ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

E
DENGAN GANGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL : OSTEOARTHIRITIS DI RUANG AMARYLIS
RSUD KOTA DEPOK

Nama : Nurul Fajriah

NIM : 18210100006

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN GANGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL :
OSTEOARTHRITIS DI RUANG AMARYLIS
RSUD KOTA DEPOK

Telah Disahkan Pada tanggal:

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(…………………...……..) (………………………………)

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN GANGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL :
OSTEOARTHRITIS DI RUANG AMARYLIS
RSUD KOTA DEPOK

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. E
Umur :73 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Cipayung jaya 001/001 Cipayung Depok
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk RS : Senin 01 Oktober 2021

Tanggal pengkajian : Selasa 02 Oktober 2021

DX Medis : Osteoarthritis
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tati Hayati
Umur : 53 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Cipayung jaya 001/001 Cipayung Depok
Pendidikan : D3 Akuntansi
Pekerjaan : Wiraswasta
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama

Nyeri lutut

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke poliklinik bersama keluarganya menggunakan kursi roda dan

mengeluh nyeri lutut bagian kiri kemudian pasien di rujuk ke ruangan bedah lantai
6 pada saat di ruangan pasien meringis kesakitan, nyeri yang dirasakan hilang
timbul, nyeri hilang saat diberikan obat anti nyeri, kemudian pasien akan
 direncanakan oprasi synovectomy arthroscopy dengan diagnosa medis
osteoartritis.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di Rs karna penyakit Dm tetapi

sesudah sembuh dari DM pasien sering mengeluh nyeri lutut di bagian kaki kiri
sebelumnya sempet masuk Rs tetapi belum sempat di oprasi dan di diagnosis
Osteoartritis.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan ada keluarganya yang memiliki penyakit yang serupa yaitu
osteoarthritis yaitu anak keduanya.

5. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Serumah

6. Riwayat Alergi

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, minuman maupun obat-obatan

7. Early Warning System (EWS)

  Kesadaran : Composmentis, GCS 15
 N: 83 x/mnt
 RR : 20x/mnt
 Suhu : 36,30C
 Spo2 : 98 %
 TD : 130/80 mmHg

8. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim)

