SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol/Ruang :
Unit Kerja :
………………………………………….
NIP :
KOP PUSKESMAS / RS
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol/Ruang :
Unit Kerja :
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan
no Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
………………………………………….
NIP :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol/Ruang :
Unit Kerja :
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan
no Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
………………………………………….
NIP :