BAB II

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR CA MAMMAE

1. Pengertian
Ca Mammae adalah pertumbuhan yang tidak normal dari sel-sel jaringan tubuh yang
berubah menjadi ganas.
Ca mammae adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh
berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika
benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar
(metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah
bening (limfe) ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa
bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit.

2. Etiologi
Sampai  saat  ini,  penyebab  pasti  tumor  payudara belum  diketahui.  Namun,  ada 
beberapa  faktor  resiko  yang  telah  teridentifikasi, yaitu :
1. Zat karsinogenik
2. Gaya hidup tidak sehat
3. Jenis kelamin
Wanita  lebih  beresiko  menderita  tumor  payudara  dibandingkan  dengan  pria.
Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1% dari seluruh tumor payudara
4. Riwayat keluarga
Wanita  yang  memiliki  keluarga  tingkat  satu  penderita  tumor  payudara beresiko
tiga kali lebih besar untuk menderita tumor payudara.
5. Faktor genetic
Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan  BRCA2 pada kromosom 13 dapat
meningkatkan  resiko  tumor  payudara  sampai  85%. 
6. Faktor usia
Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia.
7. Faktor hormonal
 Kadar  hormon  yang  tinggi  selama  masa  reproduktif,  terutama  jika  tidak
diselingi  oleh  perubahan  hormon  akibat  kehamilan,  dapat  meningkatkan resiko
terjadinya tumor payudara.
8. Terpapar radiasi
9. Intake alcohol
10. Pemakaian kontrasepsi oral
Pemakaian  kontrasepsi  oral  dapat  meningkatkan  resiko  tumor  payudara.
Penggunaan  pada  usia  kurang  dari  20  tahun  beresiko  lebih  tinggi dibandingkan
dengan penggunaan pada usia lebih tua.

3. Patofisiologi
Normalnya, sel yang mati sama dengan jumlah sel yang tumbuh. Apabila sel tersebut
sudah mengalami malignansi/keganasan atau bersifat kanker maka sel tersebut terus
menerus membelah tanpa memperhatikan kebutuhan.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi
yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan
memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam
sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua
tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah
menjadi sekelompok sel-sel ganas di antara sel-sel normal.
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
1. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai bisa
merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah,
dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya
terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan
individu
2. Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang
bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung
kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
3. Fase invasi
 Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melaluiui membrane
sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai
beberapa tahun.
4. Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat
lain bertambah.

4. Manifestasi Klinis
Gejala-gejala  umum Ca mamae ialah :
a. Teraba adanya massa/benjolan pada payudara
b. Payudara tak simetris/mengalami perubahan wujud & ukuran karena semenjak
muncul pembengkakan
c. Ada perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar puting susu,
mengkerut seperti kulit jeruk purut & adanya ulkus pada payudara
d. Ada perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan, panas
e. Ada cairan yg keluar dari puting susu
f. Penyebaran ke tulang sehingga tulang menjadi rapuh & kadar kalsium darah
berkembang/berubah naik
g. Adanya rasa nyeri / sakit pada payudara.
h. Kulit payudara menjadi berkerut seperti kulit jeruk (Peau d’ Orange).
i. Benjolan menyerupai bunga kobis & gampang berdarah.
j. Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar & alat tubuh lain

5. Jenis Carsinoma Mammae

1. Karsinoma insitu
Karsinoma insitu artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya,
merupakan kanker dini yang  belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat
asalanya
2. Karsinoma duktal
Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang menuju puting susu.
Sekitar 90% kanker payudara merupakan karsinoma duktal 
3. Karsinoma lobuler
 Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah
menopause
4. Karsinoma invasive
Karsinoma invasive adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan
lainnya, biasanya terinkalisir (terbatas pada payudara) maupun melastatik (menyebar
kebagian tubuh lainnya) 

6. Pentahapan Kanker Payudara

Stadium kanker payudara dibagi menjadi 4, yaitu :
1. Stadium 1: Terdiri atas tumor yang kurang dari 2 cm, tidak mengenai nodus limfe
dan tidak terdeteksi adanya metastasis.
2. Stadium II : Terdiri tas tumor yang lebih besar dari 2 cm tetapi kurang dari 5 cm dan
tidak terdeteksi adanya metastasis.
3. Stadium III : Terdiri atas tumor yang lebih besar dari 5 cm atau tumor dengan
sembarang ukuran yang menginvasi kulit atau dinding dengan nodus limfe terfiksasi
positif dalam area klavikula
4. Stadium IV : Terdiri atas tumor dalam sembarang ukuran dengan nodus limfe normal
atau kankerosa dan adanya metastasis jauh.