a. Sistem pernapasan
1) Inspeksi
Dada : pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi tidak ada masalah,
bentuk dada simetris, retraksi dada tidak ada
Hidung : Lubang ada dan bersih, tidak terpasang alat, NCH tidak ada, batuk
ada,filek tidak ada, frekuensi nafas 34x/mnt, irama dan pola nafas
teratur, pasien terpasang oksigen nasal canul 5 Lpm.
2) Palpasi
Daerah dada dan hidung tiding teraba adanya benjolan, pergerakan paru-
paru kanan dan kiri teratur (bersamaan), Focal fremitus (getaran yang
dirasakan seimbang pada kedua sisi paru)
3)Auskultasi
Suara nafas ronchi ada, wheezing tidak ada
4) Perkusi
Dada bunyi resonance
b. Sistem kardiovaskuler
1) Inspeksi
Sianosis tidak ada, vena jugularis tidak ada pembesaran.
2) palpasi
CRT<2 detik, Nadi : 83x/mnt, irama teratur, kedalaman radialis dangkal,
suhu akral teraba hangat, TD : 130/80 mmHg
3) Perkusi
Tidak ada pembesaran jantung, Batas jantung atas : Intercosta 2 bawah :
intercostal 5-6 kanan : mid sternum kiri : mid klavikula
4) Auskultasi
Apek jantung interkosta 4-5, irama bunyi jantung regular, suara lub dub
 (S1-S2 timbul akibat penutupan katup trikuspidalis dan mitralis) gallop
tidak ada, murmur tidak ada
c. Sistem persarafan
Tingkat Kesadaran :
E4 M5 V6 : GCS 15
1) Inspeksi
a) N I (Olfaktorius) : klien dapat membedakan bau
b) N II (Optikus) : Ketajaman penglihatan baik
c) N III (Okulomotorius),
d) N IV (Troklearis),
e) NVI (Abbusen) : Pupil bereaksi terhadap cahaya (miosis), isokor kanan
dan kiri, bola mata bisa mengikuti objek, reflek kornea mata ada, ptosis
tidak ada, nigtamus tidak ada
f) N V (Trigeminus) : otot mengunyah tidak ada gangguan, sensasi wajah :
klien dapat merasakan saat disentuh dengan tangan, dapat mengigit dan
menggerakkan rahang
g) N VII (Fasialis): Dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan membuka
mata, dapat mengembangkan pipi, dapat mengerutkan dahi, dapat
mengangkat alis.
h) N VIII (Akustikus) : Bila dipanggil nama dapat menjawab, pendengeran
baik
i) N IX (Glosoparingeal), N X (Vagus) : bicara pasien jelas, reflek menelan
tidak ada masalah
j) N XI (Aksesoris) : Dapat menggerakkan kepala ke kiri dan ke kanan,
dapat mengangkat kedua bahunya, pergerakan tidak ada masalah.
k) N XII (Hipoglosus) : Klien dapat menjulurkan lidah, membuka mulut,
lidah tidak lumpuh, Sensibilitas : rasa raba dan rasa nyeri
2) Palpasi : -
3) Perkusi : -
4) Auskultasi : -
d. Sistem perkemihan
1) Inspeksi
Klien terpasang DC, urine per 24 jam 2100 cc, warna kuning
a) Palpasi : -
 b) Perkusi : -
c) Auskultasi : -
e. Sistem pencernaan
1) Inspeksi
Tidak ada joundice, warna kulit sama dengan warna sekitar, perut tidak
membesar, vena-vena tidak membesar, pasien tampak mual ada, muntah
ada, pasien tampak tidak ada nafsu makan, habis makan cuman 1/3 porsi.
2) Auskultasi
Peristaltik usus terdengar 12 x/menit
3) Perkusi
Pada kuadran kanan atas terdengar timpani. Pada kuadran kiri atas
terdengar redup, kuadran kiri bawah dan kanan bawah juga terdengar
timpani.
4) Palpasi
Bagian tengah perut sampai garis batas sebelah kiri teraba keras, tampak
ada nyeri terkan bagian kiri kuadran atas.
f. Sistem muskuloskeletal
1) Inspeksi
Postur tubuh normal, terpasang infus di tangan kiri, Pada lutut kiri terdapat
benjolan, pada kaki kanan terpasang pen, pada ekstremitas atas tampak
simetris
Kekuatan otot
5 5
5 5
2) Palpasi : ada nyeri tekan pada lutut kiri dan teraba adanya benjolan, reflek
baik pada ekstremitas
3) Perkusi : -
4) Auskultasi : -
g. Sistem endokrin
1) Inspeksi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
2) Palpasi : -
3) Perkusi : -
4) Auskultasi : -
 h. Sistem sensori persepsi/ penginderaan
