LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN Ca. MAMAE

DI RUANG CEMPAKA
RSUD Prof. Dr. W.Z. JOHANNES KUPANG

OLEH

NAMA KELOMPOK :

1. AGATHA TALAE
2. EMIL YULIA RITA VAO
3. JEFRIYANTO DJARA ULY
4. YUSTINA YANDRI FLORIDA TLA’AN

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS CITRA BANGSA
KUPANG
2021/2022
BAB 1
 PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Carsinoma mamae (kanker payudara) merupakan penyakit keganasan yang paling
banyak terjadi pada wanita di negara berkembang sepeti di indonesia. Menurut data yang
dipaparkan kemenkes per 31 januari 2019 terdapat angka kanker payudara 42,1 per 100.000
penduduk dengan rata-rata kematian 17 per 100.000 penduduk. (data riskesdas kemenkes,
2019)
Saat ini penyakit kanker payudara tidak lagi dapat disembuhkan atau dipulihkan,
pengobatan kuratif yang cukup agresif dinilai tidak lagi tepat dan daoat dianggapa
berbahaya. Untuk itu, ilmu perawatan paliatif kini mulai dikembangkan kualitas hisdup
pasien kanker di masa-masa terakhirnya. Di saat perawatan kuratif lebih fokus pada upaya
perpanjang hidup, perawatan paliatif lebih berfokus pada kualitas hidup dan masa kematian
pasien dengan memandang kematian sebagai fase dalam kehidupan yang harus dihadapi.
Pada laporan pendahuluan ini penulis ingin memaparkan asuhan keperawatan pada
pasien dengan diagnosa medik ca mamae,di sini peran perawat untuk memberikan
perawatan pada pasien dengan ca mamae dan memberi pertolongnan dari gejala-gejala yang
tidak mengenakan, mengurangi rasa sakit serta meningkatkan kualitas hidup dari pasien ca
mamae.

B. Tujuan
1) Tujuan umum
Agar Mahasiswa mampu memahami konsep teori penyakit ca mamae sehingga
mampu memberi asuhan keperawatan kepada penderita penyakit ca mame
2) Tujuan khusus
Adapun tujuan penulisan laporan pendahuluan ini adalah:
a. Memahami konsep dasar teori penyakit ca mamae
b. Menerapkan asuhan keperawatan paliatif pada pasien penyakit ca mamae meliputi
pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan.
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Teori Ca Mamae
1. Pengertian
Kanker payudara merupakan pembelahan sel secara tidak terkendali yang berasal
dari kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang mamae tidak termasuk kulit payudara
Kanker payudara merupakan kanker yang terjadi pada kelenjar mamae karena terjadi
keganasan sel atau pertumbuhan sel yang tidak terkendali dari sel kelenjar mamae karena
terjadi keganasan sel dan salurannya, secra normal sel akan tumbuh sesuai dengan kebutuhan
tubuh, tetapi lain halnya dengan kanker payudara, sel yang rusak tidak langsung mati,
melainkan membangun sel baru yang jumlahnya melebihi kebutuhan tubuh(RISKESDAS,
2018 dalam Manila, dkk (2021).
2. Epidemologi
Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia.
Berdasarkan pathological Based registration di Indonesia, KPD menempati urutan pertama
dengan frekuensi relative sebesar 18,6%. (Data kanker di Indonesia tahun 2010, menurut
data Histopatologik Badan Registrasi kanker Indonesia (YKI) ). Diperkirakan angka
kejadiannya di Indonesia adalah 12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah sekitar
92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18% dari
kematian yang dijumpai pada wanita. (RISKESDAS, 2018 dalam Manila, dkk (2021).
Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan berada pada stadium yang lanjut,
dimana upaya pengobatan sulit dilakukan. Oleh karena itu perlu pemahaman tantang upaya
pencegahan diagnosis dini, pengobatan kuratif maupun paliatif serta upaya rehabilitasi yang
baik, agar pelayanan pada penderita dapat dilakukan secara optimal. (RISKESDAS, 2018
dalam Manila, dkk (2021).
3. Etiologi
Penyebab kanker payudara sangat beragam, tetapi ada sejumlah faktor risiko yang
dihubungkan dengan perkembangan penyakit ini yaitu asap rokok, konsumsi alkohol,
umur pada saat menstruasi pertama, umur saat melahirkan pertama, lemak pada makanan,
dan sejarah keluarga tentang ada tidaknya anggota keluarga yang menderita penyakit ini.
Terdapat banyak factor yang akan menyebabkan terjadinya kanker payudara(Manila, dkk,
2021) :
a. Usia: Pada wanita yang berusia 60 tahun ke atas memiliki memiliki resiko tinggi
terjadinya kanker payudara.
b. Riwayat penyakit: Penderita pernah memiliki riwayat penyakit yang sama yaitu
kanker payudara tetapi masih tahap awal dan sudah melakukan pengangkatan kanker,
maka akan beresiko pula pada payudara yang sehat.
c. Riwayat keluarga
Penderita memiliki iwayat keluarga yang mana ibu, atau saudara perempuan, yang
mengalami penyakit yang sama akan beresiko tiga kali lipat untuk menderita kanker
payudara
d. Faktor genetik dan hormonal : kadar hormonal yang berlebihan akan menumbuhkan
sel-sel genetic yang rusak yang akan menyebabkan kanker payudara.
e. Menarce, menopause, dan kehamilan pertama : seseorang yang mengalami menarce
pada umur kurang dari 12 tahun, 13 menopause yang lambat, dan kehamilan pertama
pada usia yang tua akan beresiko besar terjadi kanker payudara
f. Obesitas pascamenopouse :Dimana payudara yang mengalami obesitas itu akan
meningkatkan kadar estrogen pada wanita yang akan beresiko terkena kanker
g. Dietilstilbestro: obat untuk mencegah keguguran akan beresiko terkena kanker
h. Penyinaran: ketika masa kanak-kanak sering terkena paparan sinar pada dadanya,
dapat menimbulkan resiko terjadinya kanker payudara.

