UNIVERSITAS FALETEHAN

LAPORAN KELOLAAN
DENGAN PASIEN ASAM URAT
KEPERAWATAN GERONTIK

GALIH ILHAM SAPUTRO

(5021031033)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS FALETEHAN
SERANG-BANTEN

FORMAT LAPORAN KASUS

1
Judul Asuhan Keperawatan
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M Jenis kelamin :L
Umur : 60 Tahun Suku : Jawa
Alamat : Kec. Ciruas Kab. Serang Agama : Islam
Pendidikan : SMP Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 16 - 12 – 2021

1. Status Kesehatan Saat Ini.

Tn. M mengatakan memiliki asam urat namun saat ini tidak sedang kambuh.

2. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mempunyai riwayat penyakit asam urat, asam urat dirasakan sejak tahun 2020,
namun keluhan dirasakan memberat pada tahun ini. Klien mengatakan belum terlalu
mengerti dan paham cara meredakan dan apa yang dilakukan jika asam uratnya
muncul. Klien tidak memiliki penyakit seperti hipertensi, DM, penyakit jantung.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien anak ke 3 dari 4 bersaudara klien mempunyai riwayat penyakit asam urat, kaka
pertama mempunyai riwayat asam urat, kaka kedua klien tidak mempunyai riwayat
penyakit lain dan adik klien mempunyai riwayat hipertensi.

4. Tinjauan Sistem ( jelaskan tentang kondisi system — system dibawah ini yang
terdapat pada klien )

2
  Keadaan umum
Klien tampak meringis, kesadaran
compox mentis, TD :120/90
mmHg, N : 85x/ mnt, S : 36.70C,
RR : 20 x/ mnt
 Integumen
Integritas kulit utuh, Akral teraba
hangat, kulit tampak kering, dan
sudah mulai terlihat keriput
 Kepala
simetris, tidak ada nyeri tekan,
tidak terdapat benjolan, distribusi
rambut merata, rambut berwarna
putih
 Mata :
simetris kiri & kanan, kelopak
mata keriput, konjungtiva an
anemis, sklera an ikterik,
pergerakan bola mata normal
 Telinga
Telinga simetris antara kiri dan
kanan, fungsi pendengaran baik
 Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir lembab, tidak ada
stomatitis, mulut tampak bersih
 Leher
Tidak ada ruam, saat dipalpasi
terdapat nyeri pada bagian
5. Pengkajian psikososial
1) Psikososial :
3
 Sistem pernafasan
Bentuk dada simetris, Pengembangan
dada simetris, Suara nafas normal
tidak ada suara nafas tambahan, fokal
fremitus simetris, getaran simetris di
kedua lapang paru, auskultasi paru
vesikuler, perkusi paru resonan
 Sistem kardiovaskuler
Perkusi jantung dullnes, auskultasi
jantung lubdup
 Sistem gastrointestinal
Frekuensi nafas 20x/ menit, bising
usus 8x/ menit, tidak ada nyeri tekan
 Sistem perkemihan
Tidak ada keluhan pada sistem
perkemihan
 Sistem genitoreproduksi (pria /wanita)
Tidak terkaji
 Sistem muskulokeletal
Tidak ada keluhan
 Kemampuan Tn. M dalam bersosialisasi dengan keluarga dan tetangga baik.
Harapan klien di masa tuanya dia ingin selalu sehat dan ingin selalu berkumpul
dengan keluarganya.
2) Psikologis :
Klien mengatakan khawatir dan terkadang timbul rasa cemas bila penyakitnya
sedang timbul karena tidak bisa melakulan aktivitas seperti biasanya

5.1 Identifikasi Masalah Emosional :

PERTANYAAN TAHAP 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur ? Tidak
 Apakah klien sering merasa gelisah ? Tidak
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Tidak
 Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Tidak
Lanjutkan kepertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan
1 jawaban “ ya “

PERTANYAAN TAHAP 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Ya
 Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak
 Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? tidak
 Menggunakan obat tidur /penenang atas anjuran dokter ? tidak
 Cenderung mengurung diri ? tidak
Bila lebih dari satu atau sama dengan 1 jawaban “ya”

Masalah emosional positif (-)

5.2 Spiritual :
Kegiatan keagamaan seperti sholat dan pengajian di mesjid sering di ikuti oleh Tn.
M

6. Pengkajian Fungsional klien

6.1 KATZ Indek :

4
 Termasuk / Kategori manakah klien ?
 Mandiri dalam makan ,kontinensia (BAB, BAK ), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet ,berpindah dan mandi
 Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
 Mandiri kecuali mandi,dan satu lagi fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi ,berpakaian dan satu fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi ,berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain
 Mandiri kecuali mandi ,berpakaian ke toilet berpidah dan satu fungsi yang lain
 Ketrgantungan untuk semua fungsi di atas.
 Lain —lain ( tidak termasuk kategori di atas )

Keterangan : mandiri
Mandiri berarti : tanpa pengawasan ,pengarahan atau bantuan aktip dari orang
lain .seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi ,meskipun ia anggap mampu.

