Klebsiella pneumoniae hipervirulen - perspektif klinis dan molekuler JE Choby1,2,3, J.

Howard-Anderson4 & DS Weiss1,2,3,4,5

Klebsiella pneumoniae adalah patogen oportunistik yang mampu menyebabkan berbagai

infeksi. Secara klasik, K. pneumoniae diketahui menyebabkan pneumonia, infeksi saluran
kemih, dan bakteremia pada pasien yang mengalami gangguan sistem imun atau sering
terpajan pada perawatan kesehatan. Dalam famili Enterobacteriaceae, isolat K. pneumoniae
yang telah memperoleh ketahanan terhadap karbapenem termasuk dalam
Enterobacteriaceae (CRE) yang resisten terhadap karbapenem dan merupakan 'perhatian
kritis' dari Organisasi Kesehatan Dunia [1]. K. pneumoniae adalah salah satu dari sedikit
batang Gram-negatif yang mampu menyebabkan pneumonia primer [2] dan merupakan
penyebab utama pneumonia nosokomial [3]. Selain itu, K. pneumoniae adalah salah satu
penyebab paling sering dari infeksi saluran kemih yang didapat di rumah sakit di Amerika
Serikat [3]. Jenis infeksi nosokomial ini, paling umum di antara mereka pada usia ekstrem
atau dengan defisiensi imun yang mendasari, adalah gambaran K. pneumoniae klasik (cKp).
Sebaliknya, dalam beberapa dekade terakhir jenis K. pneumoniae yang berbeda,
hipervirulen K. pneumoniae (hvKp), telah muncul sebagai patogen penting yang mampu
menyebabkan infeksi yang didapat dari komunitas dan, semakin meningkat, infeksi yang
didapat di rumah sakit. Tidak seperti cKp, hvKp sering menyebabkan infeksi pada individu
yang sehat [4–7]. hvKp pertama kali dikenali sebagai penyebab abses hati piogenik di Asia
[5] dan mulai diketahui karena sering menyebabkan jenis penyakit lain, diuraikan di bawah
ini. Ciri khas hvKp adalah tampilan hipermukoid pada pelat agar. Jadi, hvKp secara alternatif
disebut sebagai hypermucoviscous (HMV) atau hypermucoid K. pneumoniae untuk
membedakannya dari cKp. 'Tes string' dikembangkan sebagai tes fenotipik untuk
hipermukositas; ketika koloni dapat diregangkan setidaknya lima milimeter dengan loop
inokulasi, isolat dianggap HMV dan oleh karena itu hvKp [8]

Prevalensi hvKp di antara K. pneumoniae bervariasi, tetapi dapat tinggi dalam penelitian dari
daerah hvKpendemis, mulai dari 12 sampai 45% [9–13]. Selain itu, isolat ini secara historis
rentan terhadap antibiotik. Namun, seperti yang akan kami jelaskan, strain ini sekarang
menjadi sangat resisten terhadap antibiotik, dan dengan demikian, gambaran klinis dari
hipervirulen K. pneumoniae berubah secara drastis. Dalam ulasan ini, kami membahas
sumber potensial strain hvKp, fitur klinis infeksi hvKp, dasar molekuler untuk identifikasi
klinis dan virulensi, serta konvergensi strain yang resisten terhadap antibiotik dan
hipervirulen

. Sumber - hvKp di usus Klebsiella adalah Bakteri Gram-negatif, nonmotil yang ada di mana-
mana dalam keluarga Enterobacteriaceae, yang mencakup patogen manusia yang dipelajari
dengan baik seperti Escherichia, Salmonella, Shigella, dan Yersinia. Spesies Klebsiella
beragam, dengan genom yang relatif besar yang memungkinkan fleksibilitas metabolisme,
keanekaragaman biokimia dan keberhasilan dalam menjajah relung klinis dan lingkungan
[14]. K. pneumoniae adalah patogen manusia yang paling umum dari genus ini [2] dan
secara luas dikenal sebagai patogen oportunistik yang bertanggung jawab atas sejumlah
besar infeksi nosokomial. Pada mamalia, K. pneumoniae adalah spesies umum di usus [14,
15]. Ini dapat dengan mudah diisolasi dari permukaan mukosa manusia, tangan yang
terkontaminasi feses [16], badan air yang terkontaminasi limbah, dan bahkan permukaan di
seluruh rumah sakit [17, 18]. Meskipun ada di mana-mana di lingkungan, reservoir yang
menyebabkan infeksi pada manusia dengan K. pneumoniae sering kali terjadi di usus pasien
[19, 20]. Banyak sumber lingkungan yang berbeda mungkin bertanggung jawab atas
kolonisasi gastrointestinal awal oleh K. pneumoniae, termasuk tanah, vegetasi atau
permukaan yang terkontaminasi tinja dan air [14]. K. pneumoniae yang didapat di rumah
sakit dapat ditularkan dan didapat dari sumber rumah sakit [21] atau pasien ke pasien [22,
23], dan sementara ini dapat terjadi dengan strain hipervirulen, kerentanan antimikroba
tradisional dan akuisisi komunitas hvKp tidak menyarankan rumah sakit sebagai sumber
hvKp sebelum pengangkutan usus. Sumber lingkungan hvKp yang mendahului kolonisasi
usus tidak jelas, tetapi begitu di dalam usus, orang-orang komunitas menyebar melalui jalur
feses-oral di daerah endemik hvK merupakan mekanisme yang mungkin untuk
pengangkutan di komunitas