7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan :
1. Pemeriksaan payudara sendiri
2. Pemeriksaan manografi
3. Biopsi
4. USG Payudara, pemeriksaan darah lengkap, X-ray dada
5. Pemeriksaan labortorium meliputi: Morfologi sel darah, LED

8. Penatalaksanaan
1. Pembedahan
Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Mastektomi segmental
(lumpektomi) melakukan pengangkatan benjolan dan sejumlah kecil jaringan
payudara di sekitarnya. Mastektomi sederhana (atau dimodifikasi) mengangkat
seluruh payudara. Mastektomi radikal mengangkat seluruh payudara bersama dengan
otot yang mendasari dan kelenjar getah bening ketiak.
 2. Radiotherapi
Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula merupakan
therapi tunggal. Adapun efek samping: kerusakan kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri
karena inflamasi pada nervus atau otot pectoralis, radang tenggorokan.
3. Chemotherapy
Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran darah. Efek
samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan membuat, mudah
terserang penyakit.
4. Manipulasi hormonal.
Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah bermetastase.
Dapat juga dengan dilakukan bilateral oophorectomy. Dapat juga digabung dengan
therapi endokrin lainnya.

9. Komplikasi
a. Metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) ke paru,pleura, tulang
dan hati
b. Gangguan neuro varkuler
c. Faktor patologi
d. Fibrosis payudara
e. Kematian
10. Pathway
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN CA MAMMAE
i. Pengkajian
a. Identitas Klien dan Penanggung Jawab
b. Keluhan Utama
Nyeri, benjolan pada payudara
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang
menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras,
bengkak dan nyeri.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae,
kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada
sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun
mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada
kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah
mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker
serviks.
f. Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan tonjolan
frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
b) Rambut
Biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak.
c) Mata
Biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis, tidak
ikterik, tidak ada nyeri tekan
d) Telinga
Normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan
tidak ada gangguan fungsi pendengaran
e) Hidung
Bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan
 f) Mulut
Mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa
g) Dada
Adanya kelainan kulit berupa peau d’orange serta tanda-tanda radang
h) Hepar
Biasanya tidak ada pembesaran hepar
i) Ekstremitas
Biasanya ektremitas lemah

g. Pengkajian Pola Fungsional

a) Persepsi dan Manajemen
Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada
payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa
b) Nutrisi – Metabolik
Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah
dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi
makanan mengandung MSG.
c) Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena,
nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.
d) Aktivitas dan Latihan
Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien
terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri
e) Kognitif dan Persepsi
Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga
kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik
f) Istirahat dan Tidur
Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.
g) Persepsi dan Konsep Diri
Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan
akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan
kehilangan haknya sebagai wanita normal.
h) Peran dan Hubungan
 Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam
melakukan perannya dalam berinteraksi social.
i) Reproduksi dan Seksual
Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat
kepuasan.
j) Koping dan Toleransi Stress
Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan keputus
asaan.
k) Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan
lapang dada.

ii. Diagnosa Keperawatan

Preoperative
1. Nyeri berhubungan dengan penekanan massa tumor
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum
Post operative
4. Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah
5. Cemas berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh
6. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
7. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi

iii. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN NIC

KRITERIA HASIL
(NOC)
1 Nyeri berhubungan Setelah dilakukan NIC
tindakan keperawatan Pain Management
dengan penekanan
selama 3x24 jam 1. Lakukan
massa tumor diharapkan nyeri pengkajian nyeri
teratasi dengan tujuan secara
dan kriteria hasil : komprehensif
termasuk lokasi,
 NOC karakteristik,
   Pain Level, durasi frekuensi,
   Pain control kualitas dan faktor
   Comfort level presipitasi
Kriteria Hasil : 2. Observasi reaksi
   Mampu mengontrol nonverbal dan
nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
nyeri, mampu 3. Gunakan teknik
menggunakan tehnik komunikasi
nonfarmakologi untuk terapeutik untuk
mengurangi nyeri, mengetahui
mencari bantuan) pengalaman nyeri
   Melaporkan bahwa pasien
nyeri berkurang dengan 4. Kaji kultur yang
menggunakan mempengaruhi
manajemen nyeri respon nyeri
  Mampu mengenali nyeri 5. Evaluasi
(skala, intensitas, pengalaman nyeri
frekuensi dan tanda masa lampau
nyeri) 6. Evaluasi bersama
 Menyatakan rasa pasien dan tim
nyaman setelah nyeri kesehatan lain
berkurang tentang
ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
7. Bantu pasierl dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
8. Kontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
9. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan
inter personal)
11. Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
12. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
13. Berikan anaIgetik
untuk mengurangi
nyeri
14. Evaluasi
keefektifan kontrol
nyeri
15.   Tingkatkan
istirahat
16. Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
17. Monitor
penerimaan pasien
tentang manajemen
nyeri
Analgesic
Administration
1.   Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan
derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan
frekuensi
3. Cek riwayat alergi
        Pilih analgesik
yang diperlukan
atau kombinasi
dari analgesik
ketika pemberian
lebih dari satu
4. Tentukan pilihan
analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
5. Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan
dosis optimal
6.   Pilih rute
pemberian secara
IV, IM untuk
 pengobatan nyeri
secara teratur
7. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
8. Berikan analgesik
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
9. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda
dan gejala

2 Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan NIC :

tindakan keperawatan Nutrition
kebutuhan tubuh
selama 3x24 jam Management
berhubungan dengan diharapkan nyeri
teratasi dengan tujuan 1. Kaji adanya alergi
anoreksia
dan kriteria hasil : makanan

NOC : 2. Kolaborasi dengan

ahli gizi untuk
Nutritional Status : food
menentukan
and Fluid Intake jumlah kalori dan
nutrisi yang
Kriteria Hasil :
dibutuhkan pasien.
Adanya peningkatan
3. Anjurkan pasien
berat badan sesuai
untuk
dengan tujuan meningkatkan
intake Fe
Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan 4. Anjurkan pasien
untuk
Mampu
meningkatkan
mengidentifikasi protein dan
vitamin C
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda 5. Berikan substansi
gula
malnutrisi
Tidak terjadi penurunan 6. Yakinkan diet
berat badan yang berarti yang dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah
konstipasi
7. Berikan makanan
yang terpilih
( sudah
dikonsultasikan
dengan ahli gizi)

8. Ajarkan pasien
bagaimana
membuat catatan
makanan harian.

9. Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori

10. Berikan informasi

tentang kebutuhan
nutrisi

11. Kaji kemampuan

pasien untuk
mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition
Monitoring

12. BB pasien dalam

batas normal

13. Monitor adanya

penurunan berat
badan

14. Monitor tipe dan

jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan

15. Monitor interaksi

anak atau orangtua
selama makan

16. Monitor
lingkungan selama
makan

17. Jadwalkan
 pengobatan  dan
tindakan tidak
selama jam makan

18. Monitor kulit

kering dan
perubahan
pigmentasi

19. Monitor turgor

kulit

20. Monitor
kekeringan, rambut
kusam, dan mudah
patah

21. Monitor mual dan

muntah

22. Monitor kadar

albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht

23. Monitor makanan

kesukaan

24. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan

25. Monitor pucat,

kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva

26. Monitor kalori dan

intake nuntrisi

27. Catat adanya

edema, hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.

28. Catat jika lidah

berwarna magenta,
 scarlet

3 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan NIC :

tindakan keperawatan Exercise therapy :
fisik berhubungan
selama 3x24 jam
ambulation
dengan kelemahan diharapkan nyeri
teratasi dengan tujuan 1. Monitoring vital
umum sign
dan kriteria hasil :
sebelm/sesudah
NOC : latihan dan lihat
§ Joint Movement : respon pasien saat
Active latihan
§ Mobility Level 2. Konsultasikan
§ Self care : ADLs dengan terapi fisik
§ Transfer performance tentang rencana
ambulasi sesuai
Setelah dilakukan
dengan kebutuhan
tindakan keperawatan
3. Bantu klien untuk
selama….gangguan
menggunakan
mobilitas fisik teratasi
tongkat saat
dengan kriteria hasil:
berjalan dan cegah
§ Klien meningkat dalam
terhadap cedera
aktivitas fisik
4. Ajarkan pasien
§ Mengerti tujuan dari
atau tenaga
peningkatan mobilitas
kesehatan lain
§ Memverbalisasikan
tentang teknik
perasaan dalam
ambulasi
meningkatkan kekuatan
5. Kaji kemampuan
dan kemampuan
pasien dalam
berpindah
mobilisasi
§ Memperagakan
6. Latih pasien dalam
penggunaan alat Bantu
pemenuhan
untuk mobilisasi
kebutuhan ADLs
(walker
secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan
Bantu pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan ADLs
ps.
8. Berikan alat Bantu
 jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperluka

4 Gangguan harga diri Setelah dilakukan Self Esteem

tindakan keperawatan Enhancement
berhubungan dengan
selama 7x24 jam 1. Tunjukan rasa
kecacatan bedah diharapkan nyeri percaya diri
teratasi dengan tujuan terhadap
dan kriteria hasil : kemampuan pasien
untuk mengatasi
Tujuan dan Kriteria situasi
Hasil 2. Dorong pasien
NOC : mengidentifikasi
     Body Image, disiturbed kekuatan dirinya
     Coping, ineffective 3. Ajarkan
      Personal identity, keterampilan
disturbed perilaku yang
     Health behavior, risk positif melalui
     Self esteem situasional, bermain peran,
low model peran,
Kriteria Hasil : diskusi
     Adaptasi terhadap 4. Dukung
ketunadayaan fisik : peningkatan
respon adaptif klien tanggung jawab
terhadap tantangan diri, jika
fungsional penting diperlukan
akibat ketunadayaan 5. Buat statement
fisik positif terhadap
     Resolusi berduka : pasien
penyesuaian dengan 6. Monitor frekuensi
kehilangan aktual atau komunikasi verbal
kehilangan yang akan pasien yang
terjadi negative
     Penyesuaian 7. Dukung pasien
psikososial : perubahan untuk menerima
hidup : respon tantangan baru
psikososial adaptiv 8. Kaji alasan-alasan
individu terhadap untuk mengkritik
perubahan bermakna atau menyalahkan
dalam hidup diri sendiri
    Menunjukkan Penilaian 9. Kolaborasi dengan
pribadi tentang harga sumber-sumber
diri lain (petugas dinas
      Mengungkapkan social, perawat
penerimaan diri spesialis klinis, dan
     Komunikasi terbuka layanan
     Mengatakan optimisme keagamaan)
tentang masa depan
     Menggunakan strategi
koping efektif

5 Cemas berhubungan Setelah dilakukan NIC

tindakan keperawatan Anxiety Reduction
dengan perubahan
selama 2x24 jam (penurunan
gambaran tubuh diharapkan nyeri kecemasan)
teratasi dengan tujuan 1. Gunakan
dan kriteria hasil : pendekatan yang
menenangkan
2. Nyatakan dengan
Tujuan dan Kriteria jelas harapan
Hasil : terhadap pelaku
NOC pasien
         Anxiety self-control 3. Jelaskan semua
         Anxiety level prosedur dan apa
         Coping yang dirasakan
selama prosedur
Kriteria Hasil : 4. Pahami prespektif
         Klien mampu pasien terhadap
mengidentifikasi dan situasi stres
mengungkapkan gejala 5. Temani pasien
cemas. untuk memberikan
         Mengidentifikasi, keamanan dan
mengungkapkan dan mengurangi takut
menunjukkan tehnik 6. Dorong keluarga
untuk mengontol untuk menemani
cemas. anak
         Vital sign dalam 7. Lakukan back /
batas normal. neck rub
         Postur tubuh, 8. Dengarkan dengan
ekspresi wajah, bahasa penuh perhatian
tubuh dan tingkat 9. Identifikasi tingkat
aktivfitas menunjukkan kecemasan
berkurangnya 10. Bantu pasien
kecemasan mengenal situasi
yang
menimbulkan
kecemasan
11. Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi
 12. Instruksikan
pasien
menggunakan
teknik relaksasi
13. Berikan obat
untuk mengurangi
kecemasan