4. Pathway (work of caution)

( Terlampir)
5. Komplikasi
a. Gangguan Neurovaskul󠁲
b. Metastasis (otak, paru, hati, tulang tengkorak, vertebra, iga, tulang panjang)
c. Fraktur patologi
d. Fibrosis payudara, hinga kematian (Nurarif & Kusuma, 2018).
6. Tnda dan gejala
Tanda carsinoma Kanker payudara kini mempunyai ciri fisik yang khas, mirip pada
tumor jinak, massa lunak, batas tegas, mobile, bentuk bulat dan elips, adanya keluaran
dari puting susu, puting eritema, mengeras, asimetik, inversi, gejala lain nyeri tulang,
berat badan turun dapat sebagai petunjuk adanya metastase (Nurarif & Kusuma, 2018)
Adapun tanda dan gejala kanker payudara :
a. Ada benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit
b. Bentuk puting berubah (retraksi nipple atau terasa sakit terus- menerus) atau
puting mengeluarkan cairan/darah (nipple discharge)
c. Ada perubahan pada kulit payudara di antaranya berkerut seperti kulit jeruk
(peaud’orange), melekuk ke dalam (dimpling) dan borok (ulcus)
d. Adanya benjolan-benjolan kecil di dalam atau kulit payudara (nodul satelit)
e. Ada luka puting di payudara yang sulit sembuh (paget disease).
f. Payudara terasa panas, memerah dan bengkak.
g. Terasa sakit/ nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker)
h. Benjolan yang keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal-
awalnya tidak terasa sakit.
i. Apabila benjolan itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara
j. Adanya benjolan di aksila dengan atau tanpa massa di payudara.
7. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan (Awalulaili, 2021) :
a. Laboratorium meliputi
1. Morfologi sel darah:
2. Laju endap darah
3. Tes faal hati
4. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
5. Pemeriksaan sitologik Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada
penilaian cairan yang keluar spontan dari putting payudar, cairan kista atau
cairan yang keluar dari ekskoriasi
b. Mammografi: Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untuk mendeteksi
secara dini. Memperlihatkan struktur internal mammae untuk mendeteksi kanker
 yang tidak teraba atau tumor yang terjadi pada tahap awal. Mammografi pada masa
menopause kurang bermanfaat karean gambaran kanker diantara jaringan kelenjar
kurang tampak
c. Ultrasonografi: Biasanya digunakan untuk mndeteksi luka-luka pada daerah padat
pada mammae ultrasonography berguna untuk membedakan tumor sulit dengan kista.
kadang-kadang tampak kista sebesar sampai 2 cm.
d. Thermography: Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal; dari mammae atau
mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas karena peningkatan
suplay darah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi.
e. Xerodiography : Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara
pembuluh-pembuluh darah dan jaringan yang padat. Menyatakan peningkatan
sirkulasi sekitar sisi tumor.
f. Biopsi: Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas,
dengan cara pengambilan massa. Memberikan diagnosa definitif terhadap massa dan
berguna klasifikasi histogi, pentahapan dan seleksi terapi
g. CT. Scan: Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ
lain
h. Pemeriksaan hematologi: Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor
pada speredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah
8. Penatalaksanaan
a. Pembedahan
1. Mastektomi radikal yang dimodifikasi
Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot pectoralis mayor.
Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat namun otot pectoralis minor bisa jadi
diangkat atau tidak diangkat.
2. Mastektomi total
Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan otot pectoralis
mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan otot dinding dada tidak
diangkat
3. Lumpektomi/tumor
 Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak turut diangkat.
Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan payudara normal yang berada di
sekitar tumor tersebut.
4. Wide excision / mastektomi parsial
Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal, Pengangkatan dan
payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot pectoralis mayor.
b. Radioterapi
Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula merupakan
therapi tunggal. Adapun efek samping: 15 kerusakan kulit di sekitarnya, kelelahan,
nyeri karena inflamasi pada nervus atau otot pectoralis, radang tenggorokan.
c. Kemoterapi
Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran darah. Efek
samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan membuat, mudah
terserang penyakit.
d. Manipulasi hormonal
Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah bermetastase.
Dapat juga dengan dilakukan bilateral oophorectomy. Dapat juga digabung dengan
therapi endokrin lainnya

B. Konsep Asuhan Keperawatan

A. Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian
1. anamnese
a. Identitas
Identitas Pasien meliputi nama lengkap, jenis kelamin, usia dan tanggal lahir,
riwayat penyakit, serta diagnosis penyakit saat ini (jika ada). Selain itu, tertera
juga informasi mengenai jenis dan tanggal pemeriksaan yang dilakukan.
b. Identitas Penanggung Jawab :
2. Status Kesehatan
 a) Keluhan Utama : kanker ditemukan jika telah teraba, oleh wanita itu sendiri.
Pasien datang dengan keluhan rasa sakit , tidak enak atau tegang didaerah sekitar
payudara .
b) Riwayat Kesehatan Sekarang: Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena
merasakan adanya benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna
merah dan mengeras, bengkak dan nyeri.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu: Adanya riwayat karsinoma mammae sebelumnya atau
ada kelainan pada mammae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit
pada bagian dada sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada,
ataupun mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker
serviks. Pemakaian obat-obatan, hormon, termasuk pil kb jangka waktu yang lama.
Riwayat menarche, jumlah kehamilan,abortus, riwayat menyusui.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga: Adanya keluarga yang mengalami karsinoma
mammae berpengaruh pada kemungkinan klien mengalami karsinoma mammae atau
pun keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker
ovarium atau kanker serviks.
e) Alergi : apakah pasien memiliki riwayat alergi terhadap obat/makanan atau tidak
f) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Bernapas
Pada pola napas yang dikaji adalah : RR, frekuensi napas, saturasi O2,
b. Pola makan-minum
Menjelaskan tentang pemasukan makanan dan minuman selama pasien sakit.
c. Pola Eliminasi
Menjelaskan pola fungsi ekresi, kadung kemih, defekasi, ada tidaknya, masalah
nutrisi, dan penggunaan kateter
d. Pola aktivitas dan latihan
Menjelaskan bagaimana aktifitas pasien selama sakit apakah selama sakit pasien
dapat melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri atau dibantu oleh keluarga.
e. Pola istirahat dan tidur
 Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan persepsi terhadap energi, jumlah jam
tidur pada siang dan malam, masalah tidur, dan insomia
f. Pola Berpakaian
Menjelaskan bagaimana cara perpakian pasien, apakah tampak bersih atau kotor,
rapi atau acak acakan
g. Pola rasa Aman nyaman
Menjelaskan tentang persepsi pasien dan keluarga tentang keamanan dalam
perawatan dirumah sakit, mencakup hubungan saling percaya dengan perawat,
perasaan dihormati, diakui, diinformasikan, dan terlibat dalam pengobatan dan
perawatan.
h. Pola Komunikasi
Mengambarkan bagaimana pola komunikasi pasien, apakah pasien mampu
berkomunikasi dengan sesame dengan baik atau tidak serta mampu bersosialisasi
dengan baik tidak
i. Pola Beribadah
Menggambarkan dan menjelaskan pola, nilai keyakinan termasuk spiritual
j. Pola Produktifitas
Menggambarkan kepuasan/ masalah terhadap seksualitas.
4. Pengkajian Fisik
a. Inspeksi
1) Kesimetrisanmamae kanan-kiri
2) Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu, kelainan kulit, tanda
radang, peaue d’orange, dimpling, ulserasi dan lain-lain. Inspeksi ini juga
dilakukan dalam keadaan kedua lengan diangkat keatas untuk melihat apakah
ada bayangan tumor dibawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang
tertinggal, dimpling dan lain-lain.
b. Palpasi
1. Klien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas lapangan dada,
jika perlu punggung diganjal bantal kecil
2. Konsisten, banyak, lokasi, infiltrasi, besar, batas, dan operabilitas
3. Pembesaran kelenjar getah bening (kelenjar aksila)
 4. Adakah metastase nudus (regional) atau organ jauh
5. Stadium kanker (system TNM UIIC, 1987)
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang klinis :
a) Pemeriksaan radiologis
a. Mammografi / USG Mamae
b. X-foto thorax
c. Tulang-tulang
d. USG abdomen
e. Bone scan
f. CT-scan
b). Pemeriksaan Laboratorium :
1) Rutin, darah lengkap, urine
2) Gula darah puasa dan 2 jam pp
3) Enzyme alkali sposphate, LDH
4) CEA, MCA,AFP
5) Hormon reseptor ER, PR
6) Aktivitas estrogen/vaginal smear
7) Pemeriksaan sitologis : FNA dari tumor , Cairan kista dan pleura effusion
secret puting susu
8) Pemeriksaan sitologis/patologis: Durante oprasi vries coupe
9) Pasca operasi dari specimen operasi
2) Diagnosa Keperawatan
Menurut model keperawatan Virginia Henderson berfokus pada keseimbangan
fisiologis dengan membantu pasien dalam keadaan sehat maupun sakit sehingga dapat
menigkatkan kualitas hidup pasien yang 27 bertjuan mengembalikan kemandirian,
kemampuan dan pengetahuan terhadap kondisi yang dialami (Desmawati, 2019)
Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2019) dan (Nurarif, Hardhi Kusuma 2016)
diagnosa keperawatan pada Pasien dengan Ca Mamae adalah (PPNI, 2019):
a. Nyeri kronis berhubungan dengan adanya penekanan saraf (D.0078).
b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan prubahan sirkulasi (D.0129).
 c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru menurun (D.0005).
d. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (D.0142).
e. Defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
(D.0019).
f. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0111).
g. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D.0080).
h. Ganguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan struktur/fungsi tubuh
(D.0083).
i. Harga diri rendah kronis berhubungan dengan terpapar situasi traumatis (D.0101)
3). Intervensi Keperawatan
Intervensi Keperawatan dilakukan berdasarakan Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) dengan kriteria 28 hasil berdasarkan Standar
Luaran Keperawatan Indonesia (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019) :
NO SDKI SLKI SIKI
1 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ekspetasi Manajemen nyeri (I.08238)
berhubungan tingkat nyeri menurun. Kriteria hasil : Observasi :
a) kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat a. Identifikasi lokasi, karekteristik, durasi, frekuensi,
dengan adanya b) keluhan nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri
penekanan saraf c) meringis menurun b. Identifikasi skala nyeri
(D.0078). d) sikap protektif menurun c. Identifikasi respons nyeri non verbal
e) gelisah menurun d. Identifikasi faktor yang memperberat dan
f) kesulitan tidur menurun memperingan nyeri
g) menarik diri menurun e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
h) berfokus pada diri sendiri menurun f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
i) diaforesis menurun g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
j) perasaan depresi (tertekan ) menurun h. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
k) perasaan takut mengalami cedera berulang menurun sudah diberikan
l) anoreksia menurun i. Monitor efek samping penggunaan analgesic
m) perineum terasa tertekan menurun Terapeutik :
n) uterus teraba membulat menurun a. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
o) ketegangan otot menurun rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi
p) pupil dilatasi menurun music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
q) muntah menurun mual menurun imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
r) frekuensi nadi membaik bermain)
s) pola nafas membaik b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
t) tekanan darah membaik (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
u) proses berpikir membaik c. Fasilitasi istirahat dan tidur
v) fokus membaik d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
w) fungsi berkemih membaik pemilihan strategi meredakan nyeri
x) perilaku membaik Edukasi
y) nafsu makan membaik a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
z) pola tidur membaik b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ekspetasi Perawatan luka (I.14564)
integritas kulit integritas kulit dan jaringan meningkat, dengan kriteria hasil : Observasi :
a. Elastisitas meningkat a. monitor karakteristik luka
berhubungan b. Hidrasi meningkat b. monitor tanda-tanda infeksi
dengan prubahan c. Perfusi jaringan meningkat Terapeutik
 sirkulasi (D.0129) d. Kerusakan jaringan menurun a. lepaskan balutan dan plester secara perlahan
e. Kerusakan lapisan kulit menurun b. cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
f. Nyeri menurun c. bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
g. Perdarahan menurun nontoksik sesuai kebutuhan
h. Kemerahan menurun d. bersihkan jaringan nekrotik
i.Hematoma menurun e. berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
j. Pigmentasi abnormal menurun f. pasang balutan sesuai jenis luka
k. Jaringan parut menurun g. pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
l.Nekrosis menurun luka
m. Abrasi kornea menurun h. ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
n. Suhu kulit membaik i. jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai
o. Sensasi membaik kondisi pasien
p. Tekstur membaik j. berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan
q. Pertumbuhan rambut membaik protein 1,25-1,5 gram/kgBB/hari
k. Berikan suplemen vitamin dan mineral
l. berikan terapi tens, jika perlu

Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
protein
c. ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
a. kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
b. kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
3 Pola setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ekspektasi pola 1. Manajemen jalan napas (I.01011)
napas membaikdengan Kriteria hasil : Observasi :
nafas
a. Ventilasi semenit meningkat a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
tidak
b. Kapasitas vital meningkat b. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,
efektif c. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat wheezing, ronkhi kering)
berhu d. Tekanan ekspirasi meningkat c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
bunga e. Tekanan inspirasi meningkat Terapeutik:
f. Dispnea menurun a. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
n
g. Penggunaan otot bantu napas menurun chinlift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
denga
h. Pemanjangan fase ekspirasi menurun b. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 n i. Ortopnea menurun c. Berikan minum hangat
j. Pernapasan pursed-lip menurun d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
ekspa
k. Pernapasan cuping hidung menurun e. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
nsi
l. Frekuensi napas membaik f. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
paru m. Kedalaman napas membaik endotrakeal
menur n. Ekskursi dada membaik g. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
un h. Berikan oksigen, jika perlu

(D.000 Edukasi :
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
5).
kontraindikasi
b. Anjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
4 Resiko infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ekspetasi tingkat pencegahan infeksi (I.14539)
berhubungan infeksi menurun dengan Kriteria hasil : observasi :
dengn penyakit a. kebersihan tangan meningkat a. monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
kronis (D.0142)
b. kebersihan badan meningkat terapeutik :
c. nafsu makan meningkat a. Batasi jumlah pengunjung
d. demam menurun b. berikan perawatan kulit pada area edema
e. kemerahan menurun c. cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
f. bengkak menurun dan lingkungan pasien
g. vesikel menurun d. pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
h. cairan berbau busuk menurun Edukasi :
i. sputum berwarna hijau menurun a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
j. drainase purulen menurun b. ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
k. piuria menurun c. Ajarkan etika batuk
 l. periode malaise menurun d. ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
m. periode menggigil menurun e. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
n. letargi menurun f. anjurkan meningkatkan asupan cairan
o. gangguan kognitif menurun kolaborasi:
p. kadar sel darah putih membaik a. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
q. kultur darah membaik
r. kultur urine membaik
s. kultur sputum membaik
t. kultur area luka membaik
u. kultur feses membaik
v. kadar sel darah putih membaik

1.
D). Implementasi
Implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan. Tindakan keperawatan perawat berfokus pada
keseimbangan fisiologis dengan membantu pasien dalam keadaan sehat maupun sakit
sehingga dapat menigkatkan kualitas hidup pasien. Jenis tindakan yang telah disusun pada
tahap perencanaan.
Pada implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri, saling ketergantungan atau
kolaborasi dan tindakan rujukan/ ketergantungan. Implementasi tindakan keperawatan
disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang
sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan
masih sesuai dan dibutuhkan pasien sesuai dengan kondisi saat ini (Awalulaili, 2021).
E). Evaluasi
Evaluasi adalah tahap terakhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai
hasil akhir dari seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan (Bararah & Jauhar,
2019)
F). Pendidikan kesehatan pasien
Beberapa upaya pencegahan kanker payudara bagi wanita dan pria (Marfianti, E. (2021)),
antara lain:
1. Berolahraga secara teratur
2. Istirahat yang cukup
3. Manajemen stres yang baik.
4. Diet seimbang dan bergizi.
5. Tidak merokok atau minum minuman beralkohol
6. Melakukan pemeriksaan payudara sendiri setiap bulan (untuk wanita, 1 minggu sebelum
dan sesudah menstruasi).
7. Untuk ibu menyusui, praktikkan menyusui hingga dua tahun
 DAFTAR PUSTAKA