hvKp dapat menjadi anggota mikrobioma usus , yang kemungkinan besar berkontribusi
pada penyebarannya di masyarakat dan rumah sakit. Sebagai bagian dari analisis Proyek
Mikrobioma Manusia baru-baru ini di Amerika Serikat, K. pneumoniae diidentifikasi pada
sekitar 4% tinja dan 10% sampel nares sukarelawan [15]. Penelitian lain menemukan K.
pneumoniae dalam tinja 10% [24] atau 35% [17] individu. Pada pasien rawat inap,
bagaimanapun, tingkat kolonisasi usus K. pneumoniae lebih tinggi dan telah dilaporkan
antara 19 dan 38% [17, 19, 20, 24]. Studi kolonisasi usus di daerah di mana hvKp endemik
memberikan informasi lebih lanjut tentang pembawa gastrointestinal hvKp. Analisis dari 43
pasien dengan abses hati hvKp di Taiwan menemukan hubungan yang kuat antara
kolonisasi gastrointestinal dan abses hati dan mengidentifikasi pengangkutan isolat hvKp
pada individu yang sehat juga [25]. Penelitian lain mengidentifikasi pembawa hvKp pada 5%
orang dewasa Korea yang sehat [26] dan pada 6% dari hampir seribu orang dewasa Asia
yang disurvei [27]. Tingginya tingkat pengangkutan hvKp kemungkinan berkontribusi pada
infeksi hvKp di Asia.

Ada juga bukti yang menunjukkan bahwa kolonisasi usus oleh hvKp secara langsung
mendahului infeksi pada individu yang sama. Data ini sejalan dengan penelitian lain yang
secara umum menyimpulkan bahwa infeksi K. pneumoniae berasal dari kolonisasi usus awal
[19, 20]. Misalnya, sekitar setengah dari infeksi ICU K. pneumoniae disebabkan oleh strain
gastrointestinal pasien sendiri [19]. Selain itu, dengan menggunakan model tikus, gen hvKp
yang diperlukan untuk penyebaran dan kolonisasi gastrointestinal telah diidentifikasi. Ini
menunjukkan bahwa hvKp dapat menggunakan determinan virulensi tertentu untuk
mengakses hati [28]. Singkatnya, hvKp mahir menjajah saluran gastrointestinal yang
berkontribusi pada penyebaran hvKp ke seseorang dan kemungkinan penyebaran dari usus
ke organ lain selama penyakit

Presentasi klinis dan faktor risiko HvKp pertama kali diakui sebagai entitas klinis yang unik
pada 1980-an di Taiwan [4]. Pasien yang tinggal di komunitas, tanpa faktor hepatobilier,
mengalami abses hati piogenik yang disebabkan oleh K. pneumoniae. Dokter dan ilmuwan
segera menemukan bahwa pasien ini memiliki jenis K. pneumoniae invasif dengan
kecenderungan penyebaran metastasis ke tempat yang jauh [7, 29]. Meskipun awalnya
diamati terutama di Asia Tenggara, sekarang terdapat peningkatan jumlah kasus yang
dilaporkan di seluruh dunia, termasuk di Eropa dan Amerika Serikat [5, 7, 30-37]. Infeksi
akibat bentuk hipervirulen K. pneumoniae sering didiagnosis berdasarkan fenotipe klinisnya
karena tidak ada penanda hipervirulensi yang disepakati secara universal [7]. Secara
khusus, banyak dari laporan kasus awal (termasuk yang dirujuk di bawah) hanya
berdasarkan presentasi klinis. Hypermucoviscous (HMV) dan hypervirulent sering digunakan
secara sinonim dalam literatur; Namun, tidak semua pasien dengan fenotipe hipervirulen
memiliki bakteri hypermucoviscous dan tidak semua isolat hypermucoviscous menyebabkan
sindrom invasif [38, 39]

Gejala hvKp tidak spesifik dan dapat mencakup demam, menggigil, sakit perut, mual dan
muntah, tetapi mungkin juga didorong oleh lokasi infeksi metastasis [30]. Dalam kompilasi
besar lebih dari 800 pasien dengan abses hati K. pneumoniae di Taiwan, Korea Selatan dan
Amerika Serikat, 12% pasien memiliki bukti penyakit metastasis [30], meskipun tingkat
setinggi 28% telah dilaporkan [5] . Situs metastasis yang paling umum termasuk mata, paru-
paru dan SSP, masing-masing terjadi pada sekitar sepertiga dari pasien yang memiliki
penyakit metastasis [6, 30, 40, 41]. Ada banyak laporan pasien dengan endophthalmitis
metastasis atau uveitis [4-6, 35, 40, 42-45], infeksi paru termasuk penyakit intraparenkim
atau empiema [30, 35, 36, 40], dan penyakit SSP termasuk meningitis, otak abses dan
abses epidural [5, 6, 33, 40, 44, 46]. Selain itu, pasien dapat datang dengan abses hati dan
kulit yang parah, jaringan lunak dan infeksi tulang termasuk necrotizing fasciitis [47, 48],
leher dan abses psoas [31, 33, 36, 40], dan osteomielitis [40, 49]. Lebih jarang, hvKp telah
dikaitkan dengan penyemaian organ perut dan panggul lainnya termasuk prostat [37, 40],
ginjal [31, 47] dan limpa [7]. Baru-baru ini, persentase tinggi dari komplikasi trombotik
vaskular, termasuk emboli paru [31], telah dilaporkan, serta setidaknya satu kasus
endokarditis [50]. Bersama-sama, presentasi hvKp (digambarkan dalam Gambar 1) berbeda
dan berbeda dari infeksi yang disebabkan oleh cKp, menggarisbawahi virulensi unik dari
hvKp.

