Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN BUKU INDUK SISWA

NIS / NISN : /

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA 29. Penghasilan perbulan :


1. Nama Siswa : 30. Alamat rumah/No. Telepon :
a. Nama lengkap : 31. Masih hidup/meninggal dunia tahun :
b. Nama panggilan :
2. Jenis Kelamin : F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
3. Tempat dan tanggal lahir : 32. Nama :
4. Agama : 33. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Kewarganegaraan : 34. Agama :
6. Anak ke berapa : 35. Kewarganegaraan :
7. Jumlah saudara kandung : 36. Pendidikan :
8. Jumlah saudara tiri : 37. Pekerjaan :
9. Jumlah saudara angkat : 38. Penghasilan perbulan :
10. Anak yatim/piatu/yatim piatu : 39. Alamat rumah/No. Telepon :
11. Bahasa sehari-hari dirumah : 40. Masih hidup/meninggal dunia tahun :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL G. KETERANGAN TENTANG WALI


12. Alamat : 41. Nama :
13. Nomor Telepon : 42. Tempat dan Tanggal Lahir :
14. Tinggal dengan Orang Tua/ 43. Agama :
Saudara/di asrama/kos : 44. Kewarganegaraan :
15. Jarak Tempat Tinggal 45. Pendidikan :
ke sekolah : 46. Pekerjaan :
47. Penghasilan perbulan :
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan darah : H. KEGEMARAN SISWA
17. Penyakit yang pernah diderita 48. Kesenian :
TBC/Cacar/Malaria dll : 49. Olah Raga :
18. Kelainan Jasmani : 50. Kemasyarakatan/ :
19. Tinggi dan berat badan : Organisasi
51. Lain-lain :
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya : I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
a. Lulus dari : 52. Menerima Beasiswa : Tahun ……/TK… Dari…Lulus dari
b. Tanggal dan Nomor STTB : : Tahun ……/TK… Dari…Lulus dari
c. Lama belajar : : Tahun ……/TK… Dari…Lulu dari
21. Pindahan : Tahun ……/TK… Dari…Lulus dari
a. Dari sekolah : 53. Meninggalkan sekolah
b. Alas an : a. tanggal meninggalkan :
22. Diterima disekolah ini : sekolah :
a. Ditingkat : b. Alasan :
b. Kelompok : 54. Akhir Pendidikan
c. Jurusan : a. Tamat belajar :
d. Tanggal : b. STTB Nomor :

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG J. KETERANGAN SETELAH TAMAT BELAJAR


23. Nama : 55. Melanjutkan di :
24. Tempat dan tanggal lahir : 56. Bekerja :
25. Agama : a. Tanggal mulai bekerja :
26. Kewarganegaraan : b. Nama Perusahaan/Lembaga/
27. Pendidikan : dan lain-lain :
28. Pekerjaan : c. Penghasilan :

Foto smp

3x4

Anda mungkin juga menyukai