Martini, M., Anggraini, Y., & Yuliawati, Y. (2021). SOSIALISASI DAN PEMERIKSAAN PAYUDARA
(SADANIS) DAN KANKER SERVIKS METODE IVA DI PUSKESMAS YOSOMULYO. Jurnal
Pengabdian Kesehatan Beguai Jejama, 2(2).
Manila, H. D., Amir, A. Y., Masdalena, M., Anggraini, M. L., & Amir, A. N. (2021). EDUKASI SADARI
SEBAGAI LANGKAH AWAL PENCEGAHAN KANKER PAYUDARA. Jurnal Abdimas
Saintika, 3(2), 190-192.
Marfianti, E. (2021). PENINGKATAN PENGETAHUAN KANKER PAYUDARA DAN KETRAMPILAN
PERIKSA PAYUDARA SENDIRI (SADARI) UNTUK DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DI
SEMUTAN JATIMULYO DLINGO. Jurnal Abdimas Madani dan Lestari (JAMALI), 2(03), 25-31.
RISKESDAS. (2018). RISET KESEHATAN DASAR 2018. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
Sinurat, L. R. E., Sipayung, R. R., & Ningsih, S. D. (2021). DETEKSI DINI KANKER MAMMAE PADA
WANITA USIA SUBUR MELALUI PEMERIKSAAN SADARI. Jurnal Abdimas Mutiara, 2(2),
217-225.
Pulungan, R. M., & Hardy, F. R. (2020). EDUKASI “SADARI” (PERIKSA PAYUDARA SENDIRI)
UNTUK DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DI KELURAHAN CIPAYUNG KOTA DEPOK.
Diseminasi: Jurnal Pengabdian Kepada Masyarakat.
https://doi.org/10.33830/diseminasiabdimas.v2i1.756

PPNI. 2019. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator

Diagnoatik Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI. 2019 Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

PPNI. 2019. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI

Harrison. 2018. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Yogyakarta: Buku Kedokteran UGM.

AWALULAILI, A. (2021). ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIFPADA PASIENCANCER

MAMAE DENGAN TINDAKAN MASTEKTOMI DI RUANG OPERASI RSUD AHMAD
YANI METRO TAHUN2021 (Doctoral dissertation, Poltekkes Tanjungkarang).
 BAB III
LAPORAN KASUS CA MAMAE PADA NY. C.A
DI RUANG CEMPAKA
1. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Ny. C A Panggilan: Ny..C
2. Umur : 52 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan : SMA
blood
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/bangsa : Rote/Indonesia
8. Status perkawinan : Sudah mennikah Mendesak pembuluh darah
9. Alamat : LIliba
10. Penanggung biaya : SKTM
Aliran darah
terhambat
B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhanutama: Perdarahan akibat Ca Mamae
2. Riwayatpenyakitsaatini: Pasien mengatakan pada bulan Mei muncul benjolan hipoxia
kecil dan tidak sakit yang dikira bisul, lalu diobati menggunakan obat kampung
(dedauanan), namun tidak ada perubahan dan justru mengeras sampai bisul
Nekrosis jaringan
besar. Lalu pada bulanJuli di bawa ke RS LEONA,dari Dr menganjurkan untuk
operasi tetapi karena kendala biaya akirnya pasien pulang dan mendiamkan
Bakteri patogen
penyakitnya hingga akirnya semakin membersar dan pecah, keluar cairan
bercampur darah dan nanah yang baunya seperti telur busuk dan diraawat biasa
oleh keluarga nya namun tidak ada perubahan, akirnya tanggal 18 November Resiko infeksi
2021 pasien di bawa ke RSUD JOHANNES KUPANG untuk mendapat
perawatan, lalu keluar pada tanggal 30 November, lalu karena terjadi perdarahan
lagi akirnya pasien dibawa lagi ke RSUD JOHANNES KUPANG pada tanggal 3
Desember 2021 untuk mendapat perasawatan lebih lanjut.
3. Penyakit yang pernah diderita:Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit
maag.
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Pasien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit yang diderita keluarga.
5. Riwayat alergi: Pasien mengatakan tidak ada alergi obat-obatan dan makanan.
Jelaskan:-
6. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paing dekat : Anak dan suami pasien
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : Mampu bersosialisasi
dengan teman dan lingkungan sekitar dengan baik.

Profesi_Ners_UCB
  Kegiatan ibadah : selalu mengikuti ibadah gereja.
 Konsep diri : Pasien selalu merasa cemas dan pikiran dengan sakit yang
dialami.
7. ADL
1) Nutrisi : Pasien mengatakan sebelum sakit nafsu makan baik. Makan 3x
sehari dan tidak ada alergi makanan, namun setelah sakit, pasien mengeluh
nafsu makannya menurun hanya 2-5 sendok saja setiap kali makan dan
selalu merasa mual saat makan.
2) Aktivitas istirahat tidur : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat beraktivitas
dan istirahat dengan baik, tidur malam 6-7 jam dan tidur siang 1 jam, tetapi
semenjak sakit pasien mengatakn sulit tidur dan tidur paling lama 1-2 jam
saja setiap malamnya dan tidur siang hanaya 1 jam.
3) Hygiene perseorangan : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mandi 2x
sehari dan bisa melakukan perawatan diri sendiri, namun semenjak sakit
semua perawatan diri mulai dari mandi, gosok gigi, dibantu oleh suaminya.
4) Eliminasi : Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari dan BAK 6-7x
sehari, namun semenjak sakit pasien sering BAK lebih dai 7x sehari
8. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (RMS) : Anemia berat + tumor payudara.
9. Diagnosa medic saat ini:Anemia berat + tumor payudara.

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: baik, ☐sedang, ☐lemah
 Kesadaran:Compos mentis
 Usia: 52 tahun TB: 160 BB: 55 BB ideal: 54 kg
 Suhu: 36,2⁰C
 Denyut nadi: 86 x/mnt, kuat danteratur
 Tekanan darah:129/79 mmHg posisiTidur
 Frekuensinafas: 20x/menit
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah
1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Iramapolanafas : teratur, tidakteratur

 Jenis : Normal

 Suaranafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi

lain-lain:
 Sesaknafas :ya, tidak

 Batuk :ya, tidak

 Auskultasi :

Profesi_Ners_UCB
  Lobuskananatas: Vesikuler
 Lobuskiriatas: Vesikuler
 Lobuskananbawah: Vesikuler
 Lobuskiribawah: Vesikuler
 Lobus kanan tengah: Vesikuler
 Lainnya : Tidak ada
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Iramajantung :  S1,  S2, S3, S4, teratur, tidak teratur

 Nyeri dada : ya, tidak

 Bunyijantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...