Selain sindrom patognomonik abses hati dengan keterlibatan metastasis, sekarang ada
banyak contoh hvKp yang menyebabkan penyakit ekstrahepatik primer. Dalam sebuah
penelitian observasional besar di Taiwan, 83 pasien mengalami bakteremia
hipermucoviscous yang didapat dari komunitas, tetapi hanya 37% dari mereka yang
mengalami sindrom invasif yang khas; 23% tidak memiliki tempat fokus infeksi yang
terdeteksi. Pasien lain mengalami pneumonia, infeksi saluran kemih, infeksi saluran
empedu, penyakit jaringan lunak dan peritonitis bakterial spontan [51]. Dalam studi lain
tentang penyakit ekstrahepatik, 16 dari 18 (89%) pasien memiliki HMV K. pneumoniae
dengan lokasi utama infeksi termasuk abses ginjal, jaringan lunak dan infeksi otot, penyakit
SSP, aneurisma mikotik, abses paru dan artritis septik [52]. Laporan kasus tambahan telah
menjelaskan abses otot terisolasi, necrotizing fasciitis dan osteomyelitis yang disebabkan
oleh HMV K. pneumoniae tanpa abses hati bersamaan [34, 53, 54]. Penelitian lebih lanjut
diperlukan untuk memahami mengapa beberapa pasien dengan isolat HMV hadir dengan
fenotipe hipervirulen khas dan beberapa tidak [39]

Sementara hvKp lebih sering dikaitkan dengan penyakit yang didapat dari komunitas [7, 29,
30], ada juga laporan yang meningkat dari isolat hipervirulen yang menyebabkan penyakit
terkait perawatan kesehatan. Secara khusus,terkait paru dan ventilator
infeksitelah diidentifikasi [10, 55-57] serta bakteremia terkait perawatan kesehatan [31]. Di
satu rumah sakit di Cina, ada wabah hvKp yang resistan terhadap karbapenem yang
menyebabkan pneumonia terkait ventilator yang fatal pada lima pasien yang terinfeksi [55].
Peningkatan sirkulasi strain hvKp di rumah sakit berpotensi meningkatkan beban patogen ini
secara keseluruhan.
Pasien dengan hvKp cenderung lebih muda, imunokompeten, datang dengan penyakit berat
dibandingkan dengan cKp [30, 51] dan muncul dari pengaturan komunitas [9, 38, 51, 58].
Diabetes merupakan faktor risiko yang signifikan untuk memperoleh infeksi hvKp
dibandingkan dengan infeksi cKp [58-62], dan untuk mengembangkan komplikasi metastasis
pada pasien dengan abses hati [40, 63, 64]. Namun, tidak semua penelitian secara
konsisten menemukan hubungan ini [6, 51], menunjukkan hubungan antara diabetes dan
hvKp dapat bervariasi menurut wilayah atau presentasi klinis. Ada juga ketidakpastian,
apakah orang Asia memiliki peningkatan risiko hvKp dan apakah ini mewakili asosiasi
genetik atau lingkungan [29]. Satu studi terhadap pasien dari etnis yang berbeda di
Singapura menunjukkan hubungan antara abses hati kapsul K1 dan pasien China
(dibandingkan dengan pasien Melayu, India, dan Kaukasia); Namun, ini tidak dikontrol untuk
diet, status sosial-ekonomi atau eksposur lingkungan penting lainnya [65]. Dalam kumpulan
38 kasus yang diamati di Amerika Serikat, hampir setengah dari pasien adalah non-Asia,
dan keragaman etnis lebih besar daripada di Taiwan atau Korea Selatan [30]. Oleh karena
itu, masih belum jelas apakah kemunculan dan prevalensi hvKp di Asia merupakan akibat
dari kerentanan genetik terhadap hvKp pada populasi ini atau faktor lingkungan atau faktor
yang tidak diketahui lainnya.
Hasil akhir dan pengobatan hvKp HvKp dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang
signifikan. Pasien dengan sindrom invasif memiliki angka kematian berkisar antara 3 sampai
31% [6, 30, 31, 41, 61, 64], dan pasien dengan bakteremia HMV memiliki angka kematian
mendekati 35% atau lebih tinggi [51, 58]. Dalam satu rangkaian kasus dari 12 pasien
Prancis dengan fenotipe HMV, semua 5 pasien dengan bakteremia meninggal [32].
Resistensi antimikroba juga meningkatkan risiko kematian [58, 66] yang 100% pada satu
seri pasien yang terinfeksi dengan isolat penghasil karbapenemase [55]. Faktor risiko
tambahan untuk kematian termasuk fistula gastrointestinal, peningkatan Acute Physiologic
and Chronic

Health Evaluation (APACHE) II atau skor bakteremia Pitt, infeksi metastasis, syok septik,
kegagalan pernapasan akut dan pembentukan gas pada pencitraan [41, 58]. Selain
mortalitas, morbiditas dari penyakit metastasis bisa sangat merusak. Sekitar 70% pasien
dengan penyakit metastasis mata atau SSP akan mengembangkan cacat penglihatan atau
neurologis jangka panjang [6, 45]. Penatalaksanaan infeksi hvKp membutuhkan kontrol
sumber yang memadai dan terapi antibiotik aktif, dengan durasi pengobatan yang biasa
berkisar antara dua sampai enam minggu tergantung pada tempat dan luasnya infeksi [29,
30]. Drainase abses hati telah dikaitkan dengan penurunan risiko infeksi metastasis dan
kematian [41]. Semua K. pneumoniae secara inheren resisten terhadap ampisilin [67].
Belum ada uji coba yang menilai antibiotik mana yang paling cocok untuk mengobati infeksi
hvKp, tetapi terapi antibiotik empiris harus mempertimbangkan lokasi infeksi dan pola
resistensi antimikroba lokal (Tabel 1) [68]. Akhirnya, terapi antibiotik harus disesuaikan
setelah kerentanan in vitro dari setiap isolat tersedia [30]. Suntikan intravitreal juga harus
digunakan pada pasien dengan endophthalmitis [45]. Secara historis, resistensi antimikroba
jarang terjadi dengan hanya 2% dari isolat yang

menunjukkan resistensi terhadap sefalosporin generasi pertama yang diuji di Taiwan dari
1997 hingga 2005 [6]. Namun, prevalensi multidrug-resistant hvKp meningkat, kemungkinan
terkait dengan peningkatan infeksi terkait perawatan kesehatan, membuat infeksi yang
sudah tidak wajar ini lebih sulit diobati [9, 10, 12, 55, 56, 58, 60, 69]. Infeksi yang resistan
terhadap karbapenem adalah yang paling mengkhawatirkan dari isolat hvKp yang resistan
terhadap berbagai obat, dan pengobatan yang optimal masih belum diketahui. Pilihan
terapeutik yang perlu dipertimbangkan termasuk ceftazidime / avibactam, meropenem /
vaborbactam, imipenem / relebactam, eravacycline, plazomicin, cefiderocol dan colistin,
meskipun ini harus digunakan hanya dengan berkonsultasi dengan pendapat ahli karena
banyak dari agen ini tidak aktif melawan metalo-b-laktamase yang dapat memberikan
resistensi karbapenem, dan sebagian besar belum secara sistematis dievaluasi untuk
pengobatan infeksi resisten karbapenem [68, 70]

