RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

OLEH :
DEWI DAMAYANTI
NPM. 18200000055

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
TAHUN 2021
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Katim : Ester, S.Kep

Pelaksana : Dewi Damayanti
Ruangan : Anggrek
Tanggal : 16 November 2021
Jumlah Pasien : 1 orang

Waktu Kegiatan Ket.

15.00 Operan

15.00 Konfrence : pre/post

Ruang Anggrek : Tn. Y 36 tahun
Diagnosa medis GEA, DPJP dr.Irsan Hasan, SpPD.
keadaan umum masih lemah dengan kesadaran
compesmentis, frekuensi nadi 83x/menit, frekuensi napas
23x/menit, tekanan darah 110/70 mmHg, saturasi 96%, Klien
mengatakan pagi ini diare sudah berkurang, BAB 5x,
ampas, warna masih kuning sedikit kehijauan, berbau, dan
frekuensi jarang, bising usus 25x/menit, Epigastrium masih
sedikit sakit jika dtekan dan mulas sudah berkurang, tampak
anus masih sedikit lecet, sudah tidak nyeri pada saat BAB,
klien tampak sudah tidak memegangi perutnya, nafsu makan
meningkat, 1porsi habis, mual masih, muntah tidak ada dan
badan masih sedikit lemas, Minum meningkat 500cc 8jam
dari malam sampai pagi, Tampak wajah masih sedikit pucat
dan masih teraba panas pada dahi, ketiak, dan leher, Suhu
38.50C, Tampak mukosa bibir dan mulut sudah sedikit
lembab, Turgor kulit masih elastis, CRT < 2.
- Hasil pemeriksaan feses tanggal 15 November
didapatkan bahwa hasil feses warna coklat,
konsistensi cair, lendir negatif, darah negatif, PUS +,
eritrosit 2-3, Leukosit 8-10, Epitel +, Amillum Negatif,
Lemak +, Serat Tumbuhan +, Telur Cacing Negatif,
Yeast Cell Negatif, Salmonella spp +, Darah samar
+, Gula Negatif, Pewarna Gram ditemukan bakteri
gram negatif batang, PH 6,
- Hasil pemeriksaan darah tanggal 15 November 2021
: Hb 12.6 gr/dL, Eritrosit 5,10/Ul, Leukosit 15530/ μL,
Trombosit 227.000/ μL, Ht 44,4%, Basofil 0, Eosinofil
0, Batang 0, Segmen 92, Limfosit 4, Monosit 6.
- Terapi yang sudah diberikan pagi ini infus RL 20 tpm
, obat injeksi omeprazole 1gr, ondansentron 8gr,
ceftriaxone 1gr obat oral paracetamol 500mg,
newdiatab 2 tab
15.00 Menerima pembagian tugas dari katim untuk memberikan
Asuhan keperawatan pada pasien Tn. Y 36 tahun
Diagnosa medis GEA
15.00 Memberikan Asuhan Keperawatan (Tindakan) Tn. Y 36 tahun
 - Tn. Y 36 tahun Diagnosa medis GEA, Diagnosa medis
- Mengkaji klien dan keluarga klien
GEA

DS :
- Klien mengatakan pagi ini diare sudah
berkurang, BAB 5x, ampas, warna masih kuning
sedikit kehijauan, berbau, dan frekuensi jarang
- Klien mengatakan perut masih sedikit sakit jika
dtekan dan mulas sudah berkurang, tampak anus
masih sedikit lecet, sudah tidak nyeri pada saat
BAB
- Klien mengatakan nafsu makan meningkat, 1porsi
habis, mual masih, muntah tidak ada dan badan
masih sedikit lemas, Minum sudah meningkat

DO :
- k/u tampak masih lemah, kes CM,
- Tampak BAB ampas, warna masih kuning sedikit
kehijauan, berbau, dan frekuensi jarang
- bising usus 25x/menit, Epigastrium masih sedikit
sakit jika dtekan dan mulas sudah berkurang
- tampak anus masih sedikit lecet, sudah tidak
nyeri pada saat BAB
- klien tampak sudah tidak memegangi perutnya
- Klien tampak nafsu makannya meningkat, 1porsi
habis
- mual masih, muntah tidak ada dan badan masih
sedikit lemas
- Minum semalam sampai pagi ini 500cc 8jam
- Tampak wajah masih sedikit pucat dan masih
teraba panas pada dahi, ketiak, dan leher, Suhu
38.50C, Tampak mukosa bibir dan mulut sudah
sedikit lembab, Turgor kulit masih elastis, CRT <
2.
- TTV tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi
83x/menit, frekuensi napas 23x/menit, , saturasi
96%
- Hasil pemeriksaan feses tanggal 15 November
2021 didapatkan hasil feses warna coklat,
konsistensi cair, lendir negatif, darah negatif, PUS
+, eritrosit 2-3, Leukosit 8-10, Epitel +, Amillum
Negatif, Lemak +, Serat Tumbuhan +, Telur
Cacing Negatif, Yeast Cell Negatif, Salmonella
spp +, Darah samar +, Gula Negatif, Pewarna
Gram ditemukan bakteri gram negatif batang
- hasil pemeriksaan darah tanggal 15 November
2021 Hb 12.6 gr/dL, Eritrosit 5,10/Ul, Leukosit
15530/ μL, Trombosit 227.000/ μL, Ht 44,4%, PH
 6, Basofil 0, Eosinofil 0, Batang 0, Segmen 92,
Limfosit 4, Monosit 6
- Terapi yang sudah diberikan pagi ini infus RL 20
tpm , obat injeksi omeprazole 1gr, ondansentron
8gr, ceftriaxone 1gr obat oral paracetamol 500mg,
15.15 newdiatab 2 tab Tn. Y 36 tahun
Diagnosa medis
Membuat kontrak dengan klien dan keluarga klien
GEA

