Anda di halaman 1dari 3

KOP PUSKESMAS / RS

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol/Ruang :
Unit Kerja :

Telah melakukan melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :


Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan
no Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………….., Juli 2017


Kepala Puskesmas /Direktur RS

………………………………………….
NIP :
KOP PUSKESMAS / RS

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol/Ruang :
Unit Kerja :

Telah melakukan melakukan kegiatan penunjang perawat sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan
no Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………….., Juli 2017


Kepala Puskesmas /Direktur RS

………………………………………….
NIP :
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol/Ruang :
Unit Kerja :

Telah melakukan melakukan kegiatan Pengambangan Profesi sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan
no Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………….., Juli 2017


Kepala Puskesmas /Direktur RS

………………………………………….
NIP :

Anda mungkin juga menyukai