Mendefinisikan genotipe hvKp dan jenis kapsul Ketika infeksi K. pneumoniae invasif pertama
kali menjadi masalah klinis yang diakui di Asia, banyak kelompok memulai melacak isolat
untuk memahami perbedaan antara cKp dan hvKp. Strategi untuk secara genetik dan
fenotip mengklasifikasikan isolat hipervirulen telah menjelaskan tren di antara garis
keturunan hvKp yang membantu dalam identifikasi dan pelacakan mereka, tetapi tidak ada
kategorisasi pemersatu yang menangkap semua strain hvKp. Manifestasi klinis, urutan dan
jenis kapsul, fenotipe HMV, dan keberadaan gen terkait virulensi semuanya dapat
digunakan untuk membedakan hvKp dari strain cKp. Rincian ini dibahas dalam bagian ini
dan bagian berikut dan disajikan pada Gambar. 2. Struktur genom spesies K. pneumoniae
beragam, dengan banyak garis keturunan yang berbeda. Untuk mengkategorikan isolat
dalam spesies, multi-locus sequence mengetik (MLST) digunakan [71] dan klasifikasi tipe
urutan (ST) yang dihasilkan tetap penting secara klinis saat ini. Seluruh sekuensing genom
telah memungkinkan deskripsi yang lebih mendalam tentang kelompok klonal (CG), yang
jumlahnya ratusan, bahkan ribuan [72]. Nomenklatur filogenetik ST dan CG
menggambarkan keterkaitan genetik dari isolat dan oleh karena itu dengan mudah
membedakan K. pneumoniae (kadang-kadang disebut sebagai KpI) dari spesies terkait K.
quasipneumoniae (KpII) dan K. variicola (KpIII). Pengenal lain dari hvKp adalah jenis kapsul
(K). Kapsul adalah polisakarida yang disintesis oleh semua K. pneumoniae yang bertindak
sebagai lapisan pelindung pada bagian luar bakteri, menghambat fagositosis, peptida
antimikroba, komplemen, dan induksi respon inflamasi host [73]. Kapsul diperlukan untuk
virulensi pada model tikus dari infeksi cKp dan hvKp [8, 74, 75]. Gen kapsul adalah
kromosom dan sebagian besar dikonservasi di seluruh spesies, tetapi variasi ada dalam
komponen polisakarida kapsul dan merupakan dasar untuk pengetikan kapsul. Variasi
polisakarida yang berbeda yang dihasilkan dari perbedaan genetik disebut antigen K dan
telah dikategorikan secara serologis [76]. Saat ini, sekuensing dari sintesis kapsul gen wzi
telah menjadi arus utama, dan setidaknya 134 lokus K yang berbeda telah diidentifikasi [77].
Lokus kapsul yang paling umum terkait dengan hvKp adalah K1, diikuti oleh K2, K5 dan K57
[42, 65, 74, 78-82].

Meskipun frekuensi lokus K1 dan K2 yang tinggi pada isolat hvKp, jenis kapsul tidak
sepenuhnya menjelaskan hipervirulensi; Jenis kapsul K1 dan K2 berhubungan dengan gen
virulensi lainnya [78]. Upaya untuk menukar lokus kapsul secara genetik antara isolat untuk
menguji kontribusi kapsul telah dicampur; mengganti kapsul dari strain yang kurang virulen
dengan yang dari strain hvKp tidak sepenuhnya membentuk fenotipe virulen pada tikus,
menunjukkan bahwa kapsul bukanlah satu-satunya pendorong virulensi [83-85]. Namun
kapsul dianggap mencegah fagositosis dan meningkatkan kelangsungan hidup dan
penyebaran hvKp. Reseptor lektin makrofag mengenali gula mannose atau rhamnose
berulang untuk menginduksi fagositosis. Namun, jenis kapsul K1, K2, K5 dan K57
kekurangan gula berulang ini, oleh karena itu memfasilitasi penghindaran lektinofagositosis
dan pembunuhan makrofag [85-91]. Isolat K1 ditemukan lebih resisten daripada isolat cKp
terhadap pembunuhan ekstraseluler dan intraseluler oleh neutrofil [92], yang dapat
membantu dalam penyebaran sistemik [93] serta membatasi paparan antibiotik ekstraseluler
[94]. Kemungkinan besar evolusi hvKp dengan jenis kapsul tertentu adalah hasil dari
keuntungan yang diberikan oleh struktur berbeda ini.