6 Kurangnya NOC: NIC :

pengetahuan v  Kowlwdge : disease 1. Kaji tingkat
process pengetahuan
berhubungan dengan
v  Kowledge : health pasien dan
kurangnya informasi Behavior keluarga
Setelah dilakukan 2. Jelaskan
tindakan keperawatan patofisiologi dari
selama 1x24 jam pasien penyakit dan
menunjukkan bagaimana hal
pengetahuan tentang ini berhubungan
proses penyakit dengan dengan anatomi
kriteria hasil: dan fisiologi,
v Pasien dan keluarga dengan cara yang
menyatakan tepat.
pemahaman tentang 3. Gambarkan
penyakit, kondisi, tanda dan gejala
prognosis dan program yang biasa
pengobatan muncul pada
v Pasien dan keluarga penyakit, dengan
mampu melaksanakan cara yang tepat.
prosedur yang 4. Gambarkan
dijelaskan secara benar proses penyakit,
v Pasien dan keluarga dengan cara yang
mampu menjelaskan tepat
kembali apa yang 5. Identifikasi
dijelaskan perawat/tim kemungkinan
kesehatan lainnya penyebab,
dengan cara yang
tepat
6. Sediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi, dengan
cara yang tepat
7. Sediakan
bakeluarga
 informasi
tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
8. Diskusikan
pilihan terapi
atau penanganan
9. Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
diindikasikan
10. Eksplorasi
kemungkinan
sumber atau
dukungan,
dengan cara yang
tepat

7 NOC : NIC :
§  Immune Status 1. Pertahankan teknik
§  Knowledge : Infection aseptif
control 2. Batasi pengunjung
§  Risk control bila perlu
3. Cuci tangan setiap
Setelah dilakukan
sebelum dan
tindakan keperawatan
sesudah tindakan
selama 3x24 jam pasien
keperawatan
tidak mengalami infeksi
4. Gunakan baju,
dengan kriteria hasil:
sarung tangan
§  Klien bebas dari tanda
sebagai alat
dan gejala infeksi
pelindung
§  Menunjukkan
5. Ganti letak IV
kemampuan untuk
perifer dan
mencegah timbulnya
dressing sesuai
infeksi
dengan petunjuk
§  Jumlah leukosit dalam
umum
batas normal
6. Gunakan kateter
§  Menunjukkan perilaku intermiten untuk
hidup sehat menurunkan
§  Status imun, infeksi kandung
gastrointestinal, kencing
genitourinaria dalam 7. Tingkatkan intake
batas normal nutrisi
8. Berikan terapi
antibiotik
9. Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
10. Pertahankan teknik
isolasi
11. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
12. Monitor adanya
luka
13. Dorong masukan
cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
16. Kaji suhu badan
pada pasien
neutropenia setiap
4 jam
 BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal Masuk : 03-05-2021

Jam Masuk : 10: 00 WT

Ruangan : Matahari

No. RM : 036190

Dx. Medis : Ca Mammae

Tanggal Pengkajian : 03- 05 - 2021

1. Identitas
1. Identitas klien
Nama klien : Ny. M
Umur : 42 thn
Jenis kelamin : Perempuan
 Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Bambaira
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur :
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Bambaira
Hubungan Dengan Klien : Adik pasien

2. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama

Klien mengatakan merasa nyeri karena adanya benjolan di payudara kanannya.

2. Riwayat keluhan utama

Pada tanggal 3 mei 2021 pukul 10: 25 wita klien masuk RSUD Kabelota
Donggala dengan keluhan nyeri pada pada benjolan payudara, nyeri yang
dirasakan klien seperti di tusuk-tusuk dengan skala nyeri 4 dan ekspresi wajah
klien meringis, karena keluhan klien sedikit demi sedikit bertambah sehingga
keluarga klien membawa kelien ke RSUD Kabelota Donggala
3. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 3 mei 2021 pukul 20:00 wita dengan keluhan
nyeri di bagian payudara seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan pada benjolan
di payudara dengan skala 4 dan nyeri hilang timbul di sertai dengan keluhan,
pusing,dan klien mengatakan merasa lemah dan ekpresi wajah meringis.
4. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit ter dahulu.
5. Riwayat kesehatan keluarga
 Klien mengatakan tidak memiliiki riwayat penyakit regenaratif seperti DM
dan Hipertensi.