1. Mengidentifikasi penyebab diare Klien sudah

mengetahui penyebab diare klien sudah mengetahui
penyebab diare
2. Mengidentifikasi riwayat pemberian makan Klien
mengatakan makan habis 1porsi dari RS ditambah
makan snack, mual tidak ada, muntah tidak ada
3. Memonitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi
15.30 tinja Warna terlihat kekuningan, BAB 3x lembek, Tn. Y 36 tahun
frekuensi jarang dan berbau Diagnosa medis
4. Memonitor tanda dan gejala hypovolemia Tampak
wajah masih sedikit pucat dan masih teraba panas GEA
0
pada dahi, ketiak, dan leher, Suhu 38 C, Tampak
mukosa bibir dan mulut sudah sedikit lembab, Turgor
kulit masih elastis, CRT < 2

1. Memonitor jumlah pengeluaran diare Klien

mengatakan BAB lembek sebanyak 3x dari pagi
sampai sore, bising usus 20x/menit, Epigastrium jika
dtekan sudah tidak sakit dan mulas tidak ada, tampak
anus masih sedikit lecet, sudah tidak nyeri pada saat
BAB, klien tampak sudah tidak memegangi perutnya
2. Memasang jalur intravena masih terpasang RL 500 cc
20 tpm
16.00 1. Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan Tn. Y 36 tahun
darah lengkap dan elektrolit hasil pemeriksaan darah Diagnosa medis
tanggal 15 November 2021 Hb 12.6 gr/dL, Eritrosit GEA
5,10/Ul, Leukosit 15530/ μL, Trombosit 227.000/ μL,
Ht 44,4%, PH 6, Basofil 0, Eosinofil 0, Batang 0,
Segmen 92, Limfosit 4, Monosit 6
2. Mengambil sampel feses untuk kultur hasil feses
tanggal 15 November 2021 warna coklat, konsistensi
cair, lendir negatif, darah negatif, PUS +, eritrosit 2-3,
Leukosit 8-10, Epitel +, Amillum Negatif, Lemak +,
Serat Tumbuhan +, Telur Cacing Negatif, Yeast Cell
Negatif, Salmonella spp +, Darah samar +, Gula
Negatif, Pewarna Gram ditemukan bakteri gram
negatif batang

17.00 1. Menganjurkan makanan porsi kecil dan sering secara Tn. Y 36 tahun
bertahap Klien mengatakan makan sudah kembali
Diagnosa medis
normal, makan 1 porsi, mual sudah tidak ada, muntah
 tidak ada dan badan sudah mulai membaik GEA
2. Menganjurkan menghindari makanan pembentuk gas,
pedas dan mengandung laktosa Klien masih
memakan makanan yang diberikan dari RS
3. Berkolaborasi pemberian obat Terapi yang sudah
diberikan sore ini infus RL 20 tpm, obat injeksi
ondansentron 8gr, ceftriaxone 1gr obat oral
paracetamol 500mg, newdiatab 1 tab
18.00 1. Tampak wajah masih sedikit pucat dan masih teraba Tn. Y 36 tahun
panas pada dahi, ketiak, dan leher, Suhu 380C, Diagnosa medis
Tampak mukosa bibir dan mulut sudah sedikit
GEA
lembab, Turgor kulit masih elastis, CRT < 2, TTV :
TD 110/70 mmHg, N 80 x/m, RR 21 x/m, Spo2 98%,
S 38 0C
2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan Klien
mengatakan minum sudah lumayan banyak dari pagi
sampe sore, Minum 750cc 8jam
3. Berikan cairan intravena ,klien masih terpasang RL
500 cc 20 tpm
18..30 Melakukan Pelaporan Kepada PN : Tn. Y 36 tahun