1) Inspeksi
Klien merasa sedikit pusing dan ada nyeri kepala, penglihatan sedikit kabur,
telinga kanan dan kiri mampu mendengar dengan baik, indra penciuman
tidak ada masalah
2) Palpasi : -
3) Perkusi : -
4) Auskultasi :
i. Sistem integumen
1) Inspeksi
Tampak pucat , kuku pendek, rambut berwarna putih, tidak rontok.
Terdapat uban di beberapa area.
2) Palpasi : Kulit teraba hangat, suhu 37,3
3) Perkusi : -
4) Auskultasi : -
j. Sistem imun dan hematologi
1) Inspeksi
Tidak ada riwayat alergi, tidak tampak pethecie.
2) Palpasi : -
3) Perkusi : -
4) Auskultasi : -
k. Sistem reproduksi
1) Inspeksi
Terpasang DC, tidak ada keluhan.
2) Palpasi : -
3) Perkusi : -
4) Auskultasi : -
9. Pola Fungsional Kesehatan
1. Oksigenasi
Sebelum sakit
Klien mengatakan tdak pernah mengalami sesak nafas.
Saat sakit
Pasien mengatakan tidak ada sesak, SpO2 : 98%
2. Cairan dan Elektrolit
 Sebelum sakit
a. Intake
Minum 7-8 gelas / hari, tidak pernah minum kopi, sesekali minum air teh,
mampu mandiri.
b. Output
BAK, Frekuensi 6-7 x/hari, tidak ada diare, mampu ke kamar mandi
sendiri.
Saat sakit
a. Intake
Minum 5-6 gelas / hari, minum dibantu oleh keluarga.
Intravena
Tetes/ menit = jumlah cairan x faktor tetes =
Lama pemberian x 60
= 1500 cc x 20 tetes
24 jam x 60
= 30.000
1.440
= 21 tpm
Jenis : RL 21 tpm, Jumlah cc/hari : 1500 cc/hari
b. Output
Klien terpasang kateter dengan produksi urin +/- 2100 cc/hari
3. Nutrisi
Sebelum Sakit
BB/TB : 60 kg / 160 cm, diet tidak teratur, makan habis 1 porsi secara
mandiri 3 sekali sehari.
Saat Sakit
BB/TB : 58 kg / 160 cm : IMT 23,3, Diet : Lunak rendah garam, Frekuensi : 3
x sehari, Porsi makan : 1/3 porsi, tidak nafsu makan, makan di bantu
keluarganya
4. Aman dan Nyaman
Sebelum sakit
Klien tidak merasakan nyeri lutut kiri , kadang merasakan linu setelah minum
obat di warung sembuh.
Saat sakit
 Klien mengeluh nyeri lutut kiri seperti ditusuk – tusuk nyeri terus menerus
dengan skala nyeri 5/10, klien juga merasa terganggu dengan aktivitasnya.
5. Eliminasi
Sebelum Sakit
BAB tidak ada keluhan rutin 1x/hari, BAK Frekuensi : 4-6 kali
Saat Sakit
Susah BAB semenjak masuk RS, BAK terpasang DC
6. Aktivitas dan Istirahat
Aktivitas sebelum sakit
Klien aktivitas seperti biasa sebagai IRT, sesekali ikut pengajian ibu- ibu.
Aktivitas saat sakit
Semenjak sakit klien tidak bisa mengerjakan pekerjaaan rumah dan tidak bisa
ikut pengajian.
Istirahat tidur sebelum sakit
Tidur tidak ada masalah rata – rata 6 jam sehari, jarang tidur siang
Istirahat tidur saat sakit
Tidur terganggu karena suasana RS, nyeri lutut dan lemas .
7. Psikososial
Sebelum sakit
Klien orang yang selalu semangat dalam kesehariannya. Aktif kegiatan
sosial masyarakat terutama pengajian atau kegiatan mesjid.
Saat sakit
Klien semenjak sakit terlihat murung, tidak bisa aktif kegiatan sosial.
8. Komunikasi
Sebelum sakit
 Bahasa sehari-hari : sunda
 Kesulitan dalam komunikasi : Tidak ada
Saat sakit
 Bahasa sehari-hari : Bahasa indonesia
 Kesulitan dalam komunikasi : tidak ada
9. Seksual
Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam masalah seksual dan alat kelamin
Saat sakit
 Klien mengatakan tidak nyaman di area kelamin karena terpasang kateter
urine
10. Nilai dan Keyakinan
Sebelum Sakit
Klien beragama islam rajin shalat baik wajib maupun sunah.
Saat sakit
Klien ingin shalat tapi merasa tidak afdol karena najis air kemih yang ada di
DC. Klien berharap segera sembuh dan segera mengganti shalat – shaalt
yang tertinggal.
11.Belajar
Sebelum sakit
Klien tahu bahwa dia mempunyai penyakit Osteoartritis
Saat sakit
Klien mau belajar lagi tentang bagaimna mengontrol nyeri osteoartritis.

10. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.4 11.7 - 15.5 g/dL
Hematokrit 36.3 35 - 47 %
Lekosit 6,8 3.6 – 11.0
Trombosit 418 150 – 440 103/uL
Eritrosit 4.55 3.8 – 5.2
HEMOSTASIS
Masa Perdarahan (TB) 3.00 1-3 Menit
Masa Pembekuan (CT) 11.00 8-18 Menit
KIMIA KLINIK
SGOT 21 0-35 U/L
SGPT 13 0-35 U/L
Glukosa Darah Puasa 113 70 – 105 mg/dL
Ureum 36 15-40 mg/dl
Kreatinin 0.9 0.45 – 0.75 mg/dL
IMUNOLOGI
 Anti HIV (Rapid) Non Reaktif Non Reaktif
HbsAg (Rapid0 Non Reaktif Non Reaktif

2. Pemeriksaan Diagnostik
1) Foto thorax PA
Terdapat cardiomegali & pneumonia
2) Foto rontgent tulang
Terdapat pengeroposan pada lutut kiri
3) EKG
Sinus costophrenikus kanan dan kiri tajam
11. Program terapi
a. Obat oral
1) Amlodipin 1x10 mg
2) Simvastatin 1x20 mg
3) Bisoprolo 1x2,5 mg
b. Obat injeksi
1) Dexsametason 1 ampul 2x1
2) Ondancentran 1 ampul 4mg
3) Metodorpramide 1 ampul 2x1
4) Pct 4x 600 mg
5) Cetriaxsone 1gr
D. Analisa data

No Data Etiologi Problem

1 DS : pasien mengatakan nyeri Kondisi Nyeri kronis
lutut kiri muskuloskeletal kronis
DO : pasien terlihat meringis
kesakitan saat menggerakkan
kakinya
TD : 150/70 mmHg
N : 89x/menit
RR : 20x/menit
S :360C
Terapy obat :
Ceftriaxson 2x1 gr
Caterolax 3x1 gr
Omefrazole 1x1 gr
Skala nyeri : 5
P : Nyeri dirasakan saat
bergerak
 Q : Nyeri dirasakan linu
R : Nyeri dirasakan di lutut
kiri
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan hilang
timbul
2 DS : pasien mengatakan sulit Nyeri Gangguan mobilitas
bergerak karena nyeri fisik
DO : pasien terlihat kesulitan
saat akan merubah posisi tidur
dan tampak meringis
kesakitan
TD :141/89 mmHg
N : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,20C
Spo2 : 100
Terapy obat :
Pct tab 1 gr
Injk dexametason 1x1 ampl
Injk ondansetra 1x1 ampl
Injk metodorpamide 1x1 ampl
Kekuatan otot
5 5
5 2
3 DS : pasien mengatakan Kurang terpapar Ansietas
sedikit takut karena akan informasi
dioperasi
DO : pasien tampak khawatir
saat bercerita mengenai
penyakitnya
TD : 155/85 mmHg
RR :20x/menit
N : 95x/menit
S : 36,30C
Terapy obat :
Amlodipin 1x10gr

E. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri kronis bd kondisi muskuloskeletal kronis
2. Gangguan mobilitas fisik bd nyeri
3. Ansietas bd kurang terpapar informasi
F. Intervensi Keperawatan
Nama : Ny. E Umur : 73 Tahun No. Dokumen RM : 296800
Ruang : Amarylis Kelas :2 Tanggal : 01 November 2021
No
Tujuan
Hari/Tgl/jam diagnosa Intervensi (SIKI) Rasionalisasi Ttd
Dan Kriteria Hasil (SLKI)
(SDKI)
Senin/01-11- Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen nyeri 1. Untuk mengetahui
21/ 16:30 keperawatan selama 3x24 jam a. Observasi lokasi nyeri beserta
WIB nyeri kronis menurun dengan 1) Identifikasi lokasi, kualitas serta
kriteria hasil : karakteristik, durasi, intensitas dari nyeri
1. Tingkat nyeri frekuensi, kualitas, yang dialami pasien
Indikator SK T intensitas nyeri 2. Untuk mngetahui
Keluhan 3 5 2) Identifikasi skala nyeri rentang skala yang di
nyeri 3) Identifikasi faktor yang rasa
Meringis 3 5 mepemberat dan 3. Untuk mengetahui
Gelisah 3 5 memperingan nyeri faktor penyebab
Tekanan 3 5 4) Monitor keberhasilan munculnya nyeri
darah terapi komplementer 4. Untuk mengetahui
1 2. Kontrol nyeri yang sudah diberikan perkembangan
Indikator SK T b. Terapeutik keberhasilan dari
Melaporkan 3 5 1) Berikan teknik terapi
nyeri nonfarmakologis untuk nonfarmakologis
terkontrol mengurangi rasa nyeri 5. Untuk mengurangi
Kemampuan 3 5 c. Edukasi rasa nyeri yang
menggunaka 1) Jelaskan penyebab, dialami pasien
n teknik periode dan pemicu nyeri 6. Untuk memberikan
non- 2) Anjurkan monitor nyeri pemahaman agar
farmakologis secara mandiri pasien tidak gelisah
d. Kolaborasi saat nyeri timbul
1) Kolaborasi pemberian 7. Untuk mempermudah
analgesik dalam proses
pemantauan nyeri
8. Untuk membantu
mengurangi nyeri
Nama : Ny. E Umur : 73 Tahun No. Dokumen RM : 296800
Ruang : Amarylis Kelas : 2 Tanggal :01 November 2021

No
Tujuan
Hari/Tgl/jam diagnosa Intervensi (SIKI) Rasionalisasi Ttd
Dan Kriteria Hasil (SLKI)
(SDKI)
Senin/01-11- Setelah dilakukan tindakan 1. Dukungan ambulasi 1. Untuk mengetahui
21/ 16:30 keperawatan selama 3x24 jam a. Observasi apakah ada nyeri
WIB mobilitas fisik meningkat 1) Identifikasi adanya nyeri saat dilakukannya
dengan kriteria hasil : atau keluhan fisik lainnya ambulasi
1. Mobilitas fisik 2) Identifikasi toleransi fisk 2. Untuk mengetahui
Indikator SK T melakukan ambulasi gerakan ambulasi
Pergerakan 3 5 3) Monitor frekuensi jantung yang bisa dilakukan
ekstremitas dan tekanan darah sebelum 3. Untuk memantau
Kekuatan 2 5 memulai ambulasi frekuensi tekanan
otot b. Terapeutik darah saat ambulasi
Kaku sendi 2 5 1) Fasilitasi aktivitas 4. Untuk
Gerakan 2 5 ambulasi dengan alat bantu mempermudah
2 terbatas 2) Fasilitasi melakukan pasien ambulasi
2. Toleransi aktivitas mobilisasi fisik 5. Untuk membiasakan
Indikator SK T 3) Libatkan keluarga untuk pasien agar dapat
Kemudahan 3 5 membantu pasien dalam bergerak
dalam meningkatkan ambulasi 6. Untuk menghindari
melakukan c. Edukasi terjadinya cedera
aktivitas 1) Jelaskan tujuan dan saat pasien
sehari-hari prosedur ambulasi melakukan ambulasi
Kekuatan 2 5 2) Anjurkan ambulasi 7. Untuk memberikan
tubuh bagian sederhana yang harus pemahaman agar
bawah dilakukan pasien tidak gelisah
Tekanan 3 5 2. Dukungan mobilisasi saat
darah a. Observasi 8. Untuk membiasakan
1) Identifikasi adanya nyeri pasien agar bisa
atau keluhan fisik lainnya melakukan ambulasi
2) Identifikasi toleransi fisk 9. Untuk mengetahui
melakukan pergerakan apakah ada nyeri
 3) Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
b. Terapeutik
1) Fasilitasi melakukan
pergerakan
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2) Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
saat dilakukannya
mobilisasi
10. Untuk mengetahui
gerakan mobilisasi
yang bisa dilakukan
11. Untuk memantau
frekuensi tekanan
darah saat
mobilisasi
12. Untuk mempermudah
dalam mobilisasi
13. Untuk memberikan
pemahaman agar
pasien tidak gelisah
saat dilakukannya
mobilisasi
14. Untuk membiasakan
pasien agar bisa
melakukan mobilisasi