Mayoritas galur hvKp termasuk dalam kumpulan kecil kelompok klonal, yang menunjukkan
bahwa hanya beberapa garis keturunan K. pneumoniae yang mengembangkan
hipervirulensi. CG23 adalah garis keturunan yang paling dominan dan mencakup banyak
jenis urutan: ST23, 26, 57, dan 1633 [95]. Di antara ini, strain ST23 adalah penyebab utama
abses hati, dan hvKp yang paling sering diamati di berbagai survei dan koleksi [65, 82, 96-
99]. ST23 sangat

terkait dengan jenis kapsul K1, dan strain K1 ST23 dikaitkan dengan empat sistem
perolehan besi siderophores, toksin colibactin (dijelaskan pada bagian berikut) dan infeksi
invasif [100]. Isolat hvKp yang menunjukkan kapsul K2 berasal dari berbagai jenis urutan
[101]. Analisis strain hvKp yang diisolasi dari hati menemukan bahwa isolat K2 tidak memiliki
gen serapan besi kfu dan allS, gen untuk metabolisme allantoin [82]. Allantoin adalah produk
degradasi dari asam nukleat yang dapat digunakan oleh beberapa bakteri sebagai sumber
nitrogen [102]. Strain K1 memiliki kedua gen, dan isolat non K1 / K2 tidak memiliki semua S
tetapi beberapa memiliki kfu [82]. Dalam model eksperimental infeksi, tidak adanya allS dan
kfu tidak mengurangi virulensi, konsisten dengan isolat K2 menjadi virulen penuh pada
manusia [79]. Sementara ST23 adalah ST dominan di antara isolat hvKp, ada apresiasi
baru-baru ini untuk jenis urutan lain yang menyebabkan infeksi di Asia, Amerika Serikat dan
Eropa [26, 82, 98, 103]. Kemungkinan dominasi strain K1 ST23 hvKp dalam survei isolat
Asia mungkin miring dan secara global banyak jenis kapsul dan urutan yang berbeda dapat
menjadi hvKp.

Ciri khas dari galur hvKp, yang digunakan secara klinis untuk mendeteksi hipervirulensi,
adalah adanya plasmid virulensi. Pekerjaan awal mengidentifikasi sistem siderofor yang
dikodekan plasmid dan fenotipe mukoid sebagai penentu utama dari strain hvKp [104-106].
pK2044 [107] dan pLVPK [108] adalah plasmid virulensi hvKp yang paling banyak dipelajari
dan sangat mirip [109, 110]; Strain CG23 membawa plasmid ini sementara strain K2 hvKp
sering memiliki plasmid virulensi yang lebih kecil namun serupa [82]. Versi pLVLK yang
paling banyak dikarakterisasi adalah 219 kb dan memiliki 13 urutan penyisipan, mungkin
hasil dari akuisisi sekuensial dari gen yang ditransfer secara horizontal [108]. Plasmid terkait
CG23 mengandung gen virulensi termasuk regulator mukoid rmpA dan rmpA2, gen akuisisi
besi (dijelaskan secara rinci di bawah), dan lokus resistensi logam berat. Yang penting,
hanya sekitar sepertiga dari gen yang dikodekan oleh plasmid virulensi ini yang telah
diketahui fungsinya [108]. RmpA dan rmpA2 yang dikodekan plasmid mengatur dengan gen
kapsul pada kromosom. Gen berkode-plasmid lainnya, bagaimanapun, berkontribusi pada
virulensi dengan cara yang tidak bergantung pada kapsul.

Selain plasmid virulensi, strain hvKp telah memperoleh gen virulensi lain melalui elemen
genetik bergerak dalam kromosom. Lebih dari selusin elemen integratif dan konjugatif (ICEs)
yang berbeda ada di K. pneumoniae [111], melintasi garis keturunan cKp dan hvKp. Ada 14
jenis ICE yang berbeda di seluruh hvKp, dan gen yang mengkode siderophore
yersiniabactin adalah fitur yang signifikan dari kebanyakan ICE dalam strain cKp dan hvKp
[111]. ICE sangat lazim dalam garis keturunan hvKp, termasuk di hampir 90% dari CG23
[111, 112] dan hampir tiga perempat dari semua galur hvKp [113]. Selain gen yersiniabaktin,
beberapa ICE membawa gen virulensi lain; ICEKp1 mengkodekan rmpA dan siderophore
salmochelin [114], dan ICEKp10 mengkodekan gen sintetik colibactin [111]. Yang paling
umum tampaknya adalah ICEKp10, ditemukan di 77% ST23, 40% ST258 (ST cKp tahan
karbapenem dominan), dan di 25 ST lainnya [111].

Mendefinisikan hvKp - hypermucoviscosity Fitur fenotipik yang paling jelas dari hvKp,
meskipun cacat, adalah HMV. HMV diamati dalam kondisi kultur, biasanya dikaitkan dengan
sintesis kapsul berlebih. 'Uji tali' telah digunakan untuk menentukan HMV, di mana koloni
bakteri dapat direntangkan menjadi tali kental setidaknya 5 milimeter dari permukaan piring
agar [8]. Sebagai pengenal yang jelas, HMV dan hipervirulen digunakan secara bergantian
untuk mendeskripsikan isolat hvKp; namun untuk alasan yang dijelaskan di bawah ini,
hipervirulensi lebih akurat menggambarkan patotipe ini. RmpA pertama kali dijelaskan pada
tahun 1989 sebagai regulator fenotipe mukoid dan dikodekan oleh virulensi plasmid pKP100
[105], bersama dengan RmpB, regulator lain yang dikodekan plasmid virulensi [115].
Analisis lebih lanjut menunjukkan bahwa isolat K1 hvKp dari Asia sering menyandikan
kromosom rmpA [116], sementara banyak strain hvKp hanya menyandikan salinan plasmid
dari rmpA dan rmpA2 [116–118], membuat rmpA menjadi penanda diagnostik hipervirulensi
yang sering digunakan. Gen lain yang diperlukan untuk HMV dan virulensi adalah magA [8],
tetapi gen ini tampaknya terbatas pada isolat K1 [74] dan terlibat dalam sintesis kapsul K1
[119]. Regulator transkripsi baru KvrA dan KvrB juga mengaktifkan transkripsi gen sintesis
kapsul kromosom dan oleh karena itu diperlukan untuk produksi kapsul penuh dan HMV
dalam galur hvKp. Oleh karena itu, strain penghapusan kvrA dan kvrB kurang virulen
dibandingkan tipe liar [120]. Terlepas dari pentingnya HMV untuk hvKp, hubungan antara
kapsul dan HMV masih dijelaskan. Diseksi genetik jalur regulasi kapsul dalam strain hvKp
baru-baru ini menemukan RmpC, regulator transkripsi baru. Sementara RmpA tampaknya
mengoordinasikan kapsul dan HMV, RmpC hanya mengatur kapsul; mutan rmpC
mensintesis kapsul lebih sedikit, tetapi mempertahankan hipermucoviskositas. Hal ini
menunjukkan bahwa sintesis kapsul tidak diperlukan untuk fenotipe HMV [121]. Memang,
laporan awal RmpA dan RmpB mengusulkan bahwa kapsul berlebih bukanlah dasar untuk
HMV [105, 115]. Data baru ini membuka pintu untuk lebih memahami perbedaan antara
kapsul berlebih dan HMV di hvKp. Sementara definisi hvKp yang terkenal, terutama untuk
isolat K1 ST23 yang umum, adalah rmpA + / rmpA2 +, magA + dengan fenotipe HMV, ada
banyak pengecualian untuk aturan ini. magA tampaknya hanya menjadi penanda jenis
kapsul K1. [119]. Menyoroti keragaman di antara isolat, ada contoh rmpA / HMV + [9, 122–
125], rmpA- / rmpA2 + / HMV + [10], dan rmpA + / HMV [9, 118]. Selanjutnya, dalam upaya
untuk mengidentifikasi biomarker baru untuk pengujian klinis hvKp, uji string hanya
dilakukan dengan cukup baik sebagai prediktor cKp versus hvKp [117]. Studi yang
mengevaluasi korelasi antara definisi klinis hvKp dan tes string menemukan hasil yang
bervariasi, mulai dari 51% [126] hingga 98% [8] antar studi. Fenotipe HMV kemungkinan
besar berkontribusi pada sebagian besar galur hvKp, tetapi pengecualian di sini lebih jauh
menunjukkan keragaman K. pneumoniae yang mampu hipervirulensizat