Genogram

3. Pengkajian Pola Fungsional

No Data Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Presepsi kesehatan Klien mengatakan Klien mengatakan
Kesehatan adalah hal kesehatan adalah hal
penting dan faktor utama penting dan faktor utama
dalam kehidupan bagi kehidupan.
Sehingga klien ingin
cepat pulang dan dapat
beraktifitas seperti
biasanya
2 Pola mekanik nutrisi
- Pola makan
Nafsu makan Baik Kurang baik
Frekuensi makan 3x1 3x1
Porsi makan Dihabiskan ½ porsi
- Pola minum
Jumlah cairan/hari 5-6 gelas 5-6 gelas
3 Pola istirahat tidur
Siang Tidak menentu Tidak menentu
Malam 21:00 s/d 05: 00 21:00 s/d 06:00
Gangguan pola tidur Tidak ada Tidak ada

4 Pola kebiasaan diri

Mandi 2x sehari 1x sehari
Sikat gigi 2x sehari 1x sehari
Cuci rambut 2x seminggu Belum pernah cuci
rambut
5 Pola eliminasi
- BAB
Frekuensi 1-2x sehari 1x sehari
Warna Kuning Kuning
Konsitensi Padat Padat
- BAK
Frekuensi 3-4/ hari 3-4/ hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
6 Pola aktivitas - Sehari-hari klien - Klien hanya mampu
menjalani peran sebgai berbaring ditempat
istri tidur dan makan di
- ADL mandiri tempat tidur
- ADL klien dibantu
oleh kluarga
7 Pola nilai kepercayaan Klien mengatakan selalu Klien mengatakan agak
berusaha menjalankan takut dengan penyakit
tugasnya sebagai umat islam yang iya derita

4. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaraan : Composmentis
TTV TD : 140 / 90 mmHg
N : 107 x/m
R : 24 x/ m
S : 36,8 c
SPO2 : 93 %
 GCS : 15 E4 V5 M6
a. Sistem pernafasan
Irama nafas teratur,suara nafas vaskuler, bentuk dada tidak simetris, ada lesi di
bagian payudara. Tidak ada WSD trakeostomi . respirasi 24x/m dan tidak ada
keluhan pada sistem respirasi
b. Sistem kardiovaskuler
Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah kanan di karenakan adanya benjolan di
payudara kanan, suara jantung normal (S1/S2) tunggal, tidak terdapat suara
tambahan konjungtiva anemia dan akral terabah hangat
c. Sistem persyarafan
Tidak terdapat gangguan/ kelelahan pada persarafan klien, tidak ada kejang, suhu
klien 36,8 c dan GCS 15 E4 M6 V5
d. Sistem perkemihan
Tidak terdapat pembesaran kandung kemih dan nyeri tekanserta tidak ada keluhan
gangguan BAK
e. Sistem pencernaan
Keadaan mulut agak kotor, membran mukosa lembab, tidak ada nyeri menelan dan
pembesaran tonsil. Klien makan 3x1 dengan porsi dihabiskan
f. Sistem penglihatan
Penglihatan klien normal, klien membaca tanpa menggunakan kacamata, tidak ada
nyeri pada palpepra dan riwayat oprasi.
g. Sistem pendengaran
membran tympani normal, tidak ada keluhan nyeri dan tidak ada lesi
h. Sistem muskuluskeletal
Kekuatan otot : 5 5
5 5

Tidak terdapat kelainan, tidak terdapat fraktur, tidak menggunakan gips, turgor kulit
baik, tidak terdapat sianosis dan tidak adaluka pada kaki
i. Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjaran trioid, tidak terdapat pembesaran getah bening
dan riwayat amputasi sebelumnya.
j.

5. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium

HASIL SATUAN NILAI NORMAL

WBC 13.1 10³/mm³ 4.0 – 10.0

RBC 3.89 10³/mm³ 3.80 – 5.80

HGB 12.3 g/dL 11.5 - 16.0

 HCT 36.7 % 37.0 - 47.0

MCV 94 µm³ 80 – 100

MCH 31.6 Pg 27.0 – 32.0

MCHC 33.5 g/dL 32.0 - 36.0

RDWcv 11.2 % 11.0 – 16.0

RDWsd 38 µm³ 39 – 52

PLT 338 10³/mm³ 150 – 500

MPV 8.3 µm³ 6.0 - 11.0

%
PCT 0.281 0.150 – 0.500
%
PDW 14.0 11.0 – 18.0

6. Penatalaksanaan
Injeksi
- Inj. Ranitidine 50gr/12jam
- Inj. Pct 1gr/8jam

Oral

- Codein 3x1 tab

7. Pengumpulan data
1. klien mengatakan nyeri pada sekitar payudara sebelah kanan
2. klien mengatakan lemas
3. Skala nyeri 4 (sedang)
4. ADL klien di bantu oleh keluarga klien
5. Expresi wajah meringis
6. Keadaan umum lemah
7. Keadaan umum compasmentis
8. TTV : TD : 140/90 mmHG
N : 107x/m
R : 24x/m
S : 36,8.C
SP02 : 93%
 GCS : 15 E4 V5 M6

