RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

OLEH :
DEWI DAMAYANTI
NPM. 18200000055

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
TAHUN 2021
 RENCANA HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Katim : Kristin, S.Kep

Pelaksana : Dewi Damayanti
Ruangan : Anggrek
Tanggal : 15 November 2021
Jumlah Pasien : 1 orang

Waktu Kegiatan Ket.

15.00 Operan

15.00 Konfrence : pre/post

Ruang Anggrek : Tn. Y 36 tahun
Diagnosa medis GEA, DPJP dr.Irsan Hasan, SpPD.
keadaan umum lemah dengan kesadaran compesmentis, S
390C, frekuensi nadi 90x/menit, frekuensi napas 25x/menit,
tekanan darah 100/60 mmHg, saturasi 93%, Klien
mengatakan diare sudah 10 kali, encer, disertai dengan rasa
sakit/mulas pada perut. Klien mengatakan muntah 1 kali dan
badannya lemas sekali. Klien juga mengatakan tidak nafsu
makan karena mual. Makan hanya bisa habis 3 suap. Klien
juga kesulitan untuk minum banyak, hasil pemeriksaan Head
To Toe BAB cair, warna kuning sedikit kehijauan, berbau,
dan frekuensi sering. Tampak wajah pucat dan teraba
panas pada dahi, ketiak, dan leher. Tampak mukosa bibir
dan mulut kering, bibir sedikit sianosis. Turgor kulit masih
elastis, CRT < 2. Pada pernapasan dan kardiovaskular
didapatkan data normal, pada abdomen terdapat nyeri tekan
di epigastrium, tidak ada pembesaran hati, limpa. Distensi
abdomen tidak ada, bising usus 30x/menit, tampak anus
sedikit lecet dan terasa nyeri saat BAB,
- Hasil pemeriksaan feses didapatkan hari ini bahwa
hasil feses warna coklat, konsistensi cair, lendir
negatif, darah negatif, PUS +, eritrosit 2-3, Leukosit
8-10, Epitel +, Amillum Negatif, Lemak +, Serat
Tumbuhan +, Telur Cacing Negatif, Yeast Cell
Negatif, Salmonella spp +, Darah samar +, Gula
Negatif, Pewarna Gram ditemukan bakteri gram
negatif batang, PH 6,
- Hasil pemeriksaan darah hari ini : Hb 12.6 gr/dL,
Eritrosit 5,10/Ul, Leukosit 15530/ μL, Trombosit
227.000/ μL, Ht 44,4%, Basofil 0, Eosinofil 0, Batang
0, Segmen 92, Limfosit 4, Monosit 6.
- Terapi yang diberikan pada klien adalah infus RL 20
tpm , obat injeksi omeprazole 1x1gr, ondansentron
2x8gr, ceftriaxone 2x1gr obat oral paracetamol
3x500mg, newdiatab 3x2 tab
15.00 Menerima pembagian tugas dari katim untuk memberikan
Asuhan keperawatan pada pasien Tn. Y 36 tahun
 Diagnosa medis GEA
15.00 Memberikan Asuhan Keperawatan (Tindakan) Tn. Y 36 tahun
- Tn. Y 36 tahun Diagnosa medis GEA,
Diagnosa medis
- Mengkaji klien dan keluarga klien
GEA
DS :
- Klien mengatakan diare sudah 10 kali encer, rasa
sakit/mulas pada perut, Klien mengatakan BAB
cair, warna kuning sedikit kehijauan, berbau, dan
frekuensi sering., Klien mengatakan anus lecet
dan terasa nyeri saat BAB, Klien mengatakan
muntah 1 kali dan badannya lemas sekali. Klien
juga mengatakan tidak nafsu makan karena mual.
Makan hanya bisa habis 3 suap. Klien juga
kesulitan untuk minum banyak