Nama : Ny. E Umur : 73 Tahun No. Dokumen RM : 296800

Ruang : Amarylis Kelas : 2 Tanggal : 01 November 2021

No
Tujuan
Hari/Tgl/jam diagnosa Intervensi (SIKI) Rasionalisasi Ttd
Dan Kriteria Hasil (SLKI)
(SDKI)
Senin/01-11- Setelah dilakukan tindakan 1. Reduksi Ansietas 1. Untuk mengetahui
21/ 16:30 3 keperawatan selama 2x24 jam a. Observasi tanda-tanda ansietas
WIB ansietas menurun dengan kriteria 1) Monitor tanda-tanda 2. Untuk memberikan
hasil : ansietas pemahaman kepada
1. Tingkat ansietas b. Edukasi pasien agar
Indikator SK T 1) Jelaskan prosedur menghindari gelisah
Perilaku 3 5 termasuk sensai yang 3. Untuk mengetahui
gelisah mungkin dialami kondisi umum pasien
2) Informasikan secara 4. Untuk memberikan
 Tekanan 3 5 faktual mengenai informasi yang
darah diagnosis, pengobatan dibutuhkan oleh
dan prognosis pasien
2. Persiapan pembedahan 5. Untuk memberikan
a. Observasi obat antibiotik
1) Identifikasi kondisi sebelum dilakukannya
umum pasien pembedahan
2) Monitor tekanan darah,
pernapasan , nadi, suhu,
BB, EKG
b. Edukasi
1) Jelaskan tentang
prosedur, waktu dan
lamanya operasi
c. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian
obat sebelum
pembedahan

G. Implementasi Keperawatan
Nama : Ny. E Umur : 73 Tahun No. Dokumen RM : 296800
Ruang : Amarylis Kelas : 2 Tanggal : 01 November 202
Hari/tgl/jam No DP Implementasi Respon pasien Ttd
Senin/01-11- 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Pasien mengatakan nyeri di lutut kanan,
21/ 16:30 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri nyeri dirasakan linu saat digerakkan,
WIB 2. Mengidentifikasi skala nyeri nyeri dirasakan hilang timbul
3. Mengidentifikasi faktor yang mepemberat dan 2. Pasien mengatakan skala nyeri 4
memperingan nyeri 3. Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
4. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu dan nyeri hilang saat minum obat dan
nyeri beristirahat
5. Menganjurkan monitor nyeri secara mandiri 4. Pasien mengatakan baru mengetahui
6. Berkolaborasi pemberian analgesik pemicu dari nyeri yang dialaminya
 5. Pasien tampak kooperatif
6. Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
dengan obat analgesik yang akan
diberikan
Senin/01-11- 2 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan 1. Pasien mengatakan nyeri saat
21/ 16:30 fisik lainnya menggerakkan kaki kirinya
WIB 2. Mengidentifikasi toleransi fisk melakukan 2. Pasien mengatakan hanya bisa
ambulasi menggerakkan kaki kirinya sedikit
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah 3. Pasien mengatakan memiliki DM
sebelum memulai ambulasi 4. Pasien mengatakan menggunakan kursi
4. Mengfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat roda
bantu
Senin/01-11- 3 1. Memonitor tanda-tanda ansietas 1. Pasien mengatakan masih cemas
21/ 16:30 2. Jelaskan prosedur termasuk sensai yang 2. Pasien tam pak kooperatif saat diberi
WIB mungkin dialami penjelasan
3. Menginformasikan secara faktual mengenai 3. Pasien mengatakan baru mengetahui
diagnosis, pengobatan dan prognosis penyebab dari penyakitnya