8. Klasifikasi data

Data subjektif Data objektif

 klien mengatakan nyeri pada sekitar  Expresi wajah meringis

payudara sebelah kanan
 Skala nyeri 4 (sedang)
 klien mengatakan rasa lemah

 ADL klien di bantu oleh keluarga klien

 Klien mengatakan hanya mampu
berbaring dan makan di tempat tidur  Keadaan umum lemas

 Kesadaran umum composmentis

 TTV : TD : 140/90mmhg
N : 107x/M
R : 24x/m
S : 36,8.C
SP02 : 93%
GCS : 15 E4 V5 M6
9. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

.
1. DS : Faktor predisposisi dan Nyeri
- Klien mengatakan nyeri pada resiko tinggi hiperplasia
sekitar payudara sebelah pada sel mammae
kanan

DO : Mengubah DNA
- ekspresi wajah meringis
Mengganggu perbaikan
- Skala nyeri 4 biologis sel-sel normal

- Keadaan umum lemah Merangsang poliferasi sel

epitel normal
- Kesadaran composmentis
Malignansi sel payudara
- GCS 15 E4 V5 M6
Terdapat nodul-nodul
pada payudara
- TTV : TD : 140/90 mmHg
N : 107 x/m
Mendesak sel syaraf
R : 24 x/m
S : 36,8ᵒc
SPO2 : 93% Hypotalamus

Korteks serebri
 Nyeri dipersepsikan

2. DS : Faktor predisposisi dan Gangguan

- Klien mengatakan lemas resiko tinggi hiperplasia mobilitas fisik
pada sel mammae

DO : Mendesak jaringan sekitar

- ADL klien dibantu oleh
keluarga Mensuplai nutrisi ke
jaringan Ca
- Keadaan umum lemah
Suplai nutrisi ke jaringan
lain berkurang

Kelemahan Umum

Gangguan mobilitas fisik

10. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan penekanan massa tumor
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum
 11. Intervensi

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Rencana tindakan

Nyeri akut berhubungan dengan penekanan Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
massa tumor diharapkan tingkat nyeri menurun/teratasi frekuensi, intensitas
dengan kriteria hasil :
DS : - Klien mengatakan nyeri pada sekitar 1. Keluhan nyeri menurun 2. Kaji skala nyeri
payudara sebelah kanan

DO : 2. Skala nyeri menurun 3. Berikan teknik non farmakologi untuk

- ekspresi wajah meringis
mengurangi nyeri
- Skala nyeri 5 (sedang) 3. Keadaan umum baik
4. Kolaborasi pemberian analgetik
- Keadaan umum lemah
4. TTV dalam batas normal
- Kesadaran composmentis

- GCS 15 E4 V5 M6

- TTV : TD : 140/90 mmHg

N : 107 x/m
R : 24 x/m
S : 36,8ᵒc
SPO2 : 93%
Gangguan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
dengan kelemahan umum selama 3x 24 jam diharapkan mobilitas fisik fisik lainya
teratasi dengan keriteria hasil: 2. Kaji kemampuan pasien dalm
DS : - Klien meningkat dalam aktivitas fisik mobilisasi
- Klien mengatakan lemas 3. Menjelaskan tujuan dan prosedur
- Keluhan lelah menurun mobilisasi
4. Libatkan keluarga untuk membantu
DO :
- ADL klien dibantu oleh keluarga - Keadaan umum baik pasien dalam meningkatkan
pergerakan.
- Keadaan umum lemah
N Hari / Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Par
O Tanggal Keperawatan af
Senin Nyeri berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S :
03/05/21 dengan penekanan frekuensi, intensitas nyeri Klien mengatakan nyeri pada
masa tumor H: klien mengatakan nyeri pada payudara bagian payudara bagian kanan
kanan seperti ditusuk-tusuk dan nyerinya hilang seperti ditusuk-tusuk
timbul
2. Mengkaji skala nyeri O:
H: skala nyeri 4 (sedang) -keadaan umum : lemah
3. Memberikan teknik non farmakologi untuk - kesadaran composmentis
mengurangi nyeri -skala nyeri 5 (sedang)
H : mengajarkan teknik relaksasi dan terapi -GCS: 15 M6 V5
murotal - TTV TD: 140 / 90 mmHg
4. Berkolaborasi pemberian analgetik N :107 x/m
H : paracetamol 1gr / 8 jam R : 24 x/ m
S : 36,8 ᵒc
SPO2 : 93 %