 Capillary Refill Time (CRT):< 3 detik, < 3 detik

 Akral : hangat, panas, dinginkering, dingin, basah

 Lainnya : Tidak ada

Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah
3. B3 (Brain)/persarafandanPengindraan
Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga
pemeriksaan 12 Nervus
 GCS :4 eye, 5 verbal, 6motorik, total: 15
 Refleks fisiologi :Patela
Refleks patologis: Babinsky
 Istirahat/tidur : 1-2 jam/hari
 Gangguantidur : Nyeri yang hilang timbuldan
 Lainnya : Tidak ada
Masalah keperawatan: Gangguan pola tidur
 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; -

 Sklera/konjungtiva : Sklera anemis

 Reaksi terhadap cahaya: Normal

 Gangguanpenglihatan : yatidak, jelaskan: -

 Bentuktelinga : normal tidak, jelaskan: -

Profesi_Ners_UCB
  Gangguan pendengaran: yatidak, jelaskan: -

 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: -

 Gangguan penciuman : yatidak, jelaskan: -

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: -

 Jumlah urine: 1.000 cc/hari, warna urine: kuning ,bau urine: amonia

 Alat bantu (kateter, dll): ada,tidakada

 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: -

 Nyeritekan: ya, tidak, lain-lain: Tidak ada

 Gangguan: Pasien mengatakan tidak ada gangguan

 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan : baik menurun, lain-lain : mual saat makan

 posri makan : habis tidak, keterangan : 2-5 sendok

 Minum : 300cc cc/hari, jenis yang diminum: air bening

 Mulut : Bersi, kotor, berbau

 Membran mukosa:lembab, kering, stomatitis

 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan,

pembesaran tonsil,  lain-lain : tidak ada masalah

 Abdomen: tegang, kembung, kasites, knyeri tekan,lokasi :

 Peristaltik : 15 x/menit

 Pembesaran hepar: ya, tidak

 Pembesaran lien :ya, tidak

Selama sakit
 Buang air besar: ya, tidak
 Konsistensi: keras bau: khas warna: kuning

Profesi_Ners_UCB
  Lain-lain : Tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah
6. B6 (Bone)/MuskuloskeletaldanIntegumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas

 Warna kulit: tidak pucat

 Turgor kulit: baik, sedang, jelek

 Edema:ada, tidak ada, lokasi edema: ekstremitas bawah

 Kekuatan Otot: 5 5
4 4
Lain-lain: Tidak ada
Masalah keperawatan:Tidak ada masalah
7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya,tidak

 Hiperglikemia : ya, tidak

 Hipoglikemia : ya, tidak

 Luka gangren : ya, tidak

 Lain-lain : Tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium : Tanggal 17-11-2021
Darah
Nama Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Darah Rutin
Hb 5.1L g/dl 2.0-16.0
Jumlah eritrosit 1.89L 10^6/ul 4.20-5.40
Hematokrit 16.0L % 37.0-47.0
Jumlah leukosit 32.62 H 10^3/ul 4.00-10.00

Profesi_Ners_UCB
 Masalah keperawatan: Perfusi jaringan tidak efektif

E. THERAPI SAAT INI

N JenisObat Dosis Indikasi Kontraindikasi

o
1 Dexamethasone 1 x 5mg /iv Anti peradangan Hipersensitif
2 Ketorolac 3x 30mg /iv Menghentikan perdarahan Hipersensitif
3 Kanex 3 x 500 mg /iv Meredakan nyeri dan peradangan Hipersensitif
4 B-Compleks 3 x 1tablet /Po Defisiensi vit-B
Catatan: indikasidankontraindikasiterapisaatinidapatdilihatpadaBuku ISO (indormasiSpesialiteObat)Indonesia, MIMS dll

F. MASALAH KEPERAWATAN

N Masalah keperawatan
o
1 Resiko syok
2 Gangguan integritas jaringan
3 Resiko defisit nutrisi

Kupang, 06 Des 2021

Mahasiswa (Pengambil Data)

(kelompok 4)

ANALISA DATA

No Tgl Data Subjektif Data Objektif Etiologi Problem

1 Pasien mengatakan ada
luka di payudara kanan
2 Mengeluh sulit makan,
mengeluh mual saat makan
Terdapat luka pada payudara kiri, Perubahan Gangguan
pada luka yang tertutup kasa, sirkulasi integritas
tampak tumbuh jaringan padat jaringan
berukuran >5 cm dengan panjang ±
6 cm dan luas ± 5, tampak
kemerahan disekitar luka, terjadi
perrdarahan saat dirawat, terdapat
pus berwarna putih kekuningan dan
tidak bau
Pasien hanya menghabiskan 2-5 Faktor psikologis Resiko deficit
sendok makan nasi tiap kali makan nutrisi

Profesi_Ners_UCB
3 Bleeding pada luka ca mamae Resiko syok

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan Perubahan sirkulasi ditandai dengan:

DS : Pasien mengatakan ada luka di payudara kanan
DO : Terdapat luka pada payudara kiri, pada luka yang tertutup kasa, tampak tumbuh
jaringan padat berukuran >5 cm dengan panjang ± 6 cm dan luas ± 5, tampak kemerahan
disekitar luka, terjadi perrdarahan saat dirawat, terdapat pus berwarna putih kekuningan
dan tidak bau
2. Resiko deficit nutrisi berhubungan dengan Faktor psikologis ditandai dengan :
DS : Mengeluh sulit makan, mengeluh mual saat makan

DO : Pasien hanya menghabiskan 2-5 sendok makan nasi tiap kali makan

3. Resiko syok ditandai dengan :

DS :-
DO : Bleeding pada luka ca mamae
Diagnosa keperawatan prioritas:
1. Resiko syok
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan Perubahan sirkulasi
3. Resiko deficit nutrisi berhubungan dengan Faktor psikologis

Profesi_Ners_UCB
 SDKI, SLKI, SIKI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
N HR/TGL DIAGNOSIS SLKI SIKI IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) NAMA/
O KEPERAWATAN TTD
(SDKI) # DO & DS
1 Senin 06 Des D.003 Setelah dilakukan Observasi : Jam 08.00 Selasa, 07/12/2021
2021 Resiko syok tindakan keperawatan  Monitor status  Memonitor jam 07.30
Ditandai dengan : selama 3x 24 jam kardiopulmonal (frekuensi kardiopulmonal
DS :- diharapkan tinfkat syok dan tekanan nadi, (frekuensi dan tekanan S : Pasien mengatakan minum
DO : Bleeding menurun dengsn kriteria frekuensi nafas, TD, nadi, frekuensi nafas, air 7-8 gelas/24 jam
hasil : MAP) TD, MAP) O:
pada luka ca  Output urine  Keadaan umum lemah
 Monitor status oksigen  Memonitor status
mamae meningkat (oksimetri) oksigen (oksimetri  Akral hangat
 Saturasi oksigen  Monitor status cairan nadi,AGD)  Bleeding pada luka
meningkat (masukan dan haluaran  Memonitor status cairan ca mamae
 Akral dingin menurun cairan , turgor kulit, CRT) (masukan dan haluaran ,  Kesadaran CM
 Pucat mennurun  Monitor tingkat kesadaran turgor kulit, CRT)
 TD: 134/75mmHg
 Konfulsi menurun dan respon pupil.  Memonitor tingkat
 N: 99x/menit
 Tekanan nadi  Periksa riwayat alergi kesadaran dan respon
 SpO2:97%
membaik Terapiutik pupil
 S:37.2˚C
 Pengisian kapiler  Berikan oksigen untuk  Menganjurkan
 RR:20x/menit
membaik mempertahankan saturasi memperbanyak asupan
oksigen >94% oral  CRT <3 detik
 Frekuensi nadi
 Infus masuk 300cc
membaik  Pemasangan jalur IV, jika
perlu Jam 09.00  Bak 2x 100cc
 Frekuensi nafas
Edukasi :  Menjelaskan A : Resiko syok
membaik
 Jekaskan penyebab/faktor penyebab/faktor resiko P : Lanjutkan intervensi :
resiko syok syok  Monitor status
 Jelaskan tanda dan gejala  menjelaskan tanda dan kardiopulmonal
gejala awal syok (frekuensi dan tekanan
awal syok
 Menganjurkan melapor nadi, frekuensi nafas, TD,
 Anjurkan melapor jika
jika MAP)
menemukan/measakan
tanda dan gejala awa syok menemukan/merasakan  Monitor status oksigen
tanda dan gejala awal (oksimetri)
 Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral syok  Monitor status cairan
(masukan dan haluaran
Kolaborasi : jam 12.30 cairan , turgor kulit, CRT)
 melakukan pemberian  Anjurkan melapor jika
 Kolaborasi pemberian IV,
jika perlu injeksi dexamethasone 5 menemukan/measakan
mg, ketorolac 30 mg, tanda dan gejala awa syok

