PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP ……………………
Jalan…………………………………………..Kab.Wajo

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP .......................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa siswa yang kami usulkan untuk mendapatkan

Beasiswa Berprestasi tingkat SMP Kabupaten Wajo Tahun 2021 (data terlampir) adalah:

1. Siswa yang masih aktif pada SMP…………….sampai saat ini.

2. Siswa tersebut adalah siswa berprestasi pada hasil Peniliaian Akhir Semester (PAS)

Ganjil Tahun Pelajaran 2020/2021 berdasarkan perhitungan/rekapitulasi semua unsur

penilaian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari

ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum

yang berlaku.

.........................., April 2021

Yang membuat pernyataan,

Kepala SMP.............................

Meterai
Rp.10.000

.......................................
NIP
 BERKAS USULAN

CALON PENERIMA BEASISWA

BERPRESTASI TINGKAT SMP

SMP NEGERI 1 BELAWA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KABUPATEN WAJO

TAHUN 2021