A : Masalah nyeri belum

teratasi
P:
Lanjut intervensi
 1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, intensitas
2. Kaji skala nyeri
3. Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri
4. Kolaborasi pemberian
analgetik
2 Senin Gangguan 1. mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan S:
03/05/21 mobilitas fisik fisik lainya - klien mengeluh nyeri di
berhubungan H : klien mengeluh nyeri di bagian payudara bagian payudara sebelah
dengan kelemahan sebelah kanan kanan
umum 2. mengkaji kemampuan pasien dalm mobilisasi - klien mengatakan mampu
H : klien mengatakan mampu bangun dari bangun dari tempat tidur
tempat tidur tapi jika ke kamar kecil dibantu tapi jika ke kamar kecil
oleh kluarga dibantu oleh kluarga
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi O:
H : tujuan mobilitas untuk mempertahankan - keadaan umum : lemah
fungsi tubuh ,mempelancar peredaran darah, TTV TD: 140 / 90 mmHg
mengembalikan aktifitas normal setidak N :107 x/m
tidaknya dapat beraktifitas mandiri R : 24 x/ m
 S : 36,8 ᵒc
4. melibatkan keluarga untuk membantu pasien - SPO2 : 93 %
dalam meningkatkan pergerakan. A:
H : kluarga klien mengtakan sering membantu Masalah mobilitas fisik belum
dalam meningkatkan pergerakan klien teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan
fisik lainya
2. Kaji kemampuan pasien
dalm mobilisasi
3. Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
1. Selasa, Nyeri berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
04/05/21 dengan penekanan durasi, frekuensi, intensitas nyeri Klien mengatakan nyeri pada
masa tumor H : klien mengatakan nyeri pada payudara payudara bagian kanan mulai
bagian kanan mulai berkurang berkurang

2. Mengkaji skala nyeri O:

H : skala nyeri 3 (ringan) - Keadaan umum : lemah
 - Kesadaran composmentis
3. Memberikan teknik non farmakologi untuk - Skala nyeri 3 (ringan)
mengurangi nyeri - GCS : 15 M6 V5
H : mengajarkan teknik relaksasi dan terapi - TTV TD : 122/77 mmhg
murotal N : 106 x/m
R : 20 x/m
4. Berkolaborasi pemberian analgetik S : 36,8 ᵒc
H : paracetamol 1g / 8 jam SPO2 : 96 %

A : masalah nyeri belum

teratasi

P: lanjutkan intervensih
1. Identifikasih lokasi,
karakteristik, durasi,
intensitas.
2. Kaji skala nyeri
3. Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurang nyeri
2. Gangguang 1. Megidentifikasih adanya nyeri atau keluhan S :
mobilitas fisik fisik yang lainnya - Klien mengeluh nyeri
berhubungan H: klien mengeluh nyeri dibagian payudara di bagian payudara
dengan kelemahan sebelah kanan sebelah kanan
umum - Klien mengatakan
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mampu bangun dari
mobilitas tempat tidur tapi jika
H : klien mengatakan mampu bangun dari kekamar kecil di bantu
tempat tidur tapi jika ke kamar kecil di bantu oleh keluarga
oleh keluarga
O:
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilitas
 H : tujuan mobilitas untuk mempertahankan
fungsi tubuh, memperlancar peredaran
darah, mengembalikan aktifitas normal
setidak-tidaknya dapat beraktifitas mandiri

4. Melibatkan keluarga untuk membantu

pasien dalam meningkatkan pergerakan
H: keluarga klien mengatakan sering
membantu dalam pergerakan klien