DO :
- k/u tampak masih lemah, kes CM,
- Klien tampak lemas
- BAB tampak cair, warna kehijauan dan sering
- Tampak nyeri tekan pada abdomen di
epigastrium
- abdomen terdapat nyeri tekan di epigastrium,
tidak ada pembesaran hati, limpa
- Distensi abdomen tidak ada, bising usus
30x/menit,
- Tampak anus sedikit lecet
- Tampak wajah pucat dan teraba panas pada
dahi, ketiak, dan leher
- Tampak mukosa bibir dan mulut kering, bibir
sedikit sianosis. Turgor kulit masih elastis, CRT <
2.
- pernapasan dan kardiovaskular didapatkan data
normal
- TTV tekanan darah 100/60 mmHg, frekuensi nadi
90x/menit, frekuensi napas 25x/menit, S 39.50C,
saturasi 93%
- Hasil pemeriksaan feses didapatkan bahwa hasil
feses warna coklat, konsistensi cair, lendir
negatif, darah negatif, PUS +, eritrosit 2-3,
Leukosit 8-10, Epitel +, Amillum Negatif, Lemak +,
Serat Tumbuhan +, Telur Cacing Negatif, Yeast
Cell Negatif, Salmonella spp +, Darah samar +,
Gula Negatif, Pewarna Gram ditemukan bakteri
gram negatif batang, PH 6, Hb 12.6 gr/dL,
Eritrosit 5,10/Ul, Leukosit 15530/ μL, Trombosit
227.000/ μL, Ht 44,4%, Basofil 0, Eosinofil 0,
 Batang 0, Segmen 92, Limfosit 4, Monosit 6.
- Terapi yang diberikan pada klien adalah infus RL
20 tpm , obat injeksi omeprazole 1x1gr,
ondansentron 2x8gr, ceftriaxone 2x1gr obat oral
paracetamol 3x500mg, newdiatab 3x2 tab

Membuat kontrak dengan klien dan keluarga klien

15.15 Tn. Y 36 tahun
Diagnosa medis
1. Mengidentifikasi penyebab diare Klien mengatakan
GEA
mengalami diare setelah meminum susu
2. Mengidentifikasi riwayat pemberian makan Klien
mengatakan nafsu makan sudah mulai meningkat,
makan habis ½ porsi dari RS, klien masih tampak
lemas
3. Memonitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi
tinja BAB 7x masih cair, Warna masih kekuningan
sedikit hijau dan berbau, frekuensi masih sering
15.30 4. Memonitor tanda dan gejala hypovolemia Turgor kulit Tn. Y 36 tahun
tampak masih elastic, mukosa bibir dan mulut masih
tampak kering, tampak masih pucat, dahi masih Diagnosa medis
0
teraba panas, S 39 C GEA

1. Memonitor jumlah pengeluaran diare sore ini diare

sudah berkurang 7x, cair, masih berwarna kuning
sedikit kehijauan dan berbau, bising usus 27x/menit,
epigastrium masih nyeri tekan dan mulas, tampak
anus masih sedikit lecet, sudah tidak nyeri pada saat
BAB, klien tampak masih memegangi perutnya
2. Memasang jalur intravena terpasang RL 500 cc 20
tpm
16.00 1. Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan Tn. Y 36 tahun
darah lengkap dan elektrolit pemeriksaan hari ini hasil Diagnosa medis
Hb 12.6 gr/dL, Eritrosit 5,10/Ul, Leukosit 15530/ μL, GEA
Trombosit 227.000/ μL, Ht 44,4%, Basofil 0, Eosinofil
0, Batang 0, Segmen 92, Limfosit 4, Monosit 6
2. Mengambil sampel feses untuk kultur
pemeriksaan hari ini hasil feses warna coklat,
konsistensi cair, lendir negatif, darah negatif, PUS +,
eritrosit 2-3, Leukosit 8-10, Epitel +, Amillum Negatif,
Lemak +, Serat Tumbuhan +, Telur Cacing Negatif,
Yeast Cell Negatif, Salmonella spp +, Darah samar +,
Gula Negatif, Pewarna Gram ditemukan bakteri gram
negatif batang, PH 6

17.00 1. Menganjurkan makanan porsi kecil dan sering secara Tn. Y 36 tahun
bertahap makan hanya ½ porsi makan, mual masih ,
Diagnosa medis
muntah 50 cc
2. Menganjurkan menghindari makanan pembentuk gas, GEA
pedas dan mengandung laktosa Klien makan hanya
makan yang diberikan dari RS
 3. Berkolaborasi pemberian obat Terapi hari ini yang
sudah diberikan, Omeprazole1 gr, Ondansentron8 gr,
Ceftriaxone1 gr, Paracetamol 500mg, Newdiatab2 tab
18.00 1. Monitor status hidrasi (.mis. kelembaban mukosa, Tn. Y 36 tahun
turgor kulit, akral, tekanan darah, frekuensi nadi) Diagnosa medis
Turgor kulit tampak masih elastic CRT< 2, mukosa
GEA
bibir dan mulut masih tampak kering, tampak masih
pucat, dahi, ketiak dan leher masih teraba panas
TTV : TD 105/65 mmHg, N 85 x/m, RR 24 x/m, Spo2
94%, S 390C
2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan minum
sudah mulai lumayan 8 jam 250cc
3. Berikan cairan intravena terpasang RL 500 cc 20 tpm
18..30 Melakukan Pelaporan Kepada PN : Tn. Y 36 tahun

