Yth.

Dekan
Fakultas Kedokteran
Universitas…
…

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

N a m a : ..............................................................
N I M : ..............................................................
Jurusan/ Program Studi : ..............................................................
Alamat : ..................................................................................................................
No. Telepon / HP : ..............................................................
Alamat email : ..............................................................
dengan ini mengajukan permohonan agar dibuatkan terjemahan Ijazah/Transkrip Nilai/Surat Keterangan*)
dalam Bahasa Inggris.
Bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi Ijazah*)
2. Fotokopi Transkrip *)
3. Fotokopi Surat Keterangan ......................... *)
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu serta terkabulkannya permohonan ini, saya ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, ......................................
Hormat saya
........................................................