Nama : Ny. E Umur : 73 Tahun No. Dokumen RM : 296800

Ruang : Amarylis Kelas : 2 Tanggal : 01 November 2021
Hari/tgl/jam No DP Implementasi Respon pasien Ttd
Selasa/02-10- 1 1. Memonitor keberhasilan terapi komplementer 1. Pasien mengatakan baru mengetahui
21/ 17:00 yang sudah diberikan teknik nonfarmakologi
WIB 2. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk 2. Pasien mengatakan teknik
mengurangi rasa nyeri nonfarmakologinya cukup efektif da lam
3. Berkolaborasi pemberian analgesik meredakan nyeri
3. Pasien mengatakan nyerinya tidak terlalu
parah setelah diberi analgesik
Selasa/02-10- 2 1. Meliibatkan keluarga untuk membantu pasien 1. Pasien mengatakan keluarganya selalu
21/ 17:00 dalam meningkatkan ambulasi membantu saat bergerak
WIB 2. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi 2. Pasien mengatakan baru mengetahui
3. Menganjurkan ambulasi sederhana yang harus tentang ambulasi
dilakukan 3. Pasien mengatakan hanya bisa bergerak
sedikit-sedikit
 Selasa/02-10- 3 1. Mempersiapan pembedahan 1. Pasien mengatakan sedikit cemas
21/ 17:00 2. Mengidentifikasi kondisi umum pasien mendekati operasi
WIB 3. Memonitor tekanan darah, pernapasan , nadi, 2. Kondisi umum pasien compismentis
suhu, BB, EKG 3. Semua hasil tanda vital berada di batas
4. Menjelaskan tentang prosedur, waktu dan normal
lamanya operasi 4. Pasien tampak kooperatif
5. Berkolaborasi pemberian obat sebelum 5. Pasien baru mengetahui harus diberi obat
pembedahan terlebih dahulu
Nama : Ny. E Umur : 73 Tahun No. Dokumen RM : 296800
Ruang : Amarylis Kelas : 2 Tanggal :01 November 2021
Hari/tgl/jam No DP Implementasi Respon pasien Ttd
Rabu/03-11- 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Pasien mengatakan sudah tidak merasa
21/ 17:30 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri nyeri lagi
WIB 2. Mengidentifikasi skala nyeri 2. Pasien mengatakan skala nyeri 1
Rabu/03-11- 2 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan 1. Pasien mengatakan tidak ada keluhan
21/ 17:30 fisik lainnya nyeri saat bergerak
WIB 2. Mengidentifikasi toleransi fisk melakukan 2. Pasien mengatakan sudah bisa bergerak
pergerakan bebas
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah 3. Ttv pasien tam pak normal
sebelum memulai mobilisasi 4. Pasien tam pak koo peratif
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 5. Pasien mengatakan sudah bisa duduk dan
5. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus berjalan
dilakukan
H. Evaluasi
Nama : Ny. E Umur : 73 Tahun No. Dokumen RM : 296800
Ruang : Amarylis Kelas : 2 Tanggal : 01 Novem 2021

Hari/tgl/jam No DP SOAP Ttd

Senin/01- S : Pasien mengatakan nyerinya sudah
11-21/ 16:30 sedikit berkurang setelah diberi obat
WIB O : Pasien tampak lebih tenang namun masih
meringis saat bergerak
A : Intervensi dilanjutkan
1 1. Tingkat nyeri
Indikator SK SI T
Keluhan 3 4 5
nyeri
Meringis 3 3 5
Gelisah 3 4 5
Tekanan 3 4 5
darah
2. Kontrol nyeri
Indikator SK SI T
Melaporkan 3 4 5
nyeri
terkontrol
P : Intervensi dilanjutkan
Senin/01- 2 S : pasien mengatakan hanya bisa berpindah
11-21/ 16:30 dari satu tempat ke tempat lain sedikit-sedikit
WIB O : pasien masih tampak kesusahan dalam
ambulasi
A : Masalah belum teratasi
1. Mobilitas fisik
Indikator SK SI T
Pergerakan 3 3 5
ekstremitas
Kekuatan 2 2 5
otot
Kaku sendi 2 2 5
Gerakan 2 2 5
terbatas
2. Toleransi aktivitas
Indikator SK SI T
Kemudahan 3 3 5
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
Kekuatan 2 2 5
tubuh bagian
bawah
Tekanan 3 3 5
darah
P : Intervensi dilanjutkan
Senin/01- 3 S : pasien mengatakan sudah tidak terlalu
11-21/ 16:30 cemas namun masih takut karena mau operasi
 WIB O : pasien tampak lebih tenang namun TD
masih tinggi
A : masalah belum teratasi
1. Tingkat ansietas
Indikator SK SI T
Perilaku 3 4 5
gelisah
Tekanan 3 4 5
darah
P : Intervensi dilanjutkan