Tn. Y 36 tahun Diagnosa medis GEA, DPJP dr.Irsan Hasan, Diagnosa medis
SpPD, keadaan umum sakit sedang dengan kesadaran GEA
compesmentis, TTV : TD 105/65 mmHg, N 85 x/m, RR 24
x/m, Spo2 94%, S 390C, Klien mengatakan diare karena
minum susu, nafsu makan sudah mulai meningkat, makan
habis ½ porsi dari RS, mual masih, muntah 50 cc klien masih
tampak lemas, sore ini diare sudah berkurang 7x, cair, masih
berwarna kuning sedikit kehijauan dan berbau frekuensi
masih sering, bising usus 27x/menit, epigastrium masih nyeri
tekan dan mulas, tampak anus masih sedikit lecet, sudah
tidak nyeri pada saat BAB, klien tampak masih memegangi
perutnya, klien mengatakan menghindari makan pedas, susu
dan roti hanya makan makanan RS, minum sudah mulai
lumayan 8 jam 250cc, masih terpasang infus RL 20 tpm,
Turgor kulit tampak masih elastic CRT< 2, mukosa bibir dan
mulut masih tampak kering, tampak masih pucat, dahi, ketiak
dan leher masih teraba panas
- Terapi yang sudah diberikan pada klien hari ini obat
injeksi omeprazole 1gr, ondansentron 8gr, ceftriaxone
1gr obat oral paracetamol 500mg, newdiatab 2 tab
- Hasil Pemeriksaan feses dan darah pagi ini Hasil
pemeriksaan feses didapatkan bahwa hasil feses
warna coklat, konsistensi cair, lendir negatif, darah
negatif, PUS +, eritrosit 2-3, Leukosit 8-10, Epitel +,
Amillum Negatif, Lemak +, Serat Tumbuhan +, Telur
Cacing Negatif, Yeast Cell Negatif, Salmonella spp +,
Darah samar +, Gula Negatif, Pewarna Gram
ditemukan bakteri gram negatif batang, PH 6
- Hasil pemeriksaan darah tanggal 16 November 2021 :
Hb 12.6 gr/dL, Eritrosit 5,10/Ul, Leukosit 15530/ μL,
Trombosit 227.000/ μL, Ht 44,4%, Basofil 0, Eosinofil
0, Batang 0, Segmen 92, Limfosit 4, Monosit 6.

19.00 O
OPERAN/TEMBANG TERIMA Tn. Y 36 tahun
pTn. Y 36 tahun Diagnosa medis GEA, DPJP dr.Irsan Hasan, Diagnosa medis
SpPD, keadaan umum sakit sedang dengan kesadaran
e GEA
compesmentis, TTV : TD 105/65 mmHg, N 85 x/m, RR 24
rx/m, Spo2 94%, S 390C, Klien mengatakan diare karena
minum susu, nafsu makan sudah mulai meningkat, makan
a
habis ½ porsi dari RS, mual masih, muntah 50 cc klien masih
ntampak lemas, sore ini diare sudah berkurang 7x, cair, masih
berwarna kuning sedikit kehijauan dan berbau frekuensi
masih sering, bising usus 27x/menit, epigastrium masih nyeri
tekan dan mulas, tampak anus masih sedikit lecet, sudah
tidak nyeri pada saat BAB, klien tampak masih memegangi
perutnya, klien mengatakan menghindari makan pedas, susu
dan roti hanya makan makanan RS, minum sudah mulai
lumayan 8 jam 250cc, masih terpasang infus RL 20 tpm,
Turgor kulit tampak masih elastic CRT< 2, mukosa bibir dan
mulut masih tampak kering, tampak masih pucat, dahi, ketiak
dan leher masih teraba panas
- Terapi yang sudah diberikan pada klien hari ini obat
injeksi omeprazole 1gr, ondansentron 8gr, ceftriaxone
1gr obat oral paracetamol 500mg, newdiatab 2 tab
- Hasil Pemeriksaan feses dan darah pagi ini Hasil
pemeriksaan feses didapatkan bahwa hasil feses
warna coklat, konsistensi cair, lendir negatif, darah
negatif, PUS +, eritrosit 2-3, Leukosit 8-10, Epitel +,
Amillum Negatif, Lemak +, Serat Tumbuhan +, Telur
Cacing Negatif, Yeast Cell Negatif, Salmonella spp +,
Darah samar +, Gula Negatif, Pewarna Gram
ditemukan bakteri gram negatif batang, PH 6
- Hasil pemeriksaan darah tanggal pagi ini : Hb 12.6
gr/dL, Eritrosit 5,10/Ul, Leukosit 15530/ μL, Trombosit
227.000/ μL, Ht 44,4%, Basofil 0, Eosinofil 0, Batang
0, Segmen 92, Limfosit 4, Monosit 6.

Jakarta, 15-11-2021
Pembimbing,

(Ns. Rina Afrina, S.Kep, M.Kes)