Profesi_Ners_UCB
N HR/TGL DIAGNOSIS SLKI SIKI IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) NAMA/
O KEPERAWATAN TTD
(SDKI) # DO & DS
 Kolaborasi pemberian kalnex 500 mg via infus  Anjurkan memperbanyak
transfusi darah, jika perlu asupan cairan oral
 Kolaborasi pemberian anti jam 12.38  Monitor tingkat kesadaran
inflamasi, jika perlu  melakukan pemberian dan respon pupil.
transfusi darah (B) 1
katong 200 ml

Jam 10.00
 Memonitor
kardiopulmonal
(frekuensi dan tekanan
nadi, frekuensi nafas,
TD, MAP)
 Memonitor status
oksigen (oksimetri nadi)
 Memonitor status cairan
(masukan dan haluaran ,
turgor kulit, CRT)
 Memonitor tingkat
kesadaran dan respon
pupil
 Menganjurkan
memperbanyak asupan
oral
 Mengganti cairan infus
20tpm

Jam 12.35:
 Melayani pemberian
transfusi darah PRC

Jam 14.00
 Memonitor
kardiopulmonal
(frekuensi dan tekanan
nadi, frekuensi nafas,

Profesi_Ners_UCB
N HR/TGL DIAGNOSIS SLKI SIKI IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) NAMA/
O KEPERAWATAN TTD
(SDKI) # DO & DS
TD, MAP)
 Memonitor status
oksigen (oksimetri nadi)
 Memonitor status cairan
(masukan dan haluaran ,
turgor kulit, CRT)
 Memonitor tingkat
kesadaran dan respon
pupil

Jam 17.05
 Menganjurkan
memperbanyak asupan
oral

Mengganti cairan infus

20tpm

Jam 21.00
 Mengukur TTV: (TD:
134/75, N: 99x,
SpO2:97%, S:37.2.
RR:20x)
 Memonitor
kardiopulmonal
(frekuensi dan tekanan
nadi, frekuensi nafas,
TD, MAP)
 Memonitor status
oksigen (oksimetri nadi)
 Memonitor status cairan
(masukan dan haluaran ,
turgor kulit, CRT)

Jam 06.15

Profesi_Ners_UCB
N HR/TGL DIAGNOSIS SLKI SIKI IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) NAMA/
O KEPERAWATAN TTD
(SDKI) # DO & DS
 Memonitor tingkat
kesadaran dan respon
pupil
 Melakukan pengambilan
darah untuk
pemeriksaan Hb
 Memasang lang infus:
ditangan kiri NaCl 0,9%

2 Senin 6 D.0129 Setelah dilakukan Observasi : Jam 10.22 Selasa 07 Desember 2021-12-
Desember Gangguan integritas tindakan keperawatan  Monitor karakteristik luka 09 jam 07.30
2021 jaringan selama 3x24 jam (mis, warna, ukuran, bau)  Melakukan perawatan
berhhubungan diharapkan integritas  Monitor tanda-tanda luka S : Pasien mengatakan terdapat
dengana perubahan kulit meningkat dngan infeksi  Memonitor tanda-tanda luka di payudara kanan.
sirkulasi ditandai kriteria hasil Terapiutik : infeksi O:
dengan  Elastisitas meningkat  Lepaskan balutan dan  Membersihkan luka  luka tertutup kasa panjang
DS:Pasien  Hidrasi meningkat plester secara perlahan menggunakan NaCl ± 6cm dan lebar ±5 cm.
mengatakan ada  Perfusi jaringan  Bersihkan dengan cairan  Mempertahankan tehnik  Tidak ada perdarahan dan
luka di payudara meningkat NaCl atau pembersihan steril saat perawatan berbau.
kanan  Kerusakan jaringan nontoksik, sesuai luka  slaugh, bledding, bengkak
DO: Terdapat luka menurun kebutuhan  menggan ti balutan luka  febris (-)
pada payudara  Kerusakan kulit  Bersihkan jaringan  Menganjurkan  Antibiotik sudah dilayani.
kanan, pada luka menurun nekrotik mengkonsumsi makanan
tertutup kasa,  Nyeri menurun  Pertahankan tehnik steril tinggi kalori dan protein A: Gangguan integritas
tampak tumbuh  Perdarahan menurun saat melakukan perawatan  Memberikan antibiotik jaringan
jaringan padat luka
 Kemerahan menurun
berukuran <5cm  Ganti balutan sesuai Jam 11.00 P:Lanjutkan intervensi
 Hematoma menurun
dengan panjang  Monitor karakteristik luka
 Pigmentasi abnormal dengan jumlah eksudat  menjelaskan tanda dan
±6cm dan lebar dan drainase (mis, warna, ukuran, bau)
menurun gejala infeksi
±5cm, tampak Edukasi :  Monitor tanda-tanda
 Jaringan parut mengajarkan perawatan
kemerahan
mennurun  Jelaskan tanda dan gejala luka dini infeks
disekitar luka,
 Neksirsis mennurun infeksi  Lakukan perawatan luka
terjadi
 Anjurkan mengonsumsi Jam. 10.10 dengan tehnik steril
perdarahan saat
makanan tinggi kalori dan  Monitor karakteristik  Kolaborasi pemberian
dirawat, terdapat
protein luka (mis, warna, antibiotuik
pus berwarna
putih  Ajarkan perawatan luka ukuran, bau): (slaugh,

Profesi_Ners_UCB
N HR/TGL DIAGNOSIS SLKI SIKI IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) NAMA/
O KEPERAWATAN TTD
(SDKI) # DO & DS
kekuningan dan secara dini bledding, bengkak,)
tidak bau Kolaborasi :  Monitor tanda-tanda
 Kolaborasi prosedur infeksi (febris (-)
debridement (biologis, Jam 10.22
mekanis, jika perlu)  Melakukan perawatan
 Kolaborasi pemberian luka
antibiotik, jika perlu  Melepaskan balutan dan
plester secara perlahan
 Membersihkan dengan
cairan NaCl atau
pembersihan non toksik,
sesuai kebutuhan
 Membersihkan jaringan
nekrotik
 Mempertahankan tehnik
steril saat melakukan
perawatan luka
 Mengganti balutan
sesuai dengan jumlah
eksudat dan drainase
 Mengajarkan perawatan
luka secara mandiri
Jam 15.00
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Anjurkan mengonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
 Memonitor tanda-tanda
infeksi
 Menganjurkan
mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
Jam 17.00
 Mengukur TTV:

Profesi_Ners_UCB
N HR/TGL DIAGNOSIS SLKI SIKI IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) NAMA/
O KEPERAWATAN TTD
(SDKI) # DO & DS
Jam 21.00
 Memonitor karakteristik
luka (mis, warna,
ukuran, bau): luka
terbalut kassa, tidak
rembes, tidak bau
 Menganjurkan
mengonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein

Jam 05.00
 Menganjurkan
mengonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
 Memonitor karakteristik
luka (mis, warna,
ukuran, bau)
 Mengukur TTV (TD:
110/64, N :76x, R.20x,
SpO2 98%, )