Nama : Ny. E Umur : 73 Tahun No. Dokumen RM : 296800

Ruang : Amarylis Kelas : 2 Tanggal : 02 Novem 2021

Hari/tgl/jam No DP SOAP Ttd

Selasa/02- S : Pasien mengatakan nyerinya sudah
10-21/ 17:00 sedikit berkurang setelah diberi obat dan
WIB teknik nonfarmakologis
O : Pasien tampak lebih tenang
A : Intervensi dilanjutkan
1 1. Tingkat nyeri
Indikator SK SI T
Keluhan 4 4 5
nyeri
Meringis 3 4 5
Gelisah 3 4 5
Tekanan 3 4 5
darah
3. Kontrol nyeri
Indikator SK SI T
Melaporkan 3 4 5
nyeri
terkontrol
Kemampuan 3 5 5
menggunaka
n teknik
P : Intervensi dilanjutkan
Selasa/02- 2 S : pasien mengatakan hanya bisa berpindah
10-21/ 17:00 dari satu tempat ke tempat lain sedikit-sedikit
WIB O : pasien masih tampak kesusahan dalam
ambulasi
A : Masalah belum teratasi
3. Mobilitas fisik
Indikator SK SI T
Pergerakan 3 3 5
ekstremitas
Kekuatan 2 2 5
otot
Kaku sendi 2 2 5
Gerakan 2 2 5
terbatas
4. Toleransi aktivitas
Indikator SK SI T
 Kemudahan 3 3 5
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
Kekuatan 2 2 5
tubuh bagian
bawah
Tekanan 3 3 5
darah
P : Intervensi dilanjutkan
Selasa/02- 3 S : pasien mengatakan sudah siap untuk
10-21/ 17:00 dioperasi
WIB O : pasien tampak lebih tenang
A : masalah teratasi
1. Tingkat ansietas
Indikator SK SI T
Perilaku 4 5
gelisah
Tekanan 4 5
darah
P : Intervensi dihentikan
Nama : Ny. E Umur : 73 Tahun No. Dokumen RM : 296800
Ruang : Amarylis Kelas : 2 Tanggal : 03 Novemb 2021

Hari/tgl/jam No DP SOAP Ttd

Rabu/03-11- S : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri lagi
21/ 17:30 O : Pasien tampak lebih tenang
WIB A : Intervensi dihentikan
1. Tingkat nyeri
Indikator SK SI T
1 Keluhan 4 5 5
nyeri
Meringis 4 5 5
Gelisah 4 5 5
Tekanan 4 4 5
darah
2. Kontrol nyeri
Indikator SK SI T
Melaporkan 4 5 5
nyeri
terkontrol
P : Intervensi dihentikan
Rabu/03-11- 2 S : pasien mengatakan sudah bisa bergerak
21/ 17:30 bebas
WIB O : pasien tampak sudah bisa berjalan dengan
normal
A : Masalah teratasi
1. Mobilitas fisik
Indikator SK SI T
Pergerakan 3 4 5
ekstremitas
Kekuatan 2 4 5
 otot
Kaku sendi 2 4 5
Gerakan 2 4 5
terbatas
2. Toleransi aktivitas
Indikator SK SI T
Kemudahan 3 4 5
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
Kekuatan 2 4 5
tubuh bagian
bawah
Tekanan 3 4 5
darah
P : Intervensi dihentikan