Lampiran

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP KELUARGA

A. Pengakajian
I. Data Umum
1. Nama KK :
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Komposisi Keluarga

No. Nama JK Hub Umur Pend Pekerjaan Status

dengan
Kes
KK
BCG Polio Hep Cpk

Genogram Keluarga

7. Tipe keluarga :
8. Suku/Bangsa :
9. Agama :
10. Status sosial ekonomi keluarga :
11. Aktivitas rekreasi keluarga :

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
3. Riwayat kesehatan keluarga inti
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
III. Data Lingkungan
1. Karakteristik rumah
2. Karakteristik lingkungan dan komunitas
3. Mobilitas geografis keluarga
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
5. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur Keluarga

1. Struktur peran
2. Nilai atau norma keluarga
3. Pola komunikasi keluarga
4. Struktur kekuatan keluarga

V. Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif
2. Fungsi sosialisasi
3. Fungsi reproduksi
4. Fungsi ekonomi
5. Fungsi perawatan kesehatan

VI. Stress dan Koping Keluarga

1. Stressor jangka pendek dan panjang
2. Kemampuan dalam keluarga dalam merespon stressor
3. Strategi koping yang digunakan
4. Strategi disungsional

VII. Harapan Keluarga

VIII. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik KK Anggota Keluarga
1 2 3 4
Keadaan umum
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Berat Badan
Tinggi Badan
Kepala :
a. Bentuk
b. Keadaan rambut
c. Warna rambut
Mata :
a. Simetris/asimetris
b. Konjungtiva
anemis/ananemis
c. Sklera
ikterik/anikterik
Hidung :
a. Kebersihan
b. Fungsi penciuman
c. Sekret ada/tidak ada
d. Pernafasan cuping
hidung
Telinga :
a. Kebersihan
b. Simetris/asimetris
c. Serumen: ada/tidak
ada
d. Fungsi pendengaran
Mulut :
a. Kebersihan bibir
b. Lidah
c. Gigi
Leher :
Dada :
a. Simetris/asimetris
b. Otot bantu pernafasan
c. Bunyi paru dan
jantung
Abdomen :
a. Bentuk
b. Simetris/asimetris
c. Nyeri
Ekstremitas :
a. Persepsi nyeri
b. Intersitas nyeri
c. Faktor pencetus
d. Lokasi nyeri
e. Lama nyeri
berlangsung
B. Diagnosa Keperawatan
1. Analisis Data
Data Etiologi Masalah
DS :

DO :

DS :

DO :

2. Perumusan Diagnosa Keperawatan

1)
2)

3. Penilaian Skoring Data

NO Kriteria Sor Pembenaran
1. Sifat masalah 1
a. Tidak/kurang sehat
b. Ancaman kesehatan
c. Keadaan sejahtera/krisis
2. Kemungkinan masalah untuk diubah 1
a. Mudah
b. Sebagian
c. Tidak dapat
3. Potensi masalah untuk dicegah 2
a. Tinggi
b. Cukup
c. Rendah
4. Menonjolnya masalah 1
a. Masalah berat harus ditangani
b. Ada masalah, tetapi tidak perlu
ditangani
c. Masalah tidak dirasakan

4. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1)
2)
C. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga

Nama KK: Alamat:

Kriteria
No Tujuan Evaluasi Rencana
Diagnosa Keperawatan
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar Keluarga
D. Implementasi
Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi
E. Evaluasi Keperawatan
Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi

S
O
A
P

S
O
A
P