6.2 Modifikasi dari bathel indek

Termasuk yang manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1. Makan - 10 Frekuensi : 3 kali
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi, sayur,
ikan, buah
2. Minum - 10 Frekuensi : 9 gelas
Jumlah : 4750 cc
Jenis : air putih &
teh
3. Brpindah dari kursi roda - 15
ke tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, - 5 Frekuensi : 3x
menyisir rambut,gosok sehari
gigi)
5. Keluar masuk toilet - 10
( mencuci pakaian
,menyeka tubuh ,menyiram
)
6. Mandi - 15 Frekuensi 2 x
sehari
7. Jalan dipermukaan datar 0 15
8. Naik turun tangga - 10

5
 9. Mengenakan pakaian - 10
10 Kontrol bowel ( BAB) - 10 Frekuensi : 1 x
sehari
Konsistensi :
lembek
11 Kontrol bladder (BAK) - 10 Frekuensi : > 3 x
sehari
Warna : kuning
jernih
12 Olah raga/ latihan - 10 Frekuensi : 2 x
seminggu
Jenis : senam
13 Rekreasi /pemanfaatan - 10 Frekuensi : 1 x
waktu luang Jenis : membuat
kue
Keterangan : 130 (mandiri)
a. 130 : Mandiri
b. 65-125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

7 Pengkajian Status Mental Gerontik

7.1 Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable
mental status questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini
√ 02 Hari apa sekarang ini
√ 03 Apa nama tempat ini
√ 04 Dimana alamat anda
√ 05 Berapa umur anda

6
 √ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
å = 10 å=0
Skor Total 0 (Fungsi Intektual Utuh)

Score total = 10

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 — 3: Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 — 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 — 8: Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 7 — 10 : Kerusakan intelektual berat

7.2 Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)
 Kalkulasi
 Orientasi
 Mengingat kembali
 Registrasi
 Bahasa
 Perhatian

ASPEK NILAI NILAI

KRITERIA
No KOGNITIF MAKS KLIEN
1. Oreintasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan

7
 Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?
 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Barat
 Kota ...........
 PSTW .........
 Wisma
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk
disebutkan)
 Obyek ..............
 Obyek ..............
 Obyek ..............
3. Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
93, 86, 79, 72, 65
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk megulangi ketiga obyek pada
No.2 (registrasi) tadi. Bila benar. 1 point untuk
masing-masing obyek.
5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien auatu benda dan tanyakan
namanya pada klien
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulangi kata berikut : “tak ada
jika, dan atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point.
 Pertanyaan benar 2 buah : tak ada, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di
lantai”
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

8
 aktivitas sesuai perintah nilai point 1)
 “Tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
30
TOTAL NILAI

Interpretasi hasil : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18 — 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
£ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

8. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA (TINNETI, ME DAN

GINTER,SF, 1998 )
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh
perawat. Kedua komponen tersebut adalah :

a. Perubahan posisi atau keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan komponen di bawah ini ,atau beri nilai 1
jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini :
1) Bangun dari kursi ( dimasukan dalam analisis )*
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya
keatas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu ,tidak
stabil pada saat pertama kali berdiri.
2) Duduk ke kursi (dimasukan ke dalam analisis )
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Kerterangan : (*) Kursi yang keras tanpa lengan
3) Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
perlahan —lahan sebanyak 3 kali )

9
 Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
4) Mata Tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
(periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk keseimbangannya)
5) Perputaran leher
Menggerakkan kaki,menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sinya, kelelahan vertigo, pusing atau keadahan tidak stabil.
6) Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kai, tidak stabil, memgang sesuatu
untuk dukungan
7) Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (misal pulpen)
dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha
multipel untuk bangun

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :
a) Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan
b) Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kai),
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
c) Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
d) Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari dari samping klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi
e) Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari
belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi

10
 f) Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memgang
obyek untuk dukungan

Interpretasi hasil : 0 (Risiko jatuh rendah)

