Anda di halaman 1dari 4

FORM.

3a LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) (catat jam KRS)
Usia : ( L/ P )
BB :
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :
Hari ke- 1 2 3 4
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)

Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya operasi, tulis
prosedur operasi, pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis
AB, waktu pemberian, lama penggunaan, dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP,
Procalcitonin)
- Foto Thorax
- Lain-lain (BUN, creatinin serum. Klirens
kreatinin, SGOT, SGPT, albumin, …dll)
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis :


(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
Heri ke- 5 6 7 8
Tanggal
Diagnosis

Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)

Penemuan fisik yang penting

Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya operasi, tulis
prosedur operasi, pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis
AB, waktu pemberian, lama penggunaan, dosis ulang)

Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis :


(E=Empiris/D=Definitive/P=Profilaksis)
1…..
2…..
HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI

No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) (catat jam KRS)
Usia : ( L/ P )
BB :
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :
Tgl Tgl Bahan Jenis Hasil Tes Kepekaan Antibiotik
Kirim Jadi Kultur (Catat nama bakteri dan
jumah koloni jika ada) Sensitif Intermediate Resisten

Anda mungkin juga menyukai