Akuisisibesi menetapkan hvKp untuk sukses Besi adalah molekul penting bagi bakteri dan
manusia, yang dibutuhkan untuk banyak proses seluler . Dalam tubuh manusia, hanya ada
sedikit zat besi bebas dalam jaringan atau serum sebagai akibat dari ketidakmampuan Fe3
+ di bawah Fe2 + dan Fe3 +. Ketersediaan zat besi umumnya dibatasi oleh sekelompok
protein terkoordinasi yang bahkan lebih parah lagi membatasi zat besi yang tersedia secara
hayati selama infeksi dalam proses yang disebut kekebalan nutrisi [127]. Oleh karena itu,
patogen bakteri yang menyerang mengkodekan sistem perolehan zat besi dengan afinitas
tinggi untuk melawan proses imunitas nutrisi inang. hvKp mengekspresikan empat siderofor
untuk akuisisi besi, dan akumulasi sistem siderofor di hvKp menunjukkan akuisisi besi
merupakan komponen penting dari munculnya patogen ini. Siderofor adalah molekul kecil
yang disintesis di dalam bakteri dan kemudian diekspor. Di luar sel, siderofor mengikat besi
di lingkungan dengan afinitas yang sangat tinggi dan diangkut kembali ke dalam sel,
menyediakan zat besi yang dibutuhkan bakteri untuk pertumbuhan. Baik hvKp dan cKP
menyandikan sistem enterobactin (Ent), dan seringkali yersiniabactin (Ybt), pada kromosom.
Di sisi lain, isolat hvKp juga sering mensintesis sistem aerobaktin (Iuc), dan salmochelin (Iro)
[78], dan isolat hvKp menghasilkan massa siderofor yang lebih besar dibandingkan dengan
isolat cKp [128]. Ada tren kuat ko-kejadian lokus iro dan iuc di strain hvKp dalam analisis
terbaru dari ~ 2500 Kp genom, menunjukkan salmochelin hadir dalam genom ini karena
penting untuk keberhasilan hvKp juga [129]. Analisis tambahan dari 97 genom kelompok
klonal CG23 hvKp mendeteksi lokus ybt, iuc dan iro di hampir semua genom [112]. Protein
imun inang lipocalin2 dapat mengikat Ent yang terikat besi dan mencegahnya kembali ke sel
[130] dalam satu mencoba untuk menggagalkan akuisisi zat besi oleh bakteri. Ybt, Iuc dan
Iro resisten terhadap lipocalin-2, menunjukkan siderophores tambahan dalam hvKp ini dapat
membantu mengatasi pembatasan oleh imunitas nutrisi lipocalin-2, seperti yang diamati
untuk patogen Gram-negatif lainnya [127]. Selain siderophores Ybt, Iuc dan Iro, sistem
akuisisi besi lainnya kemungkinan mendukung patogenesis hvKp. Sebagai contoh, isolat
NTUH-K2044 K1 ST23 yang umum dipelajari juga mengkode sistem serapan ferrichrome,
ferric, ferrous dan haem-iron [131], menggarisbawahi kebutuhan hvKp untuk besi
Aerobactin (luc) telah lama dihargai sebagai sistem siderofor kritis hvKp [104], dan karena
itu, telah diusulkan sebagai target anti-virulensi [132]. Dikodekan hanya dalam empat gen
dengan jalur sintetik yang relatif sederhana [133], Iuc tampaknya menjadi satu-satunya
sistem siderofor yang diperlukan dalam isolat hvKp dalam percobaan laboratorium, dan
pada model tikus penyakit, inaktivasi sistem siderofor lain memiliki efek minimal [134, 135 ].
Namun, terjadinya beberapa sistem siderofor pada strain hvKp menunjukkan bahwa sistem
siderofor selain Iuc memainkan peran penting dalam inang manusia, baik dalam kolonisasi
atau penyakit invasif yang sebagian besar masih belum ditemukan. Faktor virulensi hvKp
tambahan Ciri molekuler lain yang menarik dari hvKp adalah kemampuan untuk mensintesis
colibactin genotoksin. Colibactin disintesis sebagai bagian dari metabolisme sekunder oleh
sintetase peptida nonribosomal, sintase poliketida dan enzim lain (gen pks) yang pertama
kali dijelaskan dalam E. coli [136]. Lokus pks direpresentasikan berlebihan dalam hvKp
relatif terhadap isolat cKp, di sebagian besar (hingga 100%) isolat K1 yang diuji, biasanya
dikodekan dalam elemen integratif dan konjugatif kromosom (ICE) [11, 82, 100, 137].
Kolibaktin merusak DNA dan mengganggu siklus sel inang, tetapi mekanisme pasti di mana
kolibaktin berkontribusi pada patogenesis hvKp sebagian besar belum diketahui. Inaktivasi
genetik sintesis kolibaktin dalam isolat pks + K1 ST23 mengurangi kemampuan strain hvKP
ini untuk menjajah usus dan menyebar ke organ lain dalam model infeksi sistemik tikus serta
untuk menginduksi kematian sel di otak selama meningitis [138] . Secara bersama-sama,
colibactin tampaknya mendukung kolonisasi dan patogenesis hvKp dan mungkin telah
berkontribusi pada penyebaran global CG23 [112], di mana strain K1 ST23 menonjol.
Kemampuan isolat hvKp untuk membentuk biofilm juga dapat menyebabkan hipervirulensi.
Biofilm adalah komunitas permukaan yang kompleks dengan matriks ekstraseluler yang
membantu memberikan perlindungan dari sistem kekebalan dan gangguan lingkungan.
Pembentukan biofilm K. pneumoniae sangat dihargai, tetapi dasar genetik untuk
pembentukan biofilm tidak jelas. Berbagai laporan mengaitkan fenotipe biofilm dengan
kapsul [139, 140] dan / atau fimbriae [140–142], sementara yang lain menunjukkan
kurangnya kapsul meningkatkan pembentukan biofilm [143]. Strain hvKp tampaknya menjadi
produsen biofilm yang lebih kuat di laboratorium dibandingkan dengan isolat non-jaringan-
invasif dalam survei terhadap lebih dari 70 isolat [140]. Sebagai alternatif, penelitian lain
tidak menemukan perbedaan dalam pembentukan biofilm antara isolat invasif dan non-
invasif [144]. Oleh karena itu, diperlukan lebih banyak penelitian untuk menentukan dasar
genetik biofilm pada galur hvKp serta bagaimana kapsul dan HMV berkontribusi pada biofilm
yang diamati secara in vitro. Sementara sistem akuisisi zat besi, kolibaktin dan kemungkinan
biofilm mendukung virulensi hvKp, pemahaman yang komprehensif tentang determinan
virulensi masih kurang. Plasmid virulensi yang dikodekan oleh isolat hvKp umumnya 200 kb,
namun hanya segelintir gen yang terbukti diperlukan untuk virulensi. In addition to those
discussed above, some virulence factors have been experimentally validated in mouse
models of disease including: a metabolite transporter peg-344 [145], mrk fimbriae [28], the
moaR and kva15 regulators [28], a kvgAS signalling system [28, 146], phospholipase D
[147] and the allantoin metabolism gene cluster [148]. However, virulence factors identified
across these various mouse models using different strains of hvKp surely only represent a
fraction of the genes hvKp have acquired to cause disease in healthy hosts. An all-
encompassing view of the hvKp virulence determinants is needed to improve diagnostics
and identify new antibacterial targets