Tn. Y 36 tahun Diagnosa medis GEA, DPJP dr.Irsan Hasan, Diagnosa medis
SpPD, keadaan umum sudah membaik dengan kesadaran GEA
compesmentis, TTV : TD 110/70 mmHg, N 80 x/m, RR 21
x/m, Spo2 98%, S 38 0C, Klien mengatakan sudah
mengetahui penyebab diare, makan sudah kembali normal,
makan 1 porsi, mual sudah tidak ada, muntah tidak ada dan
badan sudah mulai membaik, BAB lembek sebanyak 3x dari
pagi sampai sore, Epigastrium jika dtekan sudah tidak sakit
dan mulas tidak ada, sudah tidak nyeri pada saat BAB, Klien
masih memakan makanan yang diberikan dari RS, klien
mengatakan minum sudah lumayan banyak dari pagi sampe
sore, Minum 750cc 8 jam, masih terpasang infus RL 20 tpm,
Tampak wajah masih sedikit pucat dan masih teraba panas
pada dahi, ketiak, dan leher, Suhu 380C, Tampak mukosa
bibir dan mulut sudah sedikit lembab, Turgor kulit masih
elastis, CRT < 2
- Terapi yang sudah diberikan sore ini infus RL 20
tpm, obat injeksi ondansentron 8gr, ceftriaxone 1gr
obat oral paracetamol 500mg, newdiatab 1 tab
- Hasil pemeriksaan feses tanggal 15 November 2021
didapatkan hasil feses warna coklat, konsistensi cair,
lendir negatif, darah negatif, PUS +, eritrosit 2-3,
Leukosit 8-10, Epitel +, Amillum Negatif, Lemak +,
Serat Tumbuhan +, Telur Cacing Negatif, Yeast Cell
Negatif, Salmonella spp +, Darah samar +, Gula
Negatif, Pewarna Gram ditemukan bakteri gram
negatif batang
- hasil pemeriksaan darah tanggal 15 November 2021
Hb 12.6 gr/dL, Eritrosit 5,10/Ul, Leukosit 15530/ μL,
Trombosit 227.000/ μL, Ht 44,4%, PH 6, Basofil 0,
Eosinofil 0, Batang 0, Segmen 92, Limfosit 4,
 Monosit 6

19.00 O
OPERAN/TEMBANG TERIMA Tn. Y 36 tahun
pTn. Y 36 tahun Diagnosa medis GEA, DPJP dr.Irsan Hasan, Diagnosa medis
SpPD, keadaan umum sudah membaik dengan kesadaran
e GEA
compesmentis, TTV : TD 110/70 mmHg, N 80 x/m, RR 21
rx/m, Spo2 98%, S 38 0C, Klien mengatakan sudah
amengetahui penyebab diare, makan sudah kembali normal,
makan 1 porsi, mual sudah tidak ada, muntah tidak ada dan
nbadan sudah mulai membaik, BAB lembek sebanyak 3x dari
pagi sampai sore, Epigastrium jika dtekan sudah tidak sakit
dan mulas tidak ada, sudah tidak nyeri pada saat BAB, Klien
masih memakan makanan yang diberikan dari RS, klien
mengatakan minum sudah lumayan banyak dari pagi sampe
sore, Minum 750cc 8 jam, masih terpasang infus RL 20 tpm,
Tampak wajah masih sedikit pucat dan masih teraba panas
pada dahi, ketiak, dan leher, Suhu 380C, Tampak mukosa
bibir dan mulut sudah sedikit lembab, Turgor kulit masih
elastis, CRT < 2
- Terapi yang sudah diberikan sore ini infus RL 20
tpm, obat injeksi ondansentron 8gr, ceftriaxone 1gr
obat oral paracetamol 500mg, newdiatab 1 tab
- Hasil pemeriksaan feses tanggal 15 November 2021
didapatkan hasil feses warna coklat, konsistensi
cair, lendir negatif, darah negatif, PUS +, eritrosit 2-
3, Leukosit 8-10, Epitel +, Amillum Negatif, Lemak +,
Serat Tumbuhan +, Telur Cacing Negatif, Yeast Cell
Negatif, Salmonella spp +, Darah samar +, Gula
Negatif, Pewarna Gram ditemukan bakteri gram
negatif batang

- hasil pemeriksaan darah tanggal 15 November 2021

Hb 12.6 gr/dL, Eritrosit 5,10/Ul, Leukosit 15530/ μL,
Trombosit 227.000/ μL, Ht 44,4%, PH 6, Basofil 0,
Eosinofil 0, Batang 0, Segmen 92, Limfosit 4, Monosit
6

Jakarta, 16-11-2021
Pembimbing,

(Ns. Rina Afrina, S.Kep, M.Kes)