3 Senin 6 D.0032 Setelah dilakukan Observasi : Jam 08.00 Selasa 07 Desember 2021
desember Resiko defisit nutrisi tindakan keperawatan  Monitor asupan mnutrisi  Memonitor Jam 07.30
2021 faktor resiko : faktor selama 3x24 jam kardiopulmonal
psikologis ditandai diharapkaan maslah Terapiutik : (frekuensi dan tekanan S : Pasien masih mengeluh
dengan : defisit nutrisi membaik  Monitor berat badan nadi, frekuensi nafas, mual dan sulit makan
DS : Pasien dengan kriteria hasil :  Diskusika perilaku makan TD, MAP)
mengeluh sulit  Porsi makan yang dan jumlah aktivitas fisik O : Pasien hanya mampu
makan, mengeluh dihabiskan meningkat (termasuk olahraga) yang  Memonitor status makan 5-6 sendok dari porsi
mual saat makan  Verbalisasi keinginan sesuai oksigen (oksimetri makan yang diberikan, diet
DO : Pasien hanya untuk meningkatkan  Berikan makanan tinggi nadi,AGD) TKTP.
menghabiskan 2-5 nutrisi menignkat resat untuk mencegah  Memonitor status cairan
sendok makan nasi  Perasaan cepat konstipasi (masukan dan haluaran , A:Resiko defisit nutrisi
tiap kali makan. kenyangmmenurun Edukasi : turgor kulit, CRT) P: lannjutkan intervensi :
 Frekuensi makan  Memonitor tingkat  Monitor aspan mnutrisi

Profesi_Ners_UCB
N HR/TGL DIAGNOSIS SLKI SIKI IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) NAMA/
O KEPERAWATAN TTD
(SDKI) # DO & DS
membaik  Anjurkan posisi duduk kesadaran dan respon  Monitor berat badan
 Nafsu makan  Ajarkan diet yang di pupil  Monitor hasil pemeriksaan
membaik programkan  Menganjurkan laboratorium
 Membran nukosa Kolaborasi : memperbanyak asupan  Berikan makanan tinggi
membaik  Kolaborasi dengan alhli oral resat untuk mencegah
gizi untuk memnentukan konstipasi
jumlah kalori dan jenis Jam 09.00  Anjurkan posisi duduk
nutrien yang dibutuhkan  Menjelaskan  Ajarkan diet yang di
jika perlu penyebab/faktor resiko programkan
syok  Kolaborasi dengan alhli
 menjelaskan tanda dan gizi untuk memnentukan
gejala awal syok jumlah kalori dan jenis
 menganjurkan melapor nutrien yang dibutuhkan
jika jika perlu
menemukan/merasakan
tanda dan gejala awal
Jam 18.05
 Memonitor asupan
nutrisi
Jam 15.35
 Menganjurkan pasien
duduk saat makan
 Mengajarkan diet yang
diprogramkan
 Berkolaborasi dengan
ahli gizi dalam
menentukan diet
Jam 18.30
 Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium (Hb: 8
g/dl)

Profesi_Ners_UCB
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2 (SELASA, 07 DESEMBER 2021)
N HR/TGL DIAGNOSIS SLKI SIKI IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) NAMA/
O KEPERAWATAN TTD
(SDKI) # DO & DS
1 Selasa 07 D.003 Setelah dilakukan Observasi : Jam 14.00 Rabu, 08 /12/ 2021
Des 2021 Resiko syok tindakan keperawatan  Monitor status  Memonitor Jam 07.00
Ditandai dengan : selama 3x 24 jam kardiopulmonal kardiopulmonal
DS : Pasien diharapkan tinfkat syok (frekuensi dan tekanan (frekuensi dan tekanan S : Pasien mengatakan
mengatakan minum air menurun dengsn kriteria nadi, frekuensi nafas, TD, nadi, frekuensi nafas, minum air baru 7-8
7-8 gelas/24 jam hasil : MAP) TD, MAP) gelas/24 jam
DO :  Kekuatan nadi  Monitor status oksigen  Memonitor status
 Keadaan umum meningkat (oksimetri) oksigen (oksimetri O:
lemah  Output urine  Monitor status cairan nadi,AGD)  Kesadaran CM
 Bleeding pada meningkat (masukan dan haluaran  Memonitor status  TD 122/70
 Tingkat kesadaran cairan , turgor kulit, cairan (masukan dan mmHg
luka ca meningkat CRT) haluaran , turgor kulit,  Tugor kulit baik
mamae  Saturasi oksigen  Monitor tingkat CRT)  Akral hangat.
 Akral hangat meningkat kesadaran dan respon  Memonitor tingkat  Nadi : 80x/menit,
 Kesadaran CM  Akral dingin menurun pupil. kesadaran dan respon reguler dan kuat
 TD:  Pucat mennurun  Periksa riwayat alergi pupil  SpO2 :98%
134/75mmHg  Konfulsi menurun Terapiutik  Menganjurkan  CRT <3 detik
 N: 99x/menit  Tekanan daa sistolik  Berikan oksigen untuk memperbanyak asupan  BAK
membaik mempertahankan saturasi oral 5x(1000cc)/24
 SpO2:97%
 Tekanan darah oksigen >94%  Mengukur TTV jam
 S:37.2˚C
diastolik membaik  Pemasangan jalur IV,  Hb 10,3 g/dL
 RR:20x/menit jika perlu Jam 21.00
 Tekanan nadi
 CRT <3 detik membaik Edukasi :  Mengukur TTV (TD: A:-
 Bak 2x 100cc  Pengisian kapiler  Jekaskan penyebab/faktor 123/73, N:98, RR:20,
membaik resiko syok SpO2:97%, S: 36.4) P:-
 Frekuensi nadi  Jelaskan tanda dan gejala  Memonitor
membaik awal syok kardiopulmonal
 Frekuensi nafas  Anjurkan melapor jika (frekuensi dan tekanan
membaik menemukan/measakan nadi, frekuensi nafas,
tanda dan gejala awa TD, MAP)
syok  Memonitor status
 Anjurkan memperbanyak oksigen (oksimetri
asupan cairan oral nadi,AGD)
 Memonitor status
Kolaborasi :

Profesi_Ners_UCB
N HR/TGL DIAGNOSIS SLKI SIKI IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) NAMA/
O KEPERAWATAN TTD
(SDKI) # DO & DS
 Kolaborasi pemberian IV, cairan (masukan dan
jika perlu haluaran , turgor kulit,
 Kolaborasi pemberian CRT)
transfusi darah, jika perlu  Memonitor tingkat
 Kolaborasi pemberian kesadaran dan respon
antiinflamasih, jika perlu pupil

Jam 06.45
 Menganjurkan
memperbanyak asupan
oral
2 Selasa 7 D.0129 Setelah dilakukan Observasi : Jam 14.55 Rabu, 08 /12/ 2021
Desember Gangguan integritas tindakan keperawatan  Monitor karakteristik Jam 07.00
2021 jaringan berhhubungan selama 3x24 jam luka (mis, warna, ukuran,  Memonitor tanda-tanda
dengana perubahan diharapkan integritas bau) infeksi S : Pasien mengatakan
sirkulasi ditandai kulit meningkat dngan  Monitor tanda-tanda  Membersihkan luka terdapat luka di payudara
dengan kriteria hasil infeksi menggunakan NaCl kanan.
DS : Pasien  Elastisitas meningkat Terapiutik :  Mempertahankan O : luka tertutup kasa
mengatakan terdapat  Hidrasi meningkat  Lepaskan balutan dan tehnik steril saat panjang ± 6cm dan lebar
luka di payudara  Perjfusi jaringan plester secara perlahan perawatan luka ±5 cm. slaugh, Tidak ada
kanan. meningkat  Bersihkan dengan cairan  Ganti balutan luka perdarahan,
DO :  Kerusakan jaringan NaCl atau pembersihan  Menganjurkan Antibiotik sudah
 luka tertutup menurun nontoksik, sesuai mengkonsumsi dilayani.
kasa panjang ±  Kerusakan kulit kebutuhan makanan tinggi kalori
6cm dan lebar ±5 menurut  Bersihkan jaringan dan protein A : resiko infeksi
cm.  Nyeri menurun nekrotik Memberikan antibiotik P : Lanjutkan interfensi
 Tidak ada  Perdarahan menurun  Pertahankan tehnik steril  Memonitor tanda-
 Kemerahan menurun saat melakukan Jam 21.00 tanda infeksi
perdarahan dan
 Hematoma menurun perawatan luka  Memonitor tanda-tanda  Membersihkan luka
berbau.
 Ganti balutan sesuai infeksi menggunakan NaCl
 slaugh, bledding,  Pigmentasi abnormal
menurun dengan jumlah eksudat  Membersihkan luka  Mempertahankan
bengkak tehnik steril saat
 Jaringan parut dan drainase menggunakan NaCl
 febris (-) perawatan luka
mennurun Edukasi :  Mempertahankan
 Anjurkan mengonsumsi tehnik steril saat  Ganti balutan luka
 Neksirsis mennurun
makanan tinggi kalori perawatan luka  Menganjurkan
dan protein mengkonsumsi

Profesi_Ners_UCB
N HR/TGL DIAGNOSIS SLKI SIKI IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) NAMA/
O KEPERAWATAN TTD
(SDKI) # DO & DS
 Ajarkan perawatan luka Jam 06.02 makanan tinggi
secara dini  Ganti balutan luka kalori dan protein
Kolaborasi :  Menganjurkan  Memberikan
 Kolaborasi prosedur mengkonsumsi antibiotik
debridement (biologis, makanan tinggi kalori
mekanis, jika perlu) dan protein
 Kolaborasi pemberian  Mengukur TTV: TD:
antibiotik, jika perlu 110/67, N:102x,
RR:20x, SpO2:98%,
S:36
3 Selasa 7 D.0032 Setelah dilakukan Observasi : Jam 14.00 Rabu, 08 /12/ 2021
desember Resiko defisit nutrisi tindakan keperawatan  Monitor aspan mnutrisi  Memonitor asupan Jam 07.00
2021 faktor resiko : faktor selama 3x24 jam nutrisi
psikologis ditandai diharapkaan maslah Terapiutik :  Menimbang berat S : Pasien masih
dengan : defisit nutrisi membaik  Monitor berat badan badan mengeluh mual.
DS : Pasien masih dengan kriteria hasil :  Diskusika perilaku  Menganjurkan pasien Pasien menghabiskan
mengeluh mual dan  Porsi makan yang makan dan jumlah duduk saat makan porsi makanan yang di
sulit makan dihabiskan meningkat  Mengajarkan diet yang berikan
aktivitas fisik (termasuk
 Verbalisasi keinginan diprogramkan
DO : Pasien hanya olahraga) yang sesuai O : pasien mampu
untuk meningkatkan
mampu makan 5-6 nutrisi menignkat  Berikan makanan tinggi menghabiskan semua
Jam 18.45
sendok dari porsi  Perasaan cepat resat untuk mencegah posri yang diberikan.
 Berkolaborasi dengan
makan yang diberikan, kenyangmmenurun konstipasi diet TKTP.
ahli gizi dalam
diet TKTP.  Frekuensi makan menentukan diet
Edukasi : A: -
membaik
 Anjurkan posisi duduk P: -
 Nafsu makan Jam 21.00
 Ajarkan diet yang di
membaik  Memonitor asupan
programkan
 Membran nukosa nutrisi
membaik Kolaborasi :  Menimbang berat
 Kolaborasi dengan alhli badan
gizi untuk memnentukan
jumlah kalori dan jenis Jam 07.54
nutrien yang dibutuhkan  Menganjurkan pasien
jika perlu duduk saat makan
 Mengajarkan diet yang
diprogramkan

Profesi_Ners_UCB
N HR/TGL DIAGNOSIS SLKI SIKI IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) NAMA/
O KEPERAWATAN TTD
(SDKI) # DO & DS
 Berkolaborasi dengan
ahli gizi dalam
menentukan diet

Profesi_Ners_UCB
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 3 (RABU 08 DESEMBER 2021)
N HR/TGL DIAGNOSIS SLKI SIKI IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) NAMA/
O KEPERAWATAN TTD
(SDKI) # DO & DS
1 Rabu 08 D.0129 Setelah dilakukan Observasi : Jam. 08.30 Kamis, 09/12/2021
Des 2021 Gangguan integritas tindakan keperawatan  Monitor karakteristik luka  Monitor karakteristik Jam 07.30
jaringan selama 3x24 jam (mis, warna, ukuran, bau) luka (mis, warna, DS : Pasien mengatakan
berhhubungan diharapkan integritas  Monitor tanda-tanda ukuran, bau) terdapat luka di payudara
dengana perubahan kulit meningkat dngan infeksi  Monitor tanda-tanda kanan.
sirkulasi ditandai kriteria hasil Terapiutik : DO : luka tertutup kasa
infeksi
dengan  Elastisitas meningkat  Lepaskan balutan dan panjang ± 6cm dan lebar
DS : Pasien  Hidrasi meningkat plester secara perlahan Jam 10.40 ±5 cm. Slaugh. Tidak ada
mengatakan terdapat  Perjfusi jaringan  Bersihkan dengan cairan  Melakukan perawatan perdarahan,
luka di payudara meningkat NaCl atau pembersihan luka Antibiotik sudah
kanan.  Kerusakan jaringan nontoksik, sesuai dilayani.
 Lepaskan balutan dan
DO : luka tertutup menurun kebutuhan plester secara perlahan
kasa panjang ± 6cm  Kerusakan kulit  Bersihkan jaringan A : Gangguan integritas
dan lebar ±5 cm.  Bersihkan dengan cairan jaringan
menurut nekrotik
slaugh, bledding, NaCl atau pembersihan P : Lanjutkan interfensi
 Nyeri menurun  Pertahankan tehnik steril
bengkak dan febris non toksik, sesuai  Memonitor tanda-
 Perdarahan menurun saat melakukan perawatan
(-) ,Tidak ada kebutuhan tanda infeksi
 Kemerahan menurun luka
perdarahan,  Ganti balutan sesuai  Bersihkan jaringan  Membersihkan luka
 Hematoma menurun
Antibiotik sudah dengan jumlah eksudat nekrotik ( slaugh (+) , menggunakan NaCl
dilayani.  Pigmentasi abnormal
menurun dan drainase nekrotik(-), bau -  Mempertahankan
Edukasi :  Pertahankan tehnik tehnik steril saat
 Jaringan parut
 Anjurkan mengonsumsi steril saat melakukan perawatan luka
mennurun
makanan tinggi kalori dan perawatan luka  Ganti balutan luka
 Neksirsis mennurun
protein  Ganti balutan sesuai  Menganjurkan
 Ajarkan perawatan luka mengkonsumsi
dengan jumlah eksudat
secara dini makanan tinggi
dan drainase
Kolaborasi : kalori dan protein
 Ajarkan perawatan luka  Memberikan
 Kolaborasi prosedur secara dini
debridement (biologis, antibiotik
mekanis, jika perlu)
 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

Profesi_Ners_UCB
Profesi_Ners_UCB