Convergence of virulence and antibiotic resistance In the first few decades after the
emergence of hvKp, widespread antibiotic susceptibility of hvKp isolates allowed for
uncomplicated treatment. Early reports investigating resistance amongst hvKp found very
low levels of resistance, with less than 5% of hvKp bacteremia isolates producing extended-
spectrum-b-lactamase (ESBL) genes [149], and 2% or less resistant to any single antibiotic
tested [6]. However, almost four decades after the description of hvKp, it is now clear that
antibiotic-resistant hvKp isolates have emerged and are of great clinical concern. Alarmingly,
in a 2016 study from China, 20 of the 35 (57%) hvKp isolates causing bloodstream infections
were carbapenemase producing [58]. There have also been reports of ESBL-producing
hypervirulent isolates [9, 60, 62, 150], which will represent an additional clinical challenge.
The spread of antibiotic-resistant isolates capable of invasive disease in healthy individuals
has potential for great global impact. The relatively high prevalence of hvKp and
carbapenem-resistant-cKP in China has been proposed as a major contributor to the
convergence of resistance and virulence, and neighbouring regions should be aware of the
potential for dissemination of such convergent clones [151]. It is clear, however, that isolates
with both traits already exist in the United States [152, 153], Europe [150] and other areas
outside China, either from dissemination or independent convergences. Two types of
convergence have been observed: cKp isolates acquiring virulence genes or entire virulence
plasmids and hvKp isolates gaining chromosomal or plasmid-encoded antibiotic resistance
genes. A sampling of recent examples is displayed in Table 2. Analyses of carbapenem-
resistant K. pneumoniae clinical isolates have identified rates of hvKp near 10%, though this
is usually assessed by the string test [10, 154–156]. Because genes that encode virulence or
antibiotic resistance are often on mobile genetic elements like plasmids and ICE, it is not
surprising that we are observing a convergence of virulence and antibiotic resistance.
cKp strains that acquire virulence genes have potential to cause extremely problematic
infections. The identity and quantity of virulence genes that a cKp strain has acquired likely
will dictate its virulence potential, and a spectrum of virulence potential likely exists based on
different gene acquisitions. The fatal outbreak in five patients caused by an ST11 cKp strain
that became hvKp by acquiring a ~ 170 kb pLVPK-like plasmid demonstrates how
devastating acquisition of entire virulence plasmids can be [55]. Retrospective analyses of
carbapenem-resistant isolates have identified strains exhibiting HMV and other markers of
virulence, which includes diverse sequence types. We recently identified a multidrug-
resistant ST158 cKp strain demonstrating HMV yet lacking a pLVPK virulence plasmid; in a
mouse model of infection, it is more virulent than cKp strains but less so than well-studied
ST23 hvKp [152]. Another analysis of a collection of K. pneumoniae causing skin and soft
tissue infections, which are typically caused by hvKp, identified four isolates of carbapenem-
resistant strains, including one of which was a string test positive K2 ST14 type [157]. This
isolate lacked the rmpA/rmpA2 genes and the yersiniabactin system, but encoded receptors
(although not biosynthetic genes) for aerobactin and salmochelin. Accordingly, the isolate
was not as virulent as classical hvKp NTUH-K2044 in mouse models of infection but
appeared adapted to cause skin and soft tissue infections in a murine model of skin abscess
formation [157]. The acquisition of siderophore receptors without biosynthetic genes
suggests that some hvKp isolates might be capable of 'stealing' siderophores from other
species, presumably in the gut environment or in polymicrobial skin infections. This isolate is
consistent with ST14 having some virulence genes but also high rates of antibiotic
resistance and causing nosocomial infections [78] and highlights the diversity of strains
capable of causing invasive infections. HvKp isolates have also acquired antimicrobial
resistance genes. A survey of global K. pneumoniae isolates detected antimicrobial
resistance genes in multiple K2 ST43 isolates [78]. A recent example includes a K1 ST23
hvKp isolated in the United States, which appeared to be asymptomatically colonizing a
patient [153]. This strain encoded two plasmids, the first being a large hybrid virulence and
resistance plasmid that encoded carbapenem resistance via blaKPC-2, similar to other
hybrid plasmids reported in China [158, 159]. The second plasmid, which encodes blaKPC-2
and blaTEM-1A, is homologous to plasmids reported to be responsible for the dissemination
of carbapenem resistance amongst Enterobacteriaceae [153]. Another example of an hvKp
strain becoming multidrug resistant is strain 11492, isolated in China. 11492 is a K1 ST23
isolate, found to be as HMV and virulent as the model hvKP strain NTUH-K2044 but with
widespread antibiotic resistance [160]. 11492 encodes most hvKp virulence genes on the
chromosome but also has a hybrid virulence/antibiotic resistance plasmid that encodes
salmochelin, rmpA/rmpA2, and blaCTX-M-24. Additional antibiotic resistance genes blaSHV-
36, oqxA/oqxB (olaquindox and some quinolones [161]) and fosA (fosfomycin [162]) are
encoded in the chromosome [160]. This strain represents the emergence of antibiotic
resistance in an hvKp strain via acquisition of chromosomal and plasmid genes.
Widespread, highly virulent hvKp strains armed with multidrug-resistant determinants are a
great cause for concern. These examples, along with others presented in Table 2, show that
the co-occurrence of virulence and antimicrobial resistance is becoming a global and
widespread problem that must inform surveillance and treatment.

