No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) (catat jam KRS)
Usia : ( L/ P )
BB :
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :
Hari ke- 1 2 3 4
Tanggal
Diagnosis
Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)
Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya operasi, tulis
prosedur operasi, pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis
AB, waktu pemberian, lama penggunaan, dosis ulang)
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP,
Procalcitonin)
- Foto Thorax
- Lain-lain (BUN, creatinin serum. Klirens
kreatinin, SGOT, SGPT, albumin, …dll)
Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)
Kondisi umum
Tanda vital
(N, RR, temp)
Tindakan
(apabila dilakukan tindakan pada px, misalnya operasi, tulis
prosedur operasi, pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis
AB, waktu pemberian, lama penggunaan, dosis ulang)
Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium (DL,UL,FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain-lain
No.Kode : Diagnosis Masuk: Tgl MRS Kondisi MRS Tgl Pindah Ruangan Tgl KRS Kondisi KRS
Nama : (catat jam MRS) (catat jam KRS)
Usia : ( L/ P )
BB :
No. RM : Diagnosis Keluar:
Biaya :
Alamat :
Tgl Tgl Bahan Jenis Hasil Tes Kepekaan Antibiotik
Kirim Jadi Kultur (Catat nama bakteri dan
jumah koloni jika ada) Sensitif Intermediate Resisten