TEMPAT TUGAS : ....................................................................................................
ALAMAT RUMAH : ...................................................................................................

1. Kelompok Binaan yang dimiliki (Nama, alamat, hari bimluh dan jam bimluh:

NO NAMA POKBIN ALAMAT HARI BIMLUH JAM

1
2
3
4
5
6
7
8

2. Keberadaan PAIF di KUA:

a. Bersinergi di KUA b. Turut membantu tugas c. Acuh dan tidak peduli

3. Keterlibatan dalam Ketakmiran Masjid, aktif sebagai:

a. Pembina/Penasehat b. Ketua c. Pengurus d. Tidak terlibat e.Jamaah

4. Keterlibatan dalam Ormas Keagamaan, nama, jabatan, dan dari tahun sampai tahun:
a. ………………………………………. …………………………………….. ………………………………….
b. ………………………………………. …………………………………….. ………………………………….
c. ………………………………………. …………………………………….. ………………………………….
5. Selain sebagai penyuluh mengajar di SD,/SLTP/SLTA ………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Kesesuaian SKP, LAPKIN, LAP. BULANAN DENGAN BUKTI – BUKTI FISIK/ EVIDEN:
a. Lengkap b. kurang lengkap c. Tidak ada

7. BUKTI – BUKTI FISIK BIMBINGAN DAN PENYULUHAN:

N Keterangan
Uraian Kegiatan Bimluh PAIF
o Lengkap Kurang Tidak Ada
1 Surat Tugas/Penyaataan/Keterengan Pokbintap
2 Rencana Kerja Operasional (RKO)
3 Desain Materi
4 Konsep Materi tertulis dalam betuk Naskah
5 Konsep Materi tertulis dalam betuk slide, dll
6 Jadwal/laporan Kegiatan Bimluh
7 Dokumen Pemantauan dan Evaluasi BimLuh
8 Dokumen Laporan Mingguan
9 Dokumen Layanan Bimbingan Konsultasi
10 Dokumen Pengembangan Profesi: Karya Tulis
........................... , ............................... 2021
Penyuluh Yang di Monev Supervisor,

………………………………….. ……………………………….