Outstanding questions and outlook Global dissemination of hvKp. Following early reports of
hvKp in Asia, it is now apparent that hvKp has spread globally, including India [163, 164],
Europe [32, 34, 35, 37, 165–168], Australia [169, 170] and the United States [5, 30, 31, 36,
53, 171, 172] and healthcare providers worldwide should recognize the threat of community-
acquired hvKp in otherwise healthy individuals. The rise of hospital-acquired hvKp which
may manifest in different presentations, and the convergence of multidrug resistance (MDR)
and virulence either in cKp or hvKp strains, is particularly concerning. Methods to more
rapidly and easily identify both hypervirulence and antibiotic resistance could improve
treatment and patient outcomes. The HMV phenotype There are many outstanding
questions regarding the basis and impact of HMV. As mentioned above, the connection
between capsule synthesis and HMV is murky, and the biochemical nature of HMV is
unclear. One might also speculate that HMV has important features distinct from capsule.
Further analysis of the rmpC or similar mutants with reduced capsule but with HMV [121]
could test the contribution of HMV to gastrointestinal colonization, organ invasion, immune
evasion and desiccation tolerance. The HMV phenotype might also affect antimicrobial
susceptibility testing, which could become a more frequent issue with increasing MDR.
Advanced diagnostics are needed for the rapid identification of hvKp in the clinic Based on
the diversity of STs, capsule (K) types and the presence of HMV in hvKp isolates,
considerations must be made to efficiently diagnose an isolate as hvKp to inform treatment
and patient care. Reliance on HMV has caused some hvKp isolates to be undetected, as
demonstrated by the accounts of hvKp without a positive string test. Instead, a broader and
more comprehensive diagnostic test is needed. A study of potential biomarkers for use in
identifying hvKp isolates found that the presence of peg-344, iroB, iucA, plasmid-encoded
rmpA/rmpA2 and quantification of siderophore production were accurate predictors of hvKp
[117]. Some combination of these biomarkers should be considered as a diagnostic tool for
rapid clinical identification of hvKp in the hospital
The rise of MDR hvKp One major question regarding the convergence of hypervirulence and
MDR is restricted acquisition of antibiotic resistance genes by hvKP relative to cKp strains.
Large genomic analysis of hvKp has identified relatively low diversity of capsule types and
overall genome diversity, despite the emergence of CG23 in the late 1800s [112]. Others
have speculated that there may be a barrier to horizontal gene transfer amongst hvKp
clones which has largely limited acquisition of AR genes [173]. This barrier may include the
upregulation of capsule which obfuscates the conjugation machinery and lowers the
efficiency of transformation leading to DNA uptake [173]. In order to predict the spread of
MDR in hvKp strains, it is important to understand the ecological or molecular barriers to
acquisition of MDR plasmids by hvKp stains. Surveillance and detection of MDR and hvKp
There are networks in place for detection and surveillance of carbapenem resistance in K.
pneumoniae, and these networks should consider adding mechanisms to detect hvKp.
Recent retrospective analyses of these surveillance collections have identified hypervirulent
traits amongst carbapenem-resistant isolates in the United States, [152, 153], suggesting
prospective surveillance could help uncover strains exhibiting both features.