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, dan dapat diinterpretasikan sebagai berikut :
 0—5 : Risiko jatuh rendah
 6 — 10 : Risiko jatuh sedang
 11 — 15 : Risko jatuh tinggi

9. ANALIASA DATA:
No Data Menyimpang Etiologi (Pohon Masalah
Masalah)
1 DS : (GOUT) Asam urat Defisit
- Klien mengatakan belum pengetahuan
paham dan mengerti Kurang terpapar GOUT b.d
mengenai penyakitnya informasi kurang terpapar
dan cara penanganannya. informasi
Tidak mengetahui tanda
DO :
dan menanganan
- Klien tampak bingung
- Klien tampak ingin tau
Defisit pengetahuan

2 DO : Riwatar Gout Ansietas b.d

- Klien mengatakan cemas kurang terpapar
DS : Klien pertanya-tanya informasi
- Klien tampak bingung mengenai penyakitnya
dan cemas
Klien tampak cemas
- Tampak gelisah

Ansietas

10. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
2. Ansietas b.d kurang terpapar informasi

11
12
 11. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan (SDKI) Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI) Aktivitas (SIKI)
(SLKI)
1. Defisit pengetahuan b.d kurang Setelah dilakukan intervensi Edukasi kesehatan Observasi
terpapar informasi keperawatan selama 1x24 jam, - Identifikasi kesiapan dan
maka didapatkan “tingkat kemampuan menerima
DO : pengetahuan membaik”, dengan informasi
- Klien mengatakan cemas kriteria hasil : - Identifikasi factor – factor yang
DS : - Verbalisasi minat dalam dapat meningkatkan dan
- Klien tampak bingung dan belajar meningkat menurunkan motivasi perilaku
cemas - Pengetahuan tentang suatu hidup bersih dan sehat
Tampak gelisah topik meningkat
- Persepsi yang keliru Terapeutik
terhadap masalah menurun - Sediakan materi dan media
- Perilaku membaik pendidikan Kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Berilah kesempatan untuk
bertanya

Edukasi
- Jelaskan factor risiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan

1
 - Ajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat
2. Ansietas b.d kurang terpapar Setelah dilakukan intervensi Reduksi Ansietas Observasi
informasi keperawatan selama 1x24 jam, - Identifikasi saat tingkat ansietas
berubah
maka didapatkan “tingkat ansietas
- Identifikasi kemampuan
DO :
menurun ”, dengan kriteria hasil : mengambil keputusan
- Klien mengatakan cemas - Monitor tanda-tanda ansietas
- Verbalisasi kebingungan
(verbal dan non verbal)
DS : menurun
- Verbalisasi khawatir akibat
- Klien tampak bingung dan Terapeutk
kondisi yang dihadapi
- Ciptakan suasana terapeutik
cemas menurun
untuk menumbuhkan
- Perilaku gelisah menurun
- Tampak gelisah kepercayaan
- Pahami situasi yang membuat
ansietas
- Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
- Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu kecemasan

Edukasi
- Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan
dan prognosis
- Anjukan melakukan kegiatan
yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan
- Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
- Latih teknik relaksasi

2
 8. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal dan

Implementasi Evaluasi Paraf
keperawatan Jam
Defisit pengetahuan 16/12/2021 - Mengidentifikasi kesiapan Tanggal : 16/12/2021 Galih Ilham
b.d kurang terpapar 08.00 WIB dalam menerima informasi Jam : 08.00 WIB Saputro
informasi - Menyediakan materi dan S :
media pendidikan Kesehatan - klien mengatakan sudah mulai paham
- Memberikan kesempatan tentang penyakit asam urat yang dideritanya
untuk bertanya
O:
- Menjelaskan tentang resiko
- klien terlihat sangat ingin tahu tentang
yang dapat mempengaruhi
penyakitnya
Kesehatan
- klien terlihat selalu bertanya
- Mengajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Ansietas b.d kurang 16/12/2021 - Mengidentifikasi saat tingkat Tanggal : 16/12/2021 Galih Ilham
ansietas berubah
terpapar informasi 08.00 WIB Jam : 08.00 WIB Saputro
- Menciptakan suasana
S:
terapeutik untuk
- Klien mengatakan sudah tidak cemas lagi
menumbuhkan kepercayaan
bila penyakit asam uratnya nanti muncul
- Mengunakan pendekatan
kembali
yang tenang dan
O:
meyakinkan
- Klien terlihat sudah tidak bingung dan
- Menginformasikan secara

3
factual mengenai diagnosis, cemas
pengobatan dan prognosis